DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO DEI DOCENTI Inviare a didattica@jemolo.it ALLA SEZIONE SPECIALE PROTEZIONE CIVILE Inviare a didatticaprotezionecivile@jemolo.it (barrare la casella per cui si chiede l iscrizione) Io sottoscritto/a Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Indirizzo di residenza Cap Comune Telefono casa Telefono cellulare e-mail personale PEC Personale Ente di appartenenza Indirizzo ufficio Cap Comune Telefono ufficio Fax ufficio E-mail ufficio PEC UFFICIO 1
CHIEDO L iscrizione all Albo dei docenti dell Istituto Arturo Carlo Jemolo nelle seguenti Aree e per le seguenti materie (Massimo 2 aree e massimo 4 materie complessive): (Vedi elenco Allegato) Area Area OPPURE CHIEDO L iscrizione alla sezione speciale protezione civile all Albo dei docenti dell Istituto Arturo Carlo Jemolo 2
DICHIARO: 1. di aver preso visione del Regolamento dell Albo dei docenti dell Istituto Jemolo 2. di non aver riportato condanne penali definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; 3. di non avere procedimenti penali pendenti a carico 4. di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; 5. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o sicurezza; 6. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento. 7. di non esserci al momento, da parte mia, alcuno ostacolo di natura giuridica o altro (es: settore di attività a cui si è iscritti come partita IVA, natura dell attività lavorativa svolta presso la propria azienda, ecc.), che possano impedirmi di svolgere attività di docente in nome e per conto dell Istituto A. C. Jemolo. 8. di sollevare completamente l Istituto A. C. Jemolo da eventuali responsabilità o contenziosi verso terze parti (es: miei attuali datori di lavoro) derivanti dalle mie attività di docente. 9. di essere disponibile a svolgere attività di docenza al di fuori del mio comune di residenza, previa definizione degli aspetti economici inerenti i rimborsi delle spese di trasposto, vitto e alloggio. 10. di comunicare tempestivamente all Istituto qualsiasi variazione dei dati contenuti nella presente domanda nonché dei requisiti richiesti per l iscrizione all Albo MI IMPEGNO 1. ad accettare e rispettare il Regolamento dell Albo dei docenti dell Istituto A.C. Jemolo 2. ad accettare e rispettare il Codice Etico dell'istituto A.C. Jemolo Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci o contenente dati non più rispondenti a verità, e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art 47 del citato D.P.R. n. 445/2000: Allego alla domanda la seguente documentazione: Schede dati personali, studi e professione, docenze e pubblicazioni Scheda situazione lavorativa Scheda dati pagamento Informativa e consenso al trattamento dei dati Scheda sintetica del Curriculum vitae Curriculum vitae completo Copia della carta d'identità Data In fede (Firma) 3
ALLEGATO A SCHEDE STUDI E PROFESSIONE, DOCENZE E PUBBLICAZIONI DATI RELATIVI AGLI STUDI E ALLA PROFESSIONE Titolo di studio Conseguito presso l'università di Voto Anno Specializzazione/Master/Dottorato Conseguito presso l'università di Voto Anno Incarico universitario (Indicare quale: docenza, ricerca, ecc.) dal Iscrizione all'ordine (Indicare quale) dal Ruolo nella magistratura ( Indicare quale) dal Dirigente o funzionario in ruolo della pubblica amministrazione (Indicare quale) dal 4
ESPERIENZE DI DOCENZA (indicare le materie per cui si richiede l iscrizione all albo) MATERIA ENTE, SCUOLA, ISTITUTO PERIODO (Dal al ) PUBBLICAZIONI TITOLO EDITORE ANNO 5
ALLEGATO B - SCHEDA SITUAZIONE ATTIVITÀ LAVORATIVA Nome Cognome Lavoratore dipendente: di Amministrazione Pubblica (Indicare quale): di settore privato (Indicare quale): Pensionato Lavoratore autonomo titolare di Partita IVA n. Lavoratore autonomo occasionale Lavoratore dipendente Pensionato Situazione Previdenziale Lavoratore autonomo iscritto alla cassa previdenziale di categoria (Indicare quale): Lavoratore autonomo senza iscrizione a forme di previdenza obbligatoria Si necessita di autorizzazione da parte della propria Amministrazione di appartenenza? SI NO SOLO COMUNICAZIONE 6
