PROSPETTO 1 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (1) (resa ai sensi dell art. 48 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa di al D.P.R. n. 455/200) Il/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il, residente a in via in qualità di (*) dell Impresa (2) (3) telefono: ; e-mail: ; posta elettronica certificata (P.E.C.): ; che l impresa: D I C H I A R A - è iscritta alla C.C.I.A.A. (**) di al n. ; - è iscritta al Repertorio Economico Amministrativo (R.E.A.) al n. ; - con la seguente denominazione: ; - ha la seguente forma giuridica: ; - ha sede legale in ( ), via n, - ha il seguente Codice Fiscale/Partita Iva n. - è stata costituita in data: - che il Consiglio di Amministrazione all atto della presentazione dell offerta si componine di numero componenti in carica; - che il Collegio Sindacale all atto della presentazione dell offerta si componine di numero sindaci in carica e di numero sindaci supplenti; 1/5
OGGETTO SOCIALE: TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE 2/5
DIRETTORI TECNICI (ove previsti) SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE AZIONARIE E AZIONI/PROPRIETARI 3/5
SEDI SECONDARIE E UNITÀ LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode di pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Data TIMBRO DELL IMPRESA (4) (firma del Legale Rappresentante) Si allega fotocopia del documento d identità del legale rappresentante ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. AVVERTENZE - NOTE Variazione degli organi societari - I legali rappresentanti degli organi societari, nel termine di trenta giorni dall intervenuta modifica dell assetto societario o gestionale dell Impresa, hanno l obbligo di trasmettere al Prefetto che ha rilasciato l informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l intervenuta modifica relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000,00 a 60.000,00 Euro) di cuji all art.86, co.4 del D.Lgs. 159/2001 (1) La Dichiarazione, a pena di esclusione, dovrà essere redatta in lingua italiana; le imprese non italiane dovranno allegare le richieste traduzioni. L Impresa ha facoltà sia di utilizzare il presente schema di dichiarazione, debitamente compilato in ogni sua parte, sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, un proprio schema contenente comunque, a pena di esclusione, tutti i dati richiesti. (2) Il servizio è riservato alle Imprese non commissariate, autorizzate all esercizio dell attività oggetto dell appalto, ovvero alle Rappresentanze di Imprese estere autorizzate ad operare in Italia in regime di libera prestazione di servizi oggetto dell appalto (vedi lettera di invito). 4/5
(3) In caso di raggruppamento temporaneo la Dichiarazione di offerta deve essere redatta a cura di ciascuna Impresa raggruppata. (4) La Dichiarazione di offerta deve essere, a pena di esclusione, debitamente timbrata e firmata dal legale rappresentante. (*) Indicare la qualità del dichiarante (Legale rappresentante, Titolare, Amministratore delegato, ecc.); (**) Per le imprese che non hanno sede in Italia si applicano le disposizioni di cui all art. 39, comma 2, del D.Leg. 163/2006; 5/5