CORSO di FORMAZIONE Strategie di comunicazione e advocacy per promuovere lo screening della cervice uterina presso le fasce di popolazione più svantaggiate evento residenziale: Cesena, 15 e 16 ottobre 2013 Il programma di screening della cervice uterina: risultati, criticità e prospettive Carlo Naldoni Assessorato alle politiche per la salute Regione Emilia-Romagna In collaborazione con:
Estensione (Teorica= residenti ISTAT annuali 25-64/ popolazione obiettivo 25-64/) programmi di screening cervicale per zona geografica 2005-2011 100% 91% 94% 92% 98% 93% 97% 98% 90% 80% 70% 69% 67% 65% 69% 65% 72% 69% 68% 78% 80% 67% 84% 78% 67% 88% 80% 71% 94% 84% 60% 60% Nord 50% 40% 50% Centro Sud ed Isole ITALIA 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Estensione (Effettiva= donne invitate 25-64/ residenti ISTAT annuali 25-64) programmi di screening cervicale per zona geografica 2005-2011 90% 80% 75% 75% 76% 83% 82% 83% 70% 60% 50% 60% 53% 51% 53% 52% 55% 55% 67% 65% 63% 63% 62% 54% 63% 65% 70% 59% 55% 67% Nord 40% 43% 39% 43% Centro Sud ed Isole ITALIA 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Le invitate includono le donne invitate allo screening con Test HPV come test primario
Percentuale di donne 25-64aa in popolazione obiettivo 2011
Adesione all invito Survey su attività 2009-2011 ITALIA NORD CENTRO SUD e ISOLE 2009 2010 2011 39.3% 39.8% 41.2% 49.2% 49.4% 49.9% 38.1% 38.0% 38.5% 26.8% 28.1% 29.2%
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8,7% NORD CENTRO SUD e ISOLE Adesione all invito Survey su attività 2011 49,5% 43,1% 39,1% 39,6% 39,8% 35,1% 27,4% 29,4% 30,0% 23,3% 24,2% 25,1% 25,8% 26,0% 49,9% 51,2% 51,5% 54,0% UMBRIA PIEMONTE EMILIA ROMAGNA SICILIA PUGLIA BOLZANO TRENTO SARDEGNA MARCHE LOMBARDIA VENETO TOSCANA CAMPANIA 41,2% BASILICATA LAZIO CALABRIA ABRUZZO MOLISE LIGURIA
REGIONE Donne che hanno effettuato il Test HPV come test primario nel 2011 PROGRAMMA Donne screenate con Test HPV come Test Primario VENETO VENEZIANA 2116 VENETO ALTA PADOVANA 9514 VENETO PADOVA 4982 VENETO ESTE 6711 VENETO ROVIGO 8801 VENETO ADRIA 4758 LAZIO ROMAG 9095 LOMBARDIA VALLECAMONICA 6938 PIEMONTE TORINO 12050 PROV AUT TRENTO TRENTO 1935 EMILIA-ROMAGNA REGGIO EMILIA 6240 UMBRIA UMBRIA 3800 ABRUZZO AVEZZANO 3773 ABRUZZO LANCIANO 11869 ABRUZZO TERAMO 7839 ITALIA 100421
Triage citologico: referral rate e invio a 1 anno CENTRE HPV+ ASCUS+ in HPV+ Invio in colpo invio a 1 anno Torino (a) 5.6% 38.8% 2,2 3,4% Trento (a) 4.1% 36.9% 1,5 2,6% Reggio Emilia (a) 6.4% 20.1% 1,3 5,1% Total pilot 1 (a) 5.4% 33.4% 1.8 3,6% Val Camonica (b) 8.8% 46.7% 4.1 4,7% Ferrara (b) 9.9% 44.5% 4.4 5,5% Veneto (b) 6.7% 42,4% 2,8 3,9% Firenze (b) 9.4% 28.7% 2,7 6,7% Roma G (b) 6.8% 30.0% 2,0 4,8% a: età 35-64 yrs b: età 25-64 yrs Dati da Ronco, Confortini
PASSI 2010-11 Donne 25-64enni che hanno riferito di aver eseguito un Pap test negli ultimi 3 anni (n 30.174) 100 80 60 76% 38 85% 83% 40 39 63% 40 36 20 38 45 44 27 0 % Pool nazionale Nord Centro Sud al di fuori dei programmi di screening all'interno dei programmi di screening