Si dichiara che qualora nel corso dell anno superassi 5.000,00 di compensi erogati da altre Amministrazioni, sarà mio obbligo darne tempestiva comunicazione a codesto Ente Nel caso di dipendente pubblico, dichiaro che la scheda per la comunicazione dell anagrafe delle prestazioni dovrà essere inviata alla mia amministrazione al seguente indirizzo: (ufficio di competenza, indirizzo ed eventuali contatti telefonici e funzionari referenti) Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Data Firma 7
ALLEGATO C - SCHEDA DATI PER IL PAGAMENTO Nome Cognome Coordinate bancarie: Banca / Filiale Indirizzo IBAN: Al fine del pagamento rilascerò: fattura senza iva (DL 98/2011 art. 27) (Legge 24 dicembre 2007 n. 244, all'art. 1, commi da 96 a 117) fattura con iva fattura con iva e cassa di appartenenza fattura con iva e gestione separata INPS fattura con iva, cassa di appartenenza e gestione separata INPS ricevuta occasionale (marca da bollo di 2 a mio carico) ricevuta occasionale con INPS (marca da bollo di 2 a mio carico) Dichiaro che se non meglio specificato, la trattenuta operata dall Istituto A. C. Jemolo sul mio compenso, sarà quella di Legge Dichiaro che sul mio compenso dovrà essere applicata una maggiore ritenuta pari al % Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Data Firma 8
ALLEGATO D - TRATTAMENTO: ISCRIZIONE ALBO DOCENTI - INFORMAZIONI DA FORNIRE ALL'INTERESSATO - DATI RACCOLTI PRESSO L'INTERESSATO E CONSENSO (ex art. 13 GDPR 2016/679) Gentile Interessato, di seguito le forniamo alcune informazioni che è necessario portare alla sua conoscenza, non solo per ottemperare agli obblighi di legge, ma anche perché la trasparenza e la correttezza nei confronti degli interessati è parte fondante della nostra attività. Il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO, responsabile nei suoi confronti del legittimo e corretto uso dei suoi dati personali e che potrà contattare per qualsiasi informazione o richiesta ai seguenti recapiti: Titolare del Trattamento: ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO Sede: Viale Giulio Cesare, 31-00195 Roma RM, IT Contatti e recapiti: Telefono 06.5168.6957 E-mail PEC didattica@jemolo.it istitutojemolo@regione.lazio.legalmail.it Potrà inoltre rivolgersi al Responsabile della Protezione dei Dati per avere informazioni e inoltrare richieste circa i suoi dati o per segnalare disservizi o qualsiasi problema eventualmente riscontrato. I Titolari del Trattamento ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO hanno nominato Responsabile della Protezione dei Dati Ing. Cicchelli Silvio che potrà contattare ai seguenti recapiti: Responsabile della Protezione dei Dati: Ing. Cicchelli Silvio Sede: Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7-00147 Roma RM, IT Contatti e recapiti: Telefono 0651689128 Cellulare 3371075795 PEC DPO@regione.lazio.legalmail.it 9
I suoi dati personali sono raccolti e trattati per le finalità riportate di seguito insieme alla base giuridica di riferimento: Finalità Dati trattati Base Giuridica Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Norma Unione Europea (GDPR 2016/679) Valutazione delle prestazioni Adempimento di obblighi fiscali e contabili Adempimenti previdenziali Adempimenti in materia di Anticorruzione Adempimenti in materia di Trasparenza Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale Lavoro (occupazione attuale, precedente, curriculum, ecc.); Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.) Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Dati relativi alla famiglia o a situazioni personali; Lavoro (occupazione attuale, precedente, curriculum, ecc.); Istruzione e cultura; Coordinate bancarie; Certificati di qualità professionali; Provincia di residenza; Sesso m/f Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Lavoro Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Dati relativi alla famiglia o a situazioni personali; Lavoro (occupazione attuale, precedente, curriculum, ecc.); Istruzione e cultura; Certificati di qualità professionali; Provincia di residenza; Sesso m/f; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Videoregistrazioni Norma Unione Europea (GDPR 2016/679) Norma Unione Europea (GDPR 2016/679) Norma Unione Europea (GDPR 2016/679) Norma Stato membro ( Legge 6 novembre 2012, n. 190) Norma Stato membro (Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33 ) 10
