Utilizzo delle membrane ad alto Cut -off nel paziente settico

Transcript

1 Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Scienze della Salute Sezione di Anestesiologia, Terapia Intensiva e Terapia del Dolore Utilizzo delle membrane ad alto Cut -off nel paziente settico Gianluca Villa M.D.

2 Sepsi Ospite Gravità Patogeno IL-1 IL-6 TNF-α IL-1 IL-1 ra HLA-DR Interazione con il patogeno Danno infiammatorio Disfunzione endoteliale Disfunzione d organo Mortalità precoce Immunoparalisi Sovrainfezione Angus et al. N Engl J Med. 213;369(9):84-51

3 Purificazione ematica Emofiltrazione ad alti volumi Emoadsorbimento Emofiltrazione Emofiltrazione ad alto assorbimento Plasma adssorbimento filtrazione Emodialisi ad alto cut-off Tossine batteriche Mediatori dell infiammazione Danno d organo Immunoparalisi Kellum et al. Crit Care. 211;15(1):25

4 Membrane ad elevato cut-off Kellum et al. Crit Care. 211;15(1):25

5 Membrane ad elevato cut-off HCO MW retention onset High Flux MW cut-off Boschetti-de-Fierro et al. Int J Artif Organs 213;37(7):455-63

6 Membrane ad elevato cut-off Mediatori dell infiammazione a più alto peso molecolare HCO IL-1IL-8 High Flux IL-6 TNF-α Farmaci, IL-1? Nutrienti, IL-8 Boschetti-de-Fierro et al. Int J Artif Organs 213;37(7):455-63

7 Membrane ad elevato cut-off Boschetti-de-Fierro et al. Int J Artif Organs 213;37(7):455-63

8 Clearancedelle citochine 3 pazienti con Sepsi/AKI HCO (6KDa) High-Flux HCO (6KDa) High-Flux Morgera et al. Crit Care Med 26;34(8):

9 Clearance delle citochine Flusso effluente Metodica depurativa Albumina? Morgera Haase et al. etam al. Am J Kidney J Kidney Disease 27;5(2): ;43(3):444-53

10 Clearance dell albumina Dialisi Convezione NS Flusso effluente Cl Citochine = Cl Albumina Cl Citochine Cl Albumina Cl Citochine Cl Albumina NS p<.5 Morgera S. Morgera et al. Nephrol S. et al. Dial Int Care Transplant. Med 23;29: ;18:1361-9

11 Effetti emodinamici Morgera et al. Am J Kidney Disease 24;43(3):444-53

12 Effetti emodinamici HCO (6KDa) High-Flux Inter-group comparison p=,2 Morgera et al. Crit Care Med 26;34(8):

13 Effetti sull ossigenazione Chelazzietal.OpenJ Nefr. 212; 2, 78-81

14 Studio caso-controllo storico Pazienti in shock settico e AKI sottoposti a CRRT. Gen 212-Mar pz CVVHD-HCO (35 ml/kg/h) HCO (16pts) 31% Surgical patients 69% Medical patients p =.9 HF (8pts) 8 pz CVVH (45 ml/kg/h) 34% 66% Surgical patients Medical patients

15 Studio caso-controllo storico SAPS II vs 51.5 p =.39 HCO (16pts) HF (8pts) 11 vs 11 p =.27 SOFA HCO (16pts) HF (8pts)

16 Studio caso-controllo storico giorni di ventilazione/los HCO (16pts) HF (8pts) 83% vs 1% p =.2 53% vs 1% p =.3 giorni di vasopressori/los HCO (16pts) HF (8pts)

17 Studio caso-controllo storico % vs 1% p =.13 % in-hosp mortality HCO (16pts) HF (8pts) % ICU mortality % vs 1% p =.5 HCO (16pts) HF (8pts)

18 Effetti sulla funzione d organo p=.18 Morgera et al. Crit Care Med 26;34(8):

19 SepsisIn FlorencesTudy, SIFT Studio prospettico, osservazionale multicentrico (12ICU) Pazienti con Sepsi grave/shock settico e AKI (RIFLE I), HCO- CVVHD entro 12h da diagnosi di sepsi Strettomonitoraggiofinoa 48h edal terminedel trattamento End point primario: variazione di SOFA score a 48h

20 SOFA score durante il trattamento 2 SOFA score % T T6 T12 T24 T48 post T24 post T48 SOFA score

21 SOFA score durante il trattamento 5 SOFA score 4 SOFA score 3 2 SOFA Cardio SOFA Neuro SOFA Cardio SOFA Resp SOFA Resp SOFA Epato SOFA Coag 1 T T6 T12 T24 T48 post T24 post T48

22 Amine durante il trattamento,3 Vasopressori/inotropi,6,25,5,2,4,15,1,3,2 Noradrenalina Adrenalina,5,1 T T6 T12 T24 T48 post T24 post T48