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 27 24 17 29 28 24 39 59 70 68 61 63 58 58 59 47 31 12 30 30 53 38 58 50 47 38 29 20 76% Pool PASSI 7 43 35 23 41 36 21 39 59 38 40 32 33 27 27 20 Veneto Toscana Piemonte Valle d'aosta Umbria Liguria Lazio P.A. Trento Lombardia* Marche Pool nazionale Abruzzo Molise Puglia Basilicata Sardegna* Sicilia Campania Calabria* P.A. Bolzano Emilia-Romagna Friuli Venezia Giulia % PASSI 2010-11 Donne 25-64enni che hanno riferito di aver eseguito un Pap test negli ultimi 3 anni (%) (n 30.174) all'interno screening organizzato al di fuori dello screening organizzato
Emilia-Romagna Health Units: 11
ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE Requisiti per l accreditamento dei programmi di screening per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del colon-retto, della mammella e della cervice uterina
Assessorato Politiche per la salute PROTOCOLLO DIAGNOSTICO- TERAPEUTICO DELLO SCREENING PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLLO DELL UTERO NELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA 4a edizione Anno 2012
Programma Donne Invitate tutte 25-64 Popolazione obiettivo 25-64 Popolazione obiettivo annuale 25-64 Popolazion e obiettivo annuale corretta % invitate annuale corretta 25-64 BOLOGNA 85.336 245.329 81.776 67.344 126,72% CESENA 23.228 60.026 20.008 16.052 144,70% FERRARA 34.467 103.981 34.660 31.268 110,23% FORLI 26.559 52.187 17.395 16.483 161,13% IMOLA 11.658 36.816 12.272 9.955 117,11% MODENA 78.409 197.920 65.973 63.171 124,12% PARMA 41.501 124.076 41.358 40.288 103,01% PIACENZA 23.075 79.501 26.500 25.599 90,14% RAVENNA 41.417 109.550 36.516 32.916 125,83% REGGIO EMILIA 55.516 152.230 50.743 46.843 118,52% RIMINI 27.192 98.942 32.980 30.855 88,13% Tot. RER 2011 448.358 1.260.558 420.181 380.774 117,75% Tot. Italia 2011 3.525.522 14.301.979 4.767.326 4.355.995 80,93%
Programma REGIONE Donne aderenti 25-64 Inesitate + Escluse dopo invito per test recente Popolazione invitata corretta 25-64 % aderenti corrette 25-64 BOLOGNA EMILIA ROMAGNA 33.450 8.847 76.489 43,73% CESENA EMILIA ROMAGNA 13.346 1.014 22.214 60,08% FERRARA EMILIA ROMAGNA 19.236 3.817 30.650 62,76% FORLI EMILIA ROMAGNA 10.374 1.999 24.560 42,24% IMOLA EMILIA ROMAGNA 7.001 140 11.518 60,78% MODENA EMILIA ROMAGNA 48.041 4.746 73.663 65,22% PARMA EMILIA ROMAGNA 23.832 3.147 38.354 62,14% PIACENZA EMILIA ROMAGNA 11.294 3.416 19.659 57,45% RAVENNA EMILIA ROMAGNA 22.361 2.363 39.054 57,26% REGGIO EMILIA EMILIA ROMAGNA 37710 2.407 53.109 71,00% RIMINI EMILIA ROMAGNA 15676 186 2.7006 58,05% TOT. REGIONE 2011 242.321 32.082 416.276 58,21% TOT. ITALIA 2011 1.451.056 210.639 3.339.125 43,5%
Residenti UTERO 25-64 anni Domiciliate UTERO 25-64 anni Estensione degli inviti corretta Adesione all'invito corretta Estensione degli inviti corretta Adesione all'invito corretta PC 97,8 53,7 PR 99,0 61,6 RE 99,8 63,8 MO 99,8 64,8 BO 95,6 48,7 IMO 98,4 66,6 FE 97,4 58,1 RA 99,8 63,1 FO 98,1 53,9 CES 99,3 59,1 RN 99,3 64,8 PC 84,1 37,8 PR 98,7 42,3 RE 100,0 46,0 MO 97,1 40,5 BO 27,1 64,6 IMO 97,6 48,2 FE 94,2 38,4 RA 95,9 32,5 FO 93,3 35,6 CES 97,1 40,6 RN 98,5 79,0 RER 98,4 59,1 RER 72,4 45,3
