DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E/O DI CERTIFICAZIONE ai sensi degli artt. 46 e 47 della legge 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni Allegato 1/A Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a a provincia il residente a provincia via/piazza n civico in qualità di della società partita IVA/Codice Fiscale telefono fax indirizzo e-mail consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero di Iscrizione Repertorio Economico Amministrativo denominazione forma giuridica codice fiscale/partita IVA sede oggetto sociale data di costituzione capitale sociale di cui versato sedi secondarie e unità locali Dichiara altresì che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura della legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. A. Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari 1
qualora persone fisiche alternativamente,qualora persone giuridiche qualora persone fisiche alternativamente (qualora persone giuridiche) qualora persone fisiche 2
alternativamente (qualora persone giuridiche) qualora persone fisiche n. Cognome e nome alternativamente (qualora persone giuridiche) B. Componenti il Consiglio d Amministrazione carica all interno del Consiglio di Amministrazione dal/sino al 3
carica all interno del Consiglio di Amministrazione carica all interno del Consiglio di Amministrazione n. Cognome e nome carica all interno del Consiglio di Amministrazione C. Componenti il Collegio sindacale effettivi e supplenti e soggetti, ove nominati, che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6 comma 1 lett. b) del D.lgs. n. 231/2001 4
n. Cognome e nome D. Titolari di cariche o qualifiche carica o qualifica carica o qualifica carica o qualifica 5
n. Cognome e nome carica o qualifica E. Responsabili e Direttori tecnici n. Cognome e nome Via/piazza 6
n. civico dal/sino al Data, Firma leggibile del Titolare/Legale rappresentante (Allegare copia fotostatica di valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) N.B.: E a cura del legale rappresentante dell impresa la raccolta e trasmissione a ARTIGIANCASSA, unitamente alla presente dichiarazione sostitutiva, delle dichiarazioni sostitutive di cui all all. 3, rese e sottoscritte da ognuno dei soggetti indicati nell allegato 2 in merito ai familiari conviventi. 7