L Anamnesi. Una A. accurata è resa più difficile dai meccanismi difensivi di negazione, minimizzazione e proiezione* o grandiosità **del soggetto.

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1 L Anamnesi Una A. accurata è resa più difficile dai meccanismi difensivi di negazione, minimizzazione e proiezione* o grandiosità **del soggetto. Tali difese sono legate a : - l importanza che la sostanza ha assunto nella vita del pz ed il timore che gli venga chiesto di rinunciarvi; - il timore di essere giudicato un debole o un vizioso ; - la paura di ricevere un danno ( perdita lavoro, affetti) * Es. infortunio = x distrazione o colpe di altri ** Smetto quando voglio

2 Conduzione della raccolta anamnestica del Pz Obiettivo minimizzare insorgenza difese attraverso: - atteggiamento diretto e non giudicante - raccolta della storia del pz dal principio : A. familiare, patologie mediche generali, disturbi psicopatologici, sonno, alimentazione, successi e difficoltà a scuola, relazioni amicali, familiari, lavorative, infortuni, incidenti, modalità consumo di sostanze legali ( caffè, alcol farmaci ) e, infine, illegali ( Cannabis in adolescenza? Altre sostanze? E adesso saltuariamente? O abitualmente? Tolleranza, astinenza, conseguenze negative fisiche, psichiche, socio-familiari, in contesti rischiosi, sensi colpa, tentativi di ridurre )

3 Strumenti anamnestici complementari -Resoconti familiari, colleghi di lavoro, datore di lavoro ( + difficili da raccogliere in ambito aziendale per evidenti motivi di tutela della privacy ) ; - Raccolta di documentazione relativa ad accertamenti sanitari diagnostici, trattamenti o problemi correlati all assunzione assunzione di droghe ( giudiziari, lavorativi, patente,, ecc. ) eventuale richiesta previo consenso scritto del lavoratore; o terapie e patologie interferenti ( codeina, alterazioni neurocognitive ). - Uso di strumenti di screening e interviste strutturate quali la Structured Clinical Interview per il DSM ( CID-P) o l l Addiction Severity Index (ASI ).

4 E.O. : semeiotica dei disturbi correlati all uso di sostanze Si occupa del rilievo dei segni e sintomi : 1) delle sindromi di pertinenza tossicologica : dipendenza e astinenza ( solo tox ) intossicazione acuta ( sia consumatori che tox ) 2) delle patologie correlate ( effetti sostanza su altri organi e apparati ) : infettive - degenerative ( sia consumatori che tox ), psichiatriche, ecc.

5 Il Ruolo del laboratorio Complemento molto importante dell esame esame clinico è dunque l esecuzione di esami di ricerca dei metaboliti delle droghe d abuso d in campioni biologici ( sangue, saliva, urine e matrici cheratiniche ).

6 Semeiotica delle sindromi di pertinenza tossicologica A) dipendenza e astinenza ( solo tox ) B) intossicazione acuta ( sia consumatori che tox )

7 A) Dipendenza e Astinenza : criteri diagnostici Una modalità patologica d uso d della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi: 1) tolleranza,, come definita da ciascuno dei seguenti: a) il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l intossicazione l o l effetto l desiderato ; b) un effetto notevolmente diminuito con l uso continuativo della stessa quantità della sostanza ; DSM IV-TR

8 2) astinenza : a) sviluppo di segni e sintomi sostanza- specifici ( solitamente di segno opposto a quelli dell intossicazione acuta ) a seguito della cessazione o brusca riduzione dell assunzione della sostanza b) la stessa sostanza ( o 1 strettamente correlata ) è assunta per attenuare o evitare i sintomi

9 Valore diagnostico della Dipendenza Fisica Tolleranza acquisita e sindrome da astinenza sono espressione di un adattamento del SNC ( definito dipendenza fisica ) che cerca di neutralizzare gli effetti della sostanza e ripristinare l equilibrio l precedente. Non tutte le droghe provocano dipendenza fisica ( es. allucinogeni ) e la sua presenza è inessenziale per la diagnosi di Dipendenza tutte invece sono caratterizzate da craving e impulsività palesate dai criteri seguenti.

10 3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso l di sostanza 5) una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, o riprendersi dai suoi effetti 6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell uso della sostanza 7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica

11 Specificazioni diagnostiche - Dipendenza Fisica: presente o assente - Grado della dipendenza : Lieve / Moderato / Grave - Remissione Iniziale Completa ( nessun criterio x Abuso o Dipendenza è soddisfatto x almeno 1mese, ma <12 ) - R. I. Parziale ( 1 o + ma non pienamente >1 ma < 12 m) m - R. Protratta Completa ( nessuno x 12 mesi o + ) - R. P. Parziale ( 1 o + ma non pienamente x 12 mesi o + ) In Terapia Agonista, in Ambiente Controllato ( CT )

12 B) Intossicazione acuta Presente sia nel consumo occasionale che nella tossicodipendenza. Quando la quantità di sostanza psicoattiva assunta supera il livello di tolleranza naturale ( morfina mg ) o acquisita si verifica una intossicazione acuta con i conseguenti effetti che possono essere : - ricercati dal consumatore ( ad es. euforia nel tossicofilo o dolore nel canceroso dopo assunzione di oppiacei ) - indesiderati ( es. overdose, effetti disforici,, ecc. )

13 A titolo esemplificativo esamineremo brevemente i principali segni e sintomi di intossicazione acuta dalla droga illegale più diffusa per ciascuna classe : - droghe giù : Eroina - droghe su : Cocaina - droghe del viaggio: THC