I suoi dati potranno essere inviati ai destinatari o alle categorie di destinatari riportati di seguito: Categorie di destinatari: Organi istituzionali, Altre amministrazioni pubbliche, Ordini e collegi professionali Oltre a queste informazioni, per garantirle un trattamento dei suoi dati il più corretto e trasparente possibile, deve essere a conoscenza del fatto che: La durata del trattamento dei dati è determinata in anni 5 così come previsto dal Regolamento dell'albo dei docenti dell'istituto "A.C. Jemolo" (Decreto commissariale n.43 del 18.02.2016 e Determinazione Dirigenziale n. 116 del 11 giugno 2018) Data di inizio del trattamento: 15/05/2018 ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai suoi dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che la riguarda o di opporsi al loro trattamento se ha fornito il consenso per una o più specifiche finalità, ha il diritto di revocare tale consenso in qualsiasi momento ha il diritto di proporre reclamo alla seguente Autorità di Controllo: Garante per la protezione dei dati personali ha l obbligo di fornire i suoi dati in quanto la conoscenza dei suoi dati personali è requisito necessario per l iscrizione all Albo docenti e non sarà possibile procedere all iscrizione in assenza di essi L interessato ha il diritto alla portabilità dei suoi dati personali Il trattamento avviene mediante processi automatizzati che non determinano la profilazione degli interessati Roma, 14/05/2018 11
ALBO DOCENTI - DICHIARAZIONE DI CONSENSO Il sottoscritto/a Nome e Cognome Codice Fiscale Luogo di nascita Data di nascita Ricevuta, letta e compresa l informativa relativa all utilizzo dei miei dati personali (di cui all art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del Titolare del Trattamento ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO secondo le finalità riportate di seguito: Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet; Valutazione delle prestazioni del personale; Adempimento di obblighi fiscali e contabili; Adempimenti previdenziali; Adempimenti in materia di Anticorruzione; Adempimenti in materia di Trasparenza Preso atto che il trattamento dei miei dati personali è necessario: - all'esecuzione di un contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta - per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento relativamente alle finalità di seguito riportate, per le quali non è richiesto il mio consenso: Valutazione delle prestazioni del personale; Adempimenti in materia di Anticorruzione; Adempimenti in materia di Trasparenza; Adempimento di obblighi fiscali e contabili; Adempimenti previdenziali Preso atto del mio diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento, consento al trattamento dei miei dati personali da parte del Titolare, per le finalità sotto riportate (art. 7 Regolamento 2016/679). Località e Data Firma In relazione al trattamento dei miei dati personali, relativamente alla seguente finalità: Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet CONSENTO NON CONSENTO Località e Data Firma 12
ALLEGATO E SCHEDA SINTETICA CURRICULUM VITAE CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell ufficio Fax dell ufficio E-mail istituzionale TITOLI DI STUDIO Titolo di studio Altri titoli di studio e professionali ESPERIENZE PROFESSIONALI E LAVORATIVE Esperienze professionali (incarichi ricoperti) Capacità linguistiche Capacità nell uso delle tecnologie informatiche Altro (partecipazione a convegni e seminari, pubblicazioni, collaborazione a riviste, ecc 13