Screening per i tumori del collo dell utero Donne di 25-64 anni^ rilevazione dicembre 2010 P Popolazione bersaglio A Aderenti con test recente in screening B Escluse definitivamente C Donne con test recente invitate D Donne con test recente non invitate E Persone non aderenti con invito non scaduto G Persone con invito e test scaduto straniere* 126.111 52.468 5.392 1.866 423 51.836 14.126 totale ER 1.276.307 672.796 79.417 57.691 7.889 395.244 63.270 Persone invitate % Aderenti allo screening sulla popolazione bersaglio % Adesione all'invito % straniere 88,5 43,5 49,4 totale ER 94,4 56,2 59,8 ^ (residenti+domiciliate) * il dato sulle straniere non è completo, ma parziale
Partecipazione allo screening cervicale nelle ulss Venete per azienda e luogo di nascita (Estero/Italia) (Cortesia di Carla Cogo) 90 80 Italiane Straniere 70 x 100 invitate 60 50 40 30 59 54 20 10 0 20 12 22 16 6 13 3 8 19 15 18 ulss 17 1 9 4 7 2 2011
Tasso di positività della citologia AUSL Donne screenate Donne con citologia positiva Tasso di positività,% Piacenza 12 540 225 1.8 Parma 23 832 530 2.2 Reggio 31 510 1 057 3.4 Modena 50 104 1 141 2.3 Bologna 43 332 1 613 3.7 Imola 10 189 420 4.1 Ferrara 19 763 835 4.2 Ravenna 22 361 584 2.6 Forli 10 374 154 1.5 Cesena 14 338 294 2.1 Rimini 16 212 651 4.0 RER 254 555 7 504 2.9 (N. donne con esito del pap test positivo (da AGC a CTM) / N. donne screenate) x 100 Si conteggiano tutti gli ASCUS anche quelli inviati ad eseguire il TRIAGE HPV 20
Categorie citologiche nelle donne con pap-test positivo,% CTM, 0.1 AGC, 4.8 HSIL, 6.0 LSIL, 34.1 ASCUS, 51.6 ASC H, 3.4 CTM HSIL LSIL ASC H ASCUS AGC (N. donne con esito del pap test positivo (da AGC a CTM) / totale donne con pap test positivo) x 100 Si conteggiano tutti gli ASCUS anche quelli inviati ad eseguire il TRIAGE HPV 21
Triage HPV in ASC-US La ripetizione con triage HPV viene eseguita nelle seguenti AUSL: Ferrara Cesena Rimini Imola (solo dalla presente survey) In tutte le AUSL sopracitate il triage HPV viene indicato dopo una diagnosi citologica di ASCUS Se il test HPV è positivo (alto rischio oncogeno) allora è previsto l invio a colposcopia Se il test HPV è negativo (basso rischio oncogeno) allora è previsto la ripetizione citologica a 1 anno 22
Totale regionale distribuzione per età TRIAGE con HPV ESEGUITO PER ASCUS ESITO HPV ESITO HPV N. Donne che HR HR effettuano POSITIVO, NEGATIVO, TRIAGE ETÀ (%) (%) <25 0 - - 25-29 187 50.3 49.7 30-34 156 44.9 55.1 35-39 174 25.9 74.1 40-44 163 32.5 67.5 45-49 140 26.4 73.6 50-54 78 26.9 73.1 55-59 32 40.6 59.4 60-64 28 21.4 78.6 65+ 0 - - TOTALE 958 35.4 64.6 Triage HPV 958 (92%) donne eseguono il triage HPV su 1043 a cui era stato indicato. Totale regionale distribuzione per AUSL AUSL TRIAGE con HPV ESEGUITO PER ASCUS N. donne che effettuano TRIAGE FERRARA 237 CESENA 175 RIMINI 329 IMOLA 217 RER 958 85 casi non eseguono il triage entro la data prevista dalla survey 30/07/2012 ESITO HPV HR POSITIVO ESITO HPV HR NEGATIVO 85 152 35.9% 64.1% 95 80 54.3% 45.7% 96 233 29.2% 70.8% 63 154 29.0% 71.0% 339 619 35.4% 64.6% 339 (35.4%) donne invitate ad eseguire la colposcopia Ripete dopo un anno la citologia 23
Referral Rate: quante donne screenate vengono inviate a colposcopia? AUSL Donne screenate Donne inviate a colposcopia Referral rate, % Piacenza 12 540 225 1.8 Parma 23 832 530 2.2 Reggio 31 510 1 058 3.4 Modena 50 104 1 141 2.3 Bologna 43 332 1 613 3.7 Imola 10 189 266 2.6 Ferrara 19 763 683 3.5 Ravenna 22 361 584 2.6 Forli 10 374 154 1.5 Cesena 14 338 235 1.6 Rimini 16 212 418 2.6 RER 254 555 6 907 2.7 (N. donne screenate inviate a colposcopia / N. donne screenate) x 100 24