14 Intossicazione acuta da Eroina Sintomi : flash sensazione di pace, serenità, alterata percezione spazio, concentrazione sogni da oppio. Segni : sedazione, disartria (favella impastata) riflessi, sonnolenza ( palpebre cascanti ), deficit di attenzione e memoria, miosi*, coordinazione motoria, bruciature a collare, segni e.v. ( trombosi piste, ecc.) Sovradosaggio : miosi, depressione respiratoria, coma armonico edema polmonare ( naloxone ). * collirio Naloxone

15 Sindrome di astinenza da Eroina Sintomi : Insorgenza dopo 6 h 6 max dopo cessazione dopo 5 6 gg ( Scala Wang,, test naloxone ) malessere, nausea, brividi, sensazione di caldo e freddo Segni : midriasi, sbadigli, lacrimazione,, rinorrea, piloerezione,contratture muscolari, vomito, diarrea, febbre,intensa sudorazione.

16 Intossicazione acuta da Cannabis Sintomi : sedativi, rilassanti e euforizzanti - a dosaggi moderati ( mg THC) : rilassamento, euforia, tono umore, percezione sensoriale, soglia del dolore, appetito - a dosaggi più elevati ( mg THC) : ilarità, cambiamenti cenestetici, distorsioni percettive ( sinestesie) e del senso del tempo ( espansione),, della profondità e dell'attenzione attenzione, 16 sottovalutazione rischi, effetti anti-nausea nausea.

17 - ad alti dosaggi ( mg THC ) : distorsioni IMG corporea e, in soggetti sensibili, ansia, DAP, pensieri paranoidi, confusione, allucinazioni THC e sessualità: il THC è un miorilassante, vasodilatatore. L esperienza soggettiva è di una prestazione sessuale migliore ma non migliora laperformance sessuale ( THC altera percezione occorre averlo preso in due! ).

18 Segni : midriasi, arrossamento congiuntivale,, ridotta salivazione, ridotta capacità di concentrazione, alterata coordinazione motoria, tachicardia, deficit cognitivo ( ci si sente più intelligenti : i processi cognitivi sono in realtà però alterati, si impara e si ricorda meno )

19 Intossicazione acuta da Cocaina Sintomi : abolizione della fame,, del sonno, della sete, sensazione di euforia e senso di forza e di energia, di aumento delle capacità intellettive. Segni : midriasi, ipomaniacalità, P. A., segnis fisici riferibili alla assunzione per via inalatoria ( rinorrea, ulcere, perforazioni setto ) Ad alte dosi : agitazione, ansia, panico, convulsioni, comportamento violento, ipertermia, tachicardia e tachipnea ;

20 Variazione sintomi e segni in rapporto alla dose Bassa Euforia Vigilanza Energia attività Sicurezza Socievolezza Sonno e Appetito Secchezza Fauci Midriasi dose Media Sensazioni Libido resistenza fisica No bisogno di sonno Crash Cefalea Sospettosità Digrignamento Ansietà resp,pulsaz pulsaz,temp effetti ricercati Alta agitazione estrema Ansia/panico aggressività Allucinazioni/confusione confusione Disidratazione Pat.Correlate: cardiache,, ( aritmie,infarto infarto) neurologiche ( ictus), sistemiche effetti indesiderati

21 Sindrome di Astinenza da Cocaina Crash ( 1-31 gg ) Spossatezza Depressione Ipersonnia No craving Picco Sintomi ( gg ) Disforia Anergia Appetito Algie diffuse Dispercezioni Ideazione Paranoide Ansietà Insonnia Craving Sintomi residui ( 1-8 sett. ) Craving episodico Insonnia Saltuariamente: Irritabilità Agitazione Inquietudine Disforia Letargia Amotivazione

22 DMT Destrometorfano Il Policonsumo Il riconoscimento del tipo di sostanza assunta a partire dai segni e sintomi è resa nella pratica clinica ulteriormente complesso dal frequente fenomeno del policonsumo in cui gli effetti di più sostanze modificano il quadro clinico.

23 C) Patologie somatiche correlate Segni e sintomi riferibili a patologie correlate infettive ( uso e.v. ): trombosi venose, emboli settici, segni di sepsi ( febbre, pallore, ipotensione ), endocardite destra, broncopolmoniti e ascessi polmonari ( tosse! ), ascessi renali, cerebrali, HIV, HCV, ecc.

24 Segni e sintomi riferibili a patologie correlate non infettive ( Coca ): - patologie cardiovascolari ( aritmie cardiache : arresto cardiaco, fibrillazione ventricolare, infarto cardiaco, accidenti cerebrovascolari, infarto renale, gastrointestinale, oculare, ecc) - Arresto respiratorio - Ideazione paranoide e allucinazioni ( CIP )

25 Effetti a lungo termine dell abuso di Cocaina

26 Ambulatorio per l accertamento l di assenza di tossicodipendenza nei lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi. Sede : via O. Rossi, 9 VARESE Pad P Orari di apertura : Lunedì,, mercoledì e venerdì dalle alle Martedì dalle 8.00 alle Tel. 0332/277586

27 .i confini dell anima per quanto tu vada non li trovi anche a percorrere tutte le strade: così profondo è il discorso che essa comporta.. Eraclito, 501 a. C. Per concludere: non dimentichiamo che i nostri Manuali Diagnostici sono solo modellini provvisori ( mappe mentali ) che utilizziamo per orientarsi nelle scelte. Non confondiamoli mai con la realtà che, per definizione, non è conoscibile!

28 Fine della relazione : grazie per la pazienza!! Vincenzo Marino Direttore Dipartimento Dipendenze A.S.L. della provincia di Varese