www.bussolinosport.it info@bussolinosport.it Presidente MAZZONE ANTONIO CICLISTA: Cognome Nome

SCHEDA ISCRIZIONE Cognome Nome. Indirizzo CAP Prov Nato a Prov.. il../../. Mail.. Telefono abitazione cellulare..... CF. Professione CONFERMA ISCRIZIONE ANNO 2018 1) 70 = Tessera Sociale + Affiliazione F.C.I. + Assicurazione N.B. i prezzi dell assicurazione potrebbero subire variazione in base alle direttive F.C.I. (l assicurazione scade il 31/12/2017, sino alla nuova affiliazione non si è assicurati) 2) Per i nuovi iscritti 100 + Tessera Sociale + Affiliazione F.C.I.+ Assicurazione = 170 La quota comprende dotazione base abbigliamento societario: maglia maniche corte e salopette. 3) Visita medica obbligatoria necessaria per affiliazione F.C.I. 2018 Indicare scadenza visita medica.. ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nota: possibilità di effettuare la visita medico sportiva presso Centro medico sportivo GENESI Via Domodossola, 10 San Mauro T.se Prezzo convenzionato: 35 visita per idoneità agonistica con ECG sotto sforzo 30 visita per cicloturista con ECG non sotto sforzo PRENOTAZIONE INDIVIDUALE telefonare al 011-82255 4) Per i nuovi iscritti consegnare una foto tessera (firmata sul retro), certificato medico per attività agonistica o non agonistica. 5) Per i nuovi iscritti consegnare fotocopia Carta d Identità e C.F. 6) Gli ordini degli indumenti devono essere effettuati all atto dell iscrizione 7) Il pagamento dell iscrizione e abbigliamento deve essere eseguito tramite iban indicando nome del ciclista e causale del versamento (IBAN BUSSOLINO SPORT: IT37T0200830510000001709838)

INFORMATIVA PRIVACY Il sottoscritto. autorizza non autorizza - la pubblicazione per i soli fini istituzionali e pubblicitari della ASD BUSSOLINO SPORT di immagini e/o filmati ritraenti sul sito internet della ASD BUSSOLINO SPORT, nonché su organi di stampa cartacei, radiotelevisivi e on line. La presente autorizzazione non consente l uso dell immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati; - il trattamento dei miei dati sensibili e personali unicamente per i fini istituzionali Societari, ai sensi del DL del 30/06/2003 n 196. Attraverso questa istanza liberatoria, consapevole altresì dei rischi legati alla pratica delle attività la ASD BUSSOLINO SPORT viene svincolata da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine. Firma del ciclista (o di chi ne fa le veci)...

