IMPLEMENTAZIONE DI UN BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE DA VENTILAZIONE ASSISTITA IN TERAPIA INTENSIVA: UN CLUSTER RANDOMIZED PRAGMATIC TRIAL

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1 IMPLEMENTAZIONE DI UN BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE DA VENTILAZIONE ASSISTITA IN TERAPIA INTENSIVA: UN CLUSTER RANDOMIZED PRAGMATIC TRIAL AUTORI Baratta S, Batistini R, Forni S, Francone C, Ginori E, Lumini E, Mandola M, Pieretti A, Tucci V, Rosseti R, Rodella S PROGETTO REGIONE TOSCANA CORIST

2 Lo Studio imple-vap NONOSTANTE I PROGRESSI NELLA TERAPIA ANTIBIOTICA E LA DIFFUSIONE DELLE STRATEGIE DI PREVENZIONE, LA POLMONITE ASSOCIATA A VENTILAZIONE ASSISTITA (VAP, VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA) RESTA AD OGGI UNA IMPORTANTE CAUSA DI MORBILITÀ, MORTALITÀ, PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA E SIGNIFICATIVO INCREMENTO DEI COSTI DELL ASSISTENZA IN OSPEDALE E IN TERAPIA INTENSIVA (TI).

3 Lo Studio imple-vap La mortalità ospedaliera nei pazienti ventilati che sviluppano una VAP è pari al 46% La VAP rapsenta la principale causa di morte tra le ICA La VAP determina un prolungamento del tempo di ventilazione della durata di degenza in TI e della durata di degenza dopo la dimissione dalla TI. PREVENIRE LA POLMONITE DA VENTILAZIONE MECCANICA.

4 Il bundle toscano L obiettivo di questo studio consiste nel valutare l'efficacia di un intervento di Diffusione delle conoscenze e implementazione attiva volte ad aumentare il tasso di adesione a un bundle regionale per la venzione della VAP como da 5 pratiche: SONO APPLICABILI A TUTTI I PAZIENTI VENTILATI HANNO UN ELEVATA FATTIBILITÀ SONO MONITORABILI ATTRAVERSO INDICATORI DI PROCESSO NON SONO APPLICATE IN MODO OMOGENEO IN TUTTE LE REALTÀ

5 IMPLEMENTAZIONE ATTIVA FORMAZIONE DELLO STAFF: PARTECIPAZIONE DI OLTRE IL 90% DELLO STAFF MEDICO E INFERMIERISTICO DELLA ICU A WORKSHOP VALUTAZIONE DELL ADESIONE AL BUNDLE CON FEEDBACK ALLO STAFF; VALUTAZIONE DELL OUTCOME (SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI) CON FEEDBACK ALLO STAFF; CAMBIAMENTI OPERATIVI: IMPEGNO TEAM LOCALI: RAPIDA IDENTIFICAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLE PRATICHE (CICLI RAPIDI DI MIGLIORAMENTO CRM) Hawe C, et al. Intensive Care Med 2009;35: Reduction of VAP: active vs passive guideline implementation. Intensive Care Med 2009;35: ) BUNDLE UN GRUPPO DI BUONE PRATICHE CHE SE APPLICATE INSIEME MIGLIORANO GLI OUTCOME DI CURA DEL PAZIENTE. Institute for Healthcare Improvement.

6 Implementazione attiva Settimana 1 Settimana 4 Formazione on site (didattica interattiva) basata sui contenuti della letteratura, sulle evidenze disponibili e sul documento di consenso regionale per la venzione della VAP Reminder e strumenti di osservazione Checklist Moduli e questionari di rilevazione Griglie di osservazione Guida pratica ( Quaderno ) Brochure tascabili o per cartella clinica Cosa vi consigliamo di fare nel frattempo: Cicli rapidi di miglioramento (CRM) Consultate il Quaderno!! Audit and feedback (basato sulla discussione dei dati della vostra TI)

7 I tempi dello studio TUSCANY CRITICAL CARE GROUP SESSIONE NURSING

8 dati strutturali PL medici infermieri ,5 6,0 ricorso alla VM paz/die paz con VM/die 6 5,4 5,6 5,1 5,1 5 4,8 4,6 4,4 4,1 4 3,5 3,5 3,6 3,2 3,3 3,1 3,0 2,8 2,8 3 2,3 2,5 2,2 2,0 2,1 2,3 2 1, ,00 18,00 17,76 Incidenza di VAP (per 1000 die VM) 16,00 14,00 12,26 12,00 10,82 10,00 8,54 9,01 9,16 8,33 8,00 6,00 5,58 4,00 2,89 3,51 2,00 1,71 1,20 0,00 0,

9 Cicli rapidi miglioramento (CRM) 1.Creare un gruppo (un team locale medico-infermieristico) 2.Definire obiettivi di miglioramento concreti e misurabili 3.Preparare il terreno: dopo aver creato il gruppo, valuta la situazione ad oggi, organizza occasioni di formazione e discussione, definisci le azioni correttive 4.I primi passi: metti in atto delle azioni per un periodo definito su pochi pazienti, analizza risultati e eventuali barriere, tieni conto di suggerimenti e consigli e allarga le azioni a tutti i pazienti 5.avvio di un nuovo CRM I CRM dipendono esclusivamente dall impegno di direttore medico, coordinatore infermieristico e team locale.