Referral rate per motivo di invio in colposcopia per Azienda USL Primi esami Esami successivi 7.0 6.0 ALTRO % Referral rate 5.0 4.0 3.0 * * * AGC ASCUS ASCH LSIL HSIL CTM 2.0 1.0 * * * * * 0.0 ALTRO di Cesena: doppi inadeguati *ASC US dopo TRIAGE HR HPV POSITIVO (N. donne screenate inviate a colposcopia / N. donne screenate) x 100 25
Detection Rate per cancro invasivo specifico per età e periodo 1.0 0.8 1997 2001 2002 2006 2007 2011 Detection rate per 1.000 0.6 0.4 0.2 0.0 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 26
Detection Rate per Cancro invasivo specifico per età e periodo Primi esami Esami successivi 2.5 2002 2006 2007 2011 2.0 Detection rate per 1.000 1.5 1.0 0.5 0.0 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 Solo dal 2000 è possibile la distinzione fra primi esami e successivi 27
VPP CIN2+ della categoria citologica ASCUS+ primi esami ed esami successivi AUSL donne con citologia ASCUS+ PRIMI ESAMI donne con CIN2+ e citologia ASCUS+ VPP,% donne con citologia ASCUS+ ESAMI SUCCESSIVI donne con CIN2+ e citologia ASCUS+ VPP,% Piacenza 88 25 28.4 113 15 13.3 Parma 196 19 9.7 187 33 17.6 Reggio 273 60 22.0 729 93 12.6 Modena 274 63 23.0 784 102 13.0 Bologna 458 58 12.7 998 56 5.6 Imola 59 12 20.3 175 17 9.7 Ferrara 297 71 23.9 263 34 12.5 Ravenna 152 39 25.7 418 76 18.2 Forlì 67 7 10.4 73 9 12.3 Cesena 65 14 21.5 142 22 15.5 Rimini 152 35 23.0 266 44 16.5 RER 2 081 403 19.4 4 148 501 12.0 VPP = (N. donne con CIN2 o più grave / N. donne con colposcopia eseguita per ASCUS o più grave) x 100 28
% CIN con trattamento radicale eseguito: trend Valori accettabili: < 2% dei casi CIN II III 10 8 8.5 6 5.0 % 4 3.5 3.2 2 2.5 1.8 2.3 1.8 1.3 1.7 1.4 0.4 0.9 0.3 0.2 0.3 0.1 0.2 0.2 0.1 0.0 0.1 0.0 0.1 0.2 0.2 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 % CIN2/3 % CIN1 [N. donne con diagnosi di CIN1 CIN2 3 isterectomizzate/ N. donne con diagnosi di CIN1 (o CIN2 3)] x 100 29
Associazione italiana dei registri tumori (AIRTUM) http://www.registri-tumori.it/cms/it COPERT URA: NORD- OVEST 55% NORD- EST 69% CENTRO 26% SUD E ISOLE 40%
Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Tassi di incidenza standardizzati per età (popolazione standard Europea) per 100,000 donne, RER 1995-2009 50 45 Incidenza osservata Trend incidenza (stimato) 40 35 APC(2) 1998-2005 = - 1.9% Tasso per 100,000 30 25 20 APC(1) 1995-1998 = + 11.3% APC(3) 2005-2009 = + 11.2%* 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno di diagnosi APC = Annual Percent Change (variazione percentuale annua) * Significativo al 95% 31
Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Tassi età specifici per 100,000 donne per periodo di diagnosi, RER 1995-2009* 160 1995-1997 1998-2000 2001-2003 2004-2006 2007-2009 140 120 Tasso per 100,000 100 80 60 40 20 0 32
Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Tassi di incidenza standardizzati per età (popolazione standard Europea) per 100,000 donne specifici per macro classe di età, RER 1995-2009 160 20-24 25-29 30-34 35-49 50-64 65+ 153.4 140 133.1 131.6 120 Tasso per 100,000 100 80 60 40 33.7 58.0 43.4 51.3 67.9 52.1 59.3 75.9 75.5 81.8 80.8 83.3 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno di diagnosi 33