23 Citochine durante il trattamento ,7 IL-1β ,3 IL ,3 5,9 5,2 T T24 T48 Tpost ,9 172,5 139,5 T T24 T48 Tpost IL ,7 39,13 TNFα ,6 36,7 3, ,5 26,1 T T24 T48 Tpost24 15 T T24 T48 Tpost24

24 Parametri durante il trattamento 35 3 Parametri respiratori T T6 T12 T24 T24 T48 T48 post post T24 T24 post post T48 T48 PaO2/FiO2 PEEP

25 Parametri durante il trattamento Lattati SvO2 T T6 T12 T24 T48 post T24 post T48

26 Parametri durante il trattamento 4 PCT, PCR PCT PCT PCR

27 Procalcitonina Proteina funzionale di 116 aminoacidi (15 KDa) Prodotti microbici Citochine Proinfiammatorie + ++ Procalcitonina In condizioni fisiologiche, la trascrizione del gene CALC-1 è limitata alle sole cellule neuroendocrine di tiroide e polmone Valori normali Infiammazione sistemica Severe sepsis Septic shock,5 ng/ml 2 ng/ml 1 ng/ml Riedel. Diagn Microbiol Infect Dis. 212;73(3):221-7

28 Effetti sui biomarkers SOFA PCT CRP t() 11,5 Serum 25.55±14.45 ng/ml ±125.2 mg/l t(12h) 9,7 Serum Ultrafiltrate 13.82±9.74 ng/ml 5.91±2.7 ng/ml ±139 mg/l <.5 mg/l Sieving Coefficient.46±.26 t(24h) 9,4 Serum Ultrafiltrate 11,75±7.64 ng/ml 5.54±3.76 ng/ml 345,136±136 mg/l <.5 mg/l Sieving Coefficient.47±.22 t(48h) 9,1 Serum Ultrafiltrate 4.27±2.73 ng/ml 2.47±1.72 ng/ml 266.5±135.6 mg/l <.5 mg/l Sieving Coefficient.57± PCT (ng/ml) SOFA CRP (mg/l) t() 1 t(12) 2 t(24) 3 t(48) 4 5 Caldini et al. Clin Chem Lab Med. 213;51(11):e261-3

29 Ruolo fisiopatologico della PCT Chemochina Wiedermann et al. Crit Care Med. 22;3(5): Secondary mediator in risposta alle citochine Aumenta l espressione del gene inos Whang et al. Shock. 2;14(1):73-8 Hoffmann Crit Care Med. 22;3(9):291-5 Riducela funzionerenalee la stabilità cardiovascolareedincrementala mortalitàin modelli animali Becker J Endotoxin Res. 23;9(6):367-74

30 Effetti sulla terapia antibiotica Paziente Infezione SIRS Patogeno PK Tossicità Farmaco antibiotico Resistenza PD CRRT Blood purification therapies Volume di distribuzione Legame proteico.4-.5 L/Kg 3% LINEZOLID Peso molecolare 337Da Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 24 Apr;2(4):289-3 Carcelero et al. J Clin Pharmacol. 212 Sep;52(9):143-5

31 Effetti sulla terapia antibiotica Coeff. Saturazione dell effluente 1,8,6,4 74.1% Sieving Coefficient,2 T peak 2 h 4 h 6 h 8 h 1 h trough peak Cl HCO-CVVHD L/h Cl CVVHDF T peak 2 h 4 h 6 h 8 h 1 h trough peak Morabito S et al. Giornale Italiano Nefrologia 26;23:127-38

32 Effetti sulla terapia antibiotica 25 Concentration/time curve 2 Linezolid (mg/l) pt 1 pt 2 pt 3 pt 4 CL AUC/MIC T>MIC HCO/CL TOT < > 85% 25% 1 T peak 2 h 4 h 6 h 8 h 1 h trough peak Timing AUC -12 (mg h/l) AUC - (mg h/l) C max (mg/l) Cmin (mg/l) T 1/2 (h) Vd (L) CL tot (L/h) CL HCO (L/h) SA (%) Pz Pz Pz Pz Adembri C et al. Int J of Antimicrobial Agents

33 Effetti sul sistema immunitario Proliferazione spontanea Proliferazione anti-cd 3 mediata Immunomodulazione Haase M et al. Nephrol Dial Transpl 23;18:257-6

34 Conclusioni L emodialisi con membrane ad elevato cut-off riduce le concentrazioni dei mediatori dell infiammazione circolanti Negli studi clinici effettuati, la riduzione dei livelli circolanti di citochine si associava ad una migliore funzione cardiovascolare, respiratoria, e dei punteggi di disfunzione multiorgano Quando utilizzata in metodica dialitica la Clearance dell albumina è sensibilmente ridotta Il mancato raggiungimento del target PD potrebbero essere primariamente ascrivibile alla alterazioni PK del paziente critico La metodica ha dimostrato effetti immunomodulatori diretti