The Specialist in Professional Insurance Assicurazioni Professionali Modalità per Assicurarsi ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 MAGGIO 2010 dopo aver preso visione dei FASCICOLI INFORMATIVI e INFORMATIVA alla CLIENTELA CLICCABILI sulle PROPOSTE Il e/o l Assicurato, provvede a: 1 COMPILARE tutti i campi - STAMPARE e FIRMARE ai punti indicati QUESTIONARIO ADEGUATEZZA CONTRATTO INFORMATIVA ALLA CLIENTELA PROPOSTE N.B. L adesione alla Tutela Legale è importante, ma facoltativa Effettuare Il PAGAMENTO intestato ad ASSITA S.p.A. tramite 2 Bollettino Postale c/c postale N. 18453209 IT 08 L 02008 01606 000040178138 UNICREDIT BANCA Bonifico bancario IBAN IT 23 V 07601 01600 000018453209 BANCO POSTA N.B. il pagamento dovrà essere maggiorato di 20,00 per ONERI di amministrazione, emissione e gestione contratto 3 INVIARE ad ASSITA e-mail medicaldivision@assita.com - fax 02/48.01.22.95 a) Questionario Adeguatezza Contratto b) Proposte e Informativa alla Clientela c) Attestazione di Pagamento d) Documento d Identità e) Codice Fiscale / Tessera Sanitaria MPA SET. 2016 N.B. La copertura assicurativa sarà attiva a ricevimento di quanto sopra se debitamente compilato, firmato ed in assenza di sinistri medicaldivision@assita.com
QUESTIONARIO VALUTAZIONE ADEGUATEZZA - LIBERO PROFESSIONISTA SET. 2016 Capitale Sociale uro 30.000.000,16 i.v. Sede e Direzione Generale: 41018 - S. Cesario Sul Panaro (MO) Corso Libertà, 53 Tel. 059.74.79.111 Fax 059.74.79.112 GRUPPO ASSICURATRICE MILANESE Polizze in corso o annullate Polizze in corso per il medesimo rischio? NO SI Compagnia Massimale Sono state annullate/disdettate polizze R.C. Professionale? NO SI Quando? Da quale Compagnia? Per quali motivi? Scadenza Società soggetta a controllo e direzione unitaria di Modena Capitale SpA C. Fiscale e P. IVA 02983670361 Capitale Sociale 125.000.000,00 Questionario per la Valutazione dell Adeguatezza del Contratto R.C. Professionale del Medico LIBERO PROFESSIONISTA con ATTIVITÀ AMBULATORIALE EXTRAMOENIA e ATTIVITÀ SVOLTA in REGIME LIBERO PROFESSIONALE all INTERNO di STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE, ACCREDITATE o Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax e-mail: PEC Iscritto all Albo Medici di Attività svolta dal Medico Giovane Medico con anzianità all Albo non superiore a 3 anni Specializzando Generico - di Base Specialista esclusi accertamenti diagnostici invasivi e interventi chirurgici Specialista compresi accertamenti diagnostici invasivi e interventi chirurgici, Radiologi Medico che pratica la Chirurgia (esclusi interventi di chirurgia plastica estetica) Anestesista/Rianimatore Dentista / Odontoiatra esclusa l implantologia Dentista / Odontoiatra compresa l implantologia Ginecologo - Ostetrico con o senza assistenza al parto Ortopedico che pratica la chirurgia Libero Professionista con Attività Ambulatoriale Extramoenia con Attività Ambulatoriale Extramoenia e Attività svolta in regime Libero Professionale all interno di Struttura Sanitaria Pubblica, Accreditata o Privata DETTAGLIARE PRIVATE e/o MEDICO CONVENZIONATO S.S.N. e relativo Modulo di Proposta Informazioni sul Professionista Descrizione Attività Attività svolta presso Denominazione della Struttura in cui viene svolta l attività Convenzionato S.S.N. Tipo di struttura 1. Pubblica Accreditata Privata 2. Pubblica Accreditata Privata Ha presentato ad ASSICURATRICE MILANESE altre proposte per i medesimi rischi negli ultimi 90 giorni? NO SI dal È a conoscenza dell esistenza di una polizza di Primo Rischio sottoscritta dall Ente presso cui presta la propria attività? NO SI - In caso affermativo fornire nome della Compagnia che assicura l Ente ed il massimale di polizza: L esigenza di copertura è determinata da Obblighi di Legge Impegni Contrattuali Personali esigenze di prevenzione del rischio Altro: DESCRIVERE Data Firma (leggibile) dell Assicurando Dichiarazione di Rifiuto di Fornire le Informazioni Richieste (Da sottoscrivere qualora non si voglia rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza ) Dichiaro di non voler rispondere alle domande riportate nel Questionario per la valutazione dell adeguatezza, nella consapevolezza che ciò ostacola la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative e che comunque desidero sottoscrivere il Contratto. Data Firma (leggibile) dell Assicurando