ALLEGATO F - AREE PER ISCRIZIONE ALBO DOCENTI ISTITUTO JEMOLO AREA SCIENZE GIURIDICHE IUS/01 DIRITTO PRIVATO IUS/02 DIRITTO PRIVATO COMPARATO IUS/03 DIRITTO AGRARIO IUS/04 DIRITTO COMMERCIALE IUS/05 DIRITTO DELL'ECONOMIA IUS/06 DIRITTO DELLA NAVIGAZIONE IUS/07 DIRITTO DEL LAVORO IUS/08 DIRITTO COSTITUZIONALE IUS/09 ISTITUZIONI DI DIRITTO PUBBLICO IUS/10 DIRITTO AMMINISTRATIVO IUS/11 DIRITTO CANONICO E DIRITTO ECCLESIASTICO IUS/12 DIRITTO TRIBUTARIO IUS/13 DIRITTO INTERNAZIONALE IUS/14 DIRITTO DELL'UNIONE EUROPEA IUS/15 DIRITTO PROCESSUALE CIVILE IUS/16 DIRITTO PROCESSUALE PENALE IUS/17 DIRITTO PENALE IUS/18 DIRITTO ROMANO E DIRITTI DELL'ANTICHITÀ IUS/19 STORIA DEL DIRITTO MEDIEVALE E MODERNO IUS/20 FILOSOFIA DEL DIRITTO IUS/21 DIRITTO PUBBLICO COMPARATO AREA SCIENZE POLITICHE E SOCIALI SPS/01 FILOSOFIA POLITICA SPS/02 STORIA DELLE DOTTRINE POLITICHE SPS/03 STORIA DELLE ISTITUZIONI POLITICHE SPS/04 SCIENZA POLITICA SPS/05 STORIA E ISTITUZIONI DELLE AMERICHE SPS/06 STORIA DELLE RELAZIONI INTERNAZIONALI SPS/07 SOCIOLOGIA GENERALE SPS/08 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI CULTURALI E COMUNICATIVI SPS/09 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI ECONOMICI E DEL LAVORO SPS/10 SOCIOLOGIA DELL'AMBIENTE E DEL TERRITORIO SPS/11 SOCIOLOGIA DEI FENOMENI POLITICI SPS/12 SOCIOLOGIA GIURIDICA, DELLA DEVIANZA E MUTAMENTO SOCIALE SPS/13 STORIA E ISTITUZIONI DELL'AFRICA SPS/14 STORIA E ISTITUZIONI DELL'ASIA 14
AREA SCIENZE ECONOMICHE E STATISTICHE SECS-P/01 ECONOMIA POLITICA SECS P/02 POLITICA ECONOMICA SECS-P/03 SCIENZA DELLE FINANZE SECS-P/04 STORIA DEL PENSIERO ECONOMICO SECS-P/05 ECONOMETRIA SECS-P/06 ECONOMIA APPLICATA SECS-P/07 ECONOMIA AZIENDALE SECS-P/08 ECONOMIA E GESTIONE DELLE IMPRESE SECS-P/09 FINANZA AZIENDALE SECS-P/10 ORGANIZZAZIONE AZIENDALE SECS-P/11 ECONOMIA DEGLI INTERMEDIARI FINANZIARI SECS-P/12 STORIA ECONOMICA SECS-P/13 SCIENZE MERCEOLOGICHE SECS-S/01 STATISTICA SECS-S/02 STATISTICA PER LA RICERCA SPERIMENTALE E TECNOLOGICA SECS-S/03 STATISTICA ECONOMICA SECS-S/04 DEMOGRAFIA SECS-S/05 STATISTICA SOCIALE SECS-S/06 METODI MATEMATICI DELL'ECONOMIA E DELLE SCIENZE ATTUARIALI E FINANZIARIE AREA SCIENZE STORICHE, FILOSOFICHE, PEDAGOGICHE E PSICOLOGICHE M-STO/01 STORIA MEDIEVALE M-STO/02 STORIA MODERNA M-STO/03 STORIA DELL'EUROPA ORIENTALE M-STO/04 STORIA CONTEMPORANEA M-STO/05 STORIA DELLA SCIENZA E DELLE TECNICHE M-STO/06 STORIA DELLE RELIGIONI M-STO/07 STORIA DEL CRISTIANESIMO E DELLE CHIESE M-STO/08 ARCHIVISTICA, BIBLIOGRAFIA E BIBLIOTECONOMIA M-STO/09 PALEOGRAFIA M-DEA/01 DISCIPLINE DEMOETNOANTROPOLOGICHE M-GGR/01 GEOGRAFIA M-GGR/02 GEOGRAFIA ECONOMICO-POLITICA M-FIL/01 FILOSOFIA TEORETICA M-FIL/02 LOGICA E FILOSOFIA DELLA SCIENZA M-FIL/03 FILOSOFIA MORALE M-FIL/04 ESTETICA M-FIL/05 FILOSOFIA E TEORIA DEI LINGUAGGI M-FIL/06 STORIA DELLA FILOSOFIA M-FIL/07 STORIA DELLA FILOSOFIA ANTICA M-FIL/08 STORIA DELLA FILOSOFIA MEDIEVALE M-PED/01 PEDAGOGIA GENERALE E SOCIALE M-PED/02 STORIA DELLA PEDAGOGIA 15
M-PED/03 DIDATTICA E PEDAGOGIA SPECIALE M-PED/04 PEDAGOGIA SPERIMENTALE M-PSI/01 PSICOLOGIA GENERALE M-PSI/02 PSICOBIOLOGIA E PSICOLOGIA FISIOLOGICA M-PSI/03 PSICOMETRIA M-PSI/04 PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E PSICOLOGIA DELL'EDUCAZIONE M-PSI/05 PSICOLOGIA SOCIALE M-PSI/06 PSICOLOGIA DEL LAVORO E DELLE ORGANIZZAZIONI M-PSI/07 PSICOLOGIA DINAMICA M-PSI/08 PSICOLOGIA CLINICA M-EDF/01 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ MOTORIE M-EDF/02 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE AREA SCIENZE MEDICHE MED/25 PSICHIATRIA MED/38 PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA MED/39 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE MED/43 MEDICINA LEGALE AREA MANAGEMENT SISTEMA SANITARIO ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI SANITÀ PUBBLICA E INDICATORI DI QUALITÀ PROGRAMMAZIONE ECONOMICA E SANITARIA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE E ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO 16