10 Numero di osservazioni CENTRI TRATT ATI (6) CENTRI NON TRATTA TI (7) Bundle Igiene cavo orale Broncoaspirazione Bundle Igiene cavo orale Broncoaspirazione Osservazioni PRE-INTERVENTO T Totale INTERVENTO Osservazioni POST-INTERVENTO Totale T

11 Adesione al bundle Adesione al bundle VAP e alle singole pratiche Adesione complessiva al bundle Accellerazione dello weaning (sedazione) Aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni Protocolli per la sedazione Posizione testa tronco a gradi Utilizzo della clorexidina o SDD per l'igiene del cavo orale Broncoaspirazione con circuito chiuso

12 Igiene delle mani (durante le due pratiche) Conoscenze e Igiene delle mani Percentuale di adesione a pratiche infermieristiche e di rise corrette al questionario sulle conoscenze circa la venzione della VAP Broncoaspirazione Igiene del cavo orale Conoscenze sulla VAP % adesione alla pratica / % rise corrette

13 L aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni NON OVUNQUE SONO DISPONIBILI! FUORI DALLA TI NON VIENE UTILIZZATA! C E CRITICITÀ NELLE CONOSCENZE! L aspirazione delle secrezioni sottoglottiche ha dimostrato la sua efficacia: 1) Per la venzione delle VAP in genere 59% 2) Per la venzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP coci 26% 3) Per la venzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP tardive 15% Il sistema di aspirazione deve essere sostituito: 1) Ogni 24 ore 84% 2) Ogni 7 giorni 10% 3) Alla dimissione del paziente 6%

14 Igiene del cavo orale Nel 64% dei casi è eseguita da un solo operatore Scarsa adesione su elementi di perfezione della pratica (come telo sotto mento, o emoliente per le labbra ) richiedono troppo tempo? Scarsa adesione a ssione della cuffia (31% non eseguita) Quasi mai la procedura viene interrotta (18% delle volte si interrompe) ma se viene interrotta NON ci si lava le mani

15 Conclusioni L intervento ha visto un alto gradimento e partecipazione da parte del personale delle 6 TI coinvolte: circa 15 medici e 40 infermieri hanno partecipato alla formazione on site. Questo studio ha rilevato L EFFICACIA DELL INTERVENTO rispetto all obiettivo di sensibilizzare il personale infermieristico sul tema della venzione della VAP. E STATO OSSERVATO UN MIGLIORAMENTO ANCHE SULL ADESIONE A TRE DELLE CINQUE PRATICHE INCLUSE NEL BUNDLE. La discussione con il personale ha permesso di mettere in luce eventuali barriere all implementazione di alcune pratiche e i necessari cambiamenti organizzativi per renderle praticabili. Strumenti e materiale, come sentazioni, er, guida all implementazione, griglie e questionari, sono stati testati ed ora sono a disposizione per la conduzione di studi analoghi (

16 Proa Intervento di formazione sso le 7 TI escluse nella prima fase e altre eventualmente interessate. Monitoraggio dell adesione alle pratiche basato sull autovalutazione (vedi sistema utilizzato dalle TI dell ASL 10)

17 I nostri recapiti Gruppo di progettazione e implementazione CORIST Bundle VAP Baratta Stefania,stefania.baratta@alice.it, baratta@ifc.cnr.it Batistini Riccardo, riccardobatistini@libero.it Francone Concetta, c.francone@ao-pisa.toscana.it Ginori Emanuele, phtc68@hotmail.com Lumini Enrico, lumini.enrico@vodafone.it, enrico.lumini@unifi.it Pieretti Alessia, pierettialessia@virgilio.it Rosseti Rossella,rossella.rosseti@asf.toscana.it Tucci Valentina, valentucci@libero.it Mandola Marisa, marisa.mandola@live.it Per materiale o supporto all elaborazione dei dati sul progetto CORIST-TI Silvia Forni, tel , silvia.forni@ars.toscana.it Agenzia Regionale di Sanità, Osservatorio Qualità ed Equità, Villa la Quiete alle Montalve, via P. Dazzi 1, Firenze