Convenzione Speciale R.C. PROFESSIONALE MOD. C305 PMC-ORTOPEDICO - LIB. PROF. CSA SET. 2016 MEDICAL DIVISION ASSICURATO Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax e-mail: PEC Iscritto all Albo di dal L Assicurato dichiara di svolgere l attività di Libero professionista con attività extramoenia Medico Convenzionato S.S.N. Premio e Condizioni invariati per 5 anni PREMIO ANNUO LORDO Durata contratto 5 ANNI MASSIMALI per sinistro e per anno assicurativo PREMIO ANNUO LORDO Durata contratto 1 ANNO 11.267,00 500.000 11.860,00 14.829,50 1.000.000 15.610,00 18.164,00 1.500.000 19.120,00 2.000.000 R.D. R.D. 2.500.000 COMPRESO Garanzia Postuma Illimitata e Attività Diagnostica Invasiva SINISTRI + 100% Dirigente / Capo dipartimento Art. 9 Proroga della Assicurazione Negli ultimi 5 anni sono state rivolte al Medico richieste di risarcimento per danni imputabili a una sua responsabilità professionale? NO SI (Compilare allegato) N.B. Libero professionista all interno di Strutture Sanitarie Pubbliche Accreditate Private quale medico ORTOPEDICO che paratica la chirurgia INFORMATIVA In caso di contratto poliennale con frazionamento annuo la misura della riduzione di premio praticata risulta essere del 5% rispetto alla tariffa prevista per i contratti di durata annuale. A fronte della suddetta riduzione di premio, il NON può esercitare la facoltà di recesso del contratto per i primi cinque anni di durata contrattuale Dichiarazioni dell Assicurato IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA LA COMPAGNIA SI RISERVA L ASSUNZIONE DEL RISCHIO ASSICURARSI Premio + 20,00 inviare proposta compilata e firmata allegando: Attestazione di Pagamento Documento di Identità Codice Fiscale Quest. Adeguatezza Informativa alla Clientela fax n. 02/48.01.22.95 e-mail: assita@assita.com Pec: assita@pec.assita.it per ONERI di amministrazione, emissione e gestione contratto ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 maggio 2010 Il e/o l Assicurato dichiara che prima della conclusione del presente contratto ha ricevuto copia dei singoli documenti: NOTA INFORMATIVA / GLOSSARIO - CONDIZIONI di ASSICURAZIONE - MODULO di PROPOSTA - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA - INFORMATIVA PRIVACY Ex Art. 13 D.Lgs. Nº 196/03, contenuti nel e. Prende inoltre atto che ASSITA è autorizzata all incasso del premio ai sensi dell art. 118 D.Lgs. 209/2005. Bonifico ad Assita S.p.A. Coordinate Bancarie IBAN PAESE CIN EUR CIN ABI CAB N CONTO BANCA IT 08 L 02008 01606 000040178138 UNICREDIT BANCA IT 23 V 07601 01600 000018453209 BANCO POSTA data CONTRAENTE - ASSICURATO Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, il /Assicurato dichiara di approvare specificamente gli artt. 1-2 -3-4 - 5-7 - 8-9 - 11-13 - 14-15 - 16-16 bis - 17-18 - 19-20 - 25-26 - 28 e l Art. 29 della Polizza Tutela Giudiziaria. Dichiara inoltre di aver ricevuto copia dei sopracitati documenti. data CONTRAENTE - ASSICURATO MODULO di PROPOSTA Polizza Medico Chirurgo ORTOPEDICO LIBERO PROFESSIONISTA con ATTIVITÀ AMBULATORIALE EXTRAMOENIA e ATTIVITÀ SVOLTA in REGIME LIBERO PROFESSIONALE all INTERNO di STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE, ACCREDITATE o PRIVATE Convenzione Speciale COMPILARE FIRMARE INVIARE ad ASSITA con ATTESTATO di PAGAMENTO FAX 02-48.01.22.95
MEDICAL DIVISION CONVENZIONE Esclusiva MEDICO Polizza Tutela Legale senza Scoperti né Franchigie Libero Professionista - Dipendente Extramenia Cognome - nome cod. fiscale Indirizzo cap città Telefono cell. fax Iscritto all Albo di dal e-mail: PEC L Assicurato dichiara di svolgere l attività c/o la struttura (solo per dipendenti) GARANZIE 1 2 3 basic plus full Copertura 1 basic 2 plus 3 full Art. 19 Estensione PCON Estensione VSR3 MASSIMALE Procedimenti penali colposi (lesioni arrecate ad un paziente) Procedimenti penali dolosi (compiuti intenzionalmente) la Compagnia risponde SOLO se il Medico è assolto Civile Extracontrattuale chiamata in causa della Compagnia di Assicurazione R.C. Professionale senza sottolimiti di massimale Resistenza Sanzioni Amministrative - compreso D. Lgs. 231/01 basic + Vertenze di lavoro dipendente - Danno Erariale basic + plus + Compresa Garanzia Postuma Illimitata Vertenze contrattuali con i pazienti (escluso recupero crediti) per Sinistro senza limite annuo PREMI in Euro Euro B C Libero Professionista Dipendente Extramenia Solo Libero Professionista 30.000 190 240 50.000 230 300 30.000 270-50.000 320-30.000 570 500 50.000 650 550 Mod.D1-Tutela Legale MEDICO LIBERO PROFESSIONISTA - SET. 2016 N.B. LA MANCATA COMPILAZIONE DI OGNI PARTE DEL PRESENTE MODULO, PRECLUDE L EMISSIONE DELLA POLIZZA X ASSICURARSI inviare proposta compilata e firmata allegando: Attestazione di Pagamento Documento di Identità Codice Fiscale Informativa alla Clientela fax n. 02/48.01.22.95 e-mail: assita@assita.com pec: assita@pec.assita.it Premio Totale ai SENSI del REGOLAMENTO IVASS (ex I.S.V.A.P.) Nº 35 del 26 MAGGIO 2010 Il e/o l Assicurato dichiarano che prima della conclusione del presente contratto hanno ricevuto copia dei singoli documenti: NOTA INFORMATIVA / GLOSSARIO - CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE - MODULO DI PROPOSTA - INFORMATIVA PRIVACY EX ARTICOLO 13 D. Lgs. Nº 196/03, contenuti nel e. Prendono inoltre atto che ASSITA è autorizzata all incasso del premio ai sensi dell art. 118 D. Lgs. 209/2005. sul c/c postale N. 18453209 intestato ad ASSITA S.p.A. Bonifico ad Assita s.p.a. Paese Cin Eur Cin Abi Cab N Conto Banca IT 08 L 02008 01606 000040178138 UNICREDIT BANCA Coordinate Bancarie IBAN IT 23 V 07601 01600 000018453209 BANCO POSTA data / Assicurato Avvertenza. Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione assicurativa ai sensi dei seguenti articoli del codice civile: artt. 1892 (Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave), 1893 (Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave).
Cognome e Nome o Ragione Sociale DA RESTITUIRE COMPILATO E FIRMATO Conferma ricezione dell informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (mod. 7a - luglio 2015 e 7b - luglio 2015). COMPILARE Adeguatezza dei contratti offerti. Dichiarazione di consenso al trattamento di dati personali. DATA Fascicolo informativo Dati anagrafici del che rilascia le dichiarazioni e l'autorizzazione all'invio della documentazione anche tramite posta elettronica LUOGO Codice fiscale o Partita IVA e-mail Indirizzo residenza o Sede legale Cap Città Provincia In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti ALL. 7A In ottemperanza all art. 49 comma 3 e all art. 50 comma 1 lettere a) b) c) del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche; ALL. 7B la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. In ottemperanza a quanto previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento N. 35 dell IVASS (ex ISVAP), il sottoscritto contraente/ assicurato dichiara di avere ricevuto e presa visione dei: documenti componenti i FASCICOLI INFORMATIVI delle polizze richieste. In ottemperanza all art. 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara: confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere, e che l intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della/e polizza/e comprese le eventuali esclusioni, le limitazioni, le decadenze, le postume, le pregresse e la clausola CLAIMS MADE. Ed. AGO. 2016 Preso atto dell informativa ricevuta, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 30/6/2003 n. 196: acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad esse adeguati; acconsento* (al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di ASSITA S.p.A., nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; *(ove l Interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ). Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. e autorizzo all'invio della documentazione anche tramite posta elettronica www.assita.com S.p.A. Sede e Direzione: 20123 MILANO - Via E. Toti, 4 Ufficio: 00192 ROMA - Via Paolo Emilio, 7 Tel. 02 48.00.95.10 r.a. Fax 02 48.01.22.95-48.18.897 Iscritta al RUI N. A000012675 assita@assita.com 1 di 2
Gentile, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di cui al questionario a margine indicato, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: se Ella abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: Cognome e Nome/Ragione Sociale del Codice Fiscale/Partita Iva Indirizzo/Sede Legale DA RESTITUIRE COMPILATO E FIRMATO Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Dichiarazione di adeguatezza Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza Cap Città Provincia A quale tipo di copertura il questionario da Lei compilato datato e firmato si riferisce? RC Professionale Tutela Giudiziaria Infortuni Altro COMPILARE QUESTIONARIO sull ADEGUATEZZA del CONTRATTO OFFERTO Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente DATA LUOGO Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da Lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art 52 del Regolamento IVASS (ex ISVAP) per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal contraente e raccolte dall Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Intermediario FIRMARE SOLO IN CASO DI RIFIUTO A FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Intermediario Ed. AGO. 2016 FIRMARE SOLO SE DICHIARA LA VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza Intermediario www.assita.com S.p.A. Sede e Direzione: 20123 MILANO - Via E. Toti, 4 Ufficio: 00192 ROMA - Via Paolo Emilio, 7 Tel. 02 48.00.95.10 r.a. Fax 02 48.01.22.95-48.18.897 Iscritta al RUI N. A000012675 assita@assita.com 2 di 2