COPIA PER IL CICLISTA A.S.D. BUSSOLINO SPORT Settore Ciclismo Gassino Torinese ABBIGLIAMENTO "ASD BUSSOLINO SPORT 2017-2018" NOME COGNOME ARTICOLO SELEZIONA LA TUA TAGLIA COSTO ( ) QUANTITA' ORDINATA - Maglia manica corta mod. SPORTIVO AIR: 100% eleasticizzata, 3 tasche posteriori, elastico gel vita, zip lunga nascosta, 1 tasca posteriore zip, cuciture a vista - Salopette estiva mod. SPORTIVO: lycra performer 210 gr. + lycra piave, bret rete cuciture a vista, fondello space - Gilet antivento estivo mod. RACE: accesso tasche posteriori, eleatico gel vita, retro rete, fronte antivento/antipioggia, profilo refelx posteriore - Giubbino invernale uomo Anatomic: tessuto windtex eurosoft, antivento/antipioggia, elastico gel a vita, 2 tasche posteriori zip - Calzamaglia invernale mod. SPORTIVO: tessuto super roubaix, fondello space - Maglia manica lunga mezza stagione: tessuto golf lpus, zip lunga nascosta, elestico gel vita, 3 tasche posteriori - Gambali neri senza scritta: tessuto super roubaix, zip laterali, elestico gel superiore - Manicotti con scritta: tessuto stelvio, elestico gel superiore - Calze estive: cotone elasticizzato, scritta Bussolino - Guanto estivo lycra: mod. polso standard, palmo antiscivolo - Tube estivo 100% asteria elesticizzato 4XL 45 4XL 55 4XL 45 4XL 75 4XL 65 4XL 55 S-M (38-42) L-XL (43-46) 2XS XS S M L XL 20 8 (PROMO 3 PAIA 20 ) 2XL 3XL 15 TAGLIA UNICA 10 - Giacca dopogara basic: - Pantaloni dopogara basic: - Polo lincoln: 100% cotone - Bermuda dopogara clique: mod. kirkland 100% cotone, tasche laterali e posteriori, termoadesivo, logo tema su gamba 38 18 45 NB: PER CONFERMARE ORDINE SI RICHIEDE ACCONTO DEL 50% NELLA CAUSALE DEL BONIFICO INDICARE: NOME E COGNOME DEL CICLISTA E ARTICOLO ORDINATO ASD BUSSOLINO SPORT BANCA UNICREDIT IBAN IT37T0200830510000001709838 Acconto Data ordine Firma del ciclista Firma ASD BUSSOLINO SPORT

COPIA PER LA SOCIETA' A.S.D. BUSSOLINO SPORT Settore Ciclismo Gassino Torinese ABBIGLIAMENTO "ASD BUSSOLINO SPORT 2017-2018" NOME COGNOME ARTICOLO SELEZIONA LA TUA TAGLIA COSTO ( ) QUANTITA' ORDINATA - Maglia manica corta mod. SPORTIVO AIR: 100% eleasticizzata, 3 tasche posteriori, elastico gel vita, zip lunga nascosta, 1 tasca posteriore zip, cuciture a vista - Salopette estiva mod. SPORTIVO: lycra performer 210 gr. + lycra piave, bret rete cuciture a vista, fondello space - Gilet antivento estivo mod. RACE: accesso tasche posteriori, eleatico gel vita, retro rete, fronte antivento/antipioggia, profilo refelx posteriore - Giubbino invernale uomo Anatomic: tessuto windtex eurosoft, antivento/antipioggia, elastico gel a vita, 2 tasche posteriori zip - Calzamaglia invernale mod. SPORTIVO: tessuto super roubaix, fondello space - Maglia manica lunga mezza stagione: tessuto golf lpus, zip lunga nascosta, elestico gel vita, 3 tasche posteriori - Gambali neri senza scritta: tessuto super roubaix, zip laterali, elestico gel superiore - Manicotti con scritta: tessuto stelvio, elestico gel superiore - Calze estive: cotone elasticizzato, scritta Bussolino - Guanto estivo lycra: mod. polso standard, palmo antiscivolo - Tube estivo 100% asteria elesticizzato 4XL 45 4XL 55 4XL 45 4XL 75 4XL 65 4XL 55 S-M (38-42) L-XL (43-46) 2XS XS S M L XL 20 8 (PROMO 3 PAIA 20 ) 2XL 3XL 15 TAGLIA UNICA 10 - Giacca dopogara basic: - Pantaloni dopogara basic: - Polo lincoln: 100% cotone - Bermuda dopogara clique: mod. kirkland 100% cotone, tasche laterali e posteriori, termoadesivo, logo tema su gamba 38 18 45 NB: PER CONFERMARE ORDINE SI RICHIEDE ACCONTO DEL 50% NELLA CAUSALE DEL BONIFICO INDICARE: NOME E COGNOME DEL CICLISTA E ARTICOLO ORDINATO ASD BUSSOLINO SPORT BANCA UNICREDIT IBAN IT37T0200830510000001709838 Acconto Data ordine Firma del ciclista Firma ASD BUSSOLINO SPORT