100 Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Tassi di incidenza età specifici per 100,000 donne specifici per stato di screening (SDI, SDII, NSD), donne 25-34 anni RER 1995-2009 NSD 25-29 NSD 30-34 SD II 25-29 SD II 30-34 SD I 25-29 SD I 30-34 90 80 70 Tasso per 100,000 60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno di diagnosi 34
250 Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Tassi di incidenza età specifici per 100,000 donne specifici per cittadinanza, donne 25-34 anni RER 1995-2009 Totale 25-29 Totale 30-34 Straniere 25-29 Straniere 30-34 Italiane 25-29 Italiane 30-34 200 Tasso per 100,000 150 100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Anno di diagnosi 35
Le lesioni pre-cancerose del collo dell utero (ICD-10 D06) Numeri assoluti, percentuali e tassi età specifici per stato di screening (SDI, SDII, NSD) e periodo, donne 25-29 anni RER 1995-2009 Stato di screening Anno di SDI SDII NSD incidenza Tasso etàspespespec Tasso età- Tasso età- n % n % n % 1995 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 26 6.2 33.7 1996 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 53 12.6 58.0 1997 28 3.8 20.3 0 0.0 0.0 32 7.6 23.2 1998 39 5.3 28.2 0 0.0 0.0 32 7.6 23.1 1999 68 9.3 49.1 1 0.6 0.7 25 6.0 18.1 2000 45 6.2 32.6 7 3.9 5.1 20 4.8 14.5 2001 46 6.3 33.7 14 7.7 10.3 21 5.0 15.4 2002 49 6.7 36.8 17 9.4 12.8 35 8.3 26.3 2003 62 8.5 45.0 16 8.8 11.6 26 6.2 18.9 2004 61 8.3 45.8 19 10.5 14.3 29 6.9 21.8 2005 70 9.6 54.9 15 8.3 11.8 18 4.3 14.1 2006 41 5.6 41.1 18 9.9 18.1 24 5.7 24.1 2007 74 10.1 76.4 27 14.9 27.9 28 6.7 28.9 2008 81 11.1 93.4 25 13.8 28.8 27 6.4 31.1 2009 67 9.2 78.0 22 12.2 25.6 24 5.7 27.9 Totale 731 100.0 41.6 181 100.0 10.3 420 100.0 23.9 36
Classe di età: 25-64 anni (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Tassi di incidenza di tumore del collo dell utero standardizzati per età e specifici per istotipo, RER 1995-2009 donne di età 25-64 anni 80 adenocarcinomi invasivi squamosi invasivi CIN2/3-CIN3-CA IS 70 APC1998-2003 CIN3 = - 4.8% 60 Tasso per 100,000 50 40 30 APC1995-98 CIN3 = +15 % APC 2003-2009 CIN3 = + 7.4%* 20 APC squamo inv = - 6.1%* 10 APC adenoca inv = - 0.4% 0 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 Periodo di diagnosi 37
Classe di età: 25-64 anni (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Distribuzione % dei carcinomi invasivi e delle lesioni pre-cancerose del collo dell utero per stadio alla diagnosi e stato di screening, RER 1995-2009 donne di età 25-64 anni Stadio alla diagnosi Adenocarcinomi Carcinomi squamosi CIN2/3-CIN3-Ca is SD NSD SD NSD SD NSD n % n % n % n % n % n % CIN2/3-CIN3- Ca is -- -- -- -- 5,578 73.9 1,968 26.1 pt1a 46 59.0 32 41.0 316 65.2 169 34.8 -- -- pt1b 56 45.2 68 54.8 122 39.6 186 60.4 -- -- pt2+ 8 23.5 26 76.5 33 25.8 95 74.2 -- -- non stadiati 9 23.1 30 76.9 54 21.0 203 79.0 -- -- 38
Classe di età: 25-64 anni (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Tasso per 100,000 80 70 60 50 40 30 20 10 Tassi di incidenza di tumore del collo dell utero standardizzati per età specifici per stadio e stato di screening, RER 1995-2009 donne di età 25-64 anni APCtot 1995-98 = +15 % APC NSD 1997-1999= - 24.3 %* CIN2/3-CIN3-CA IS APCtot 1998-2003 CIN3 = - 4.8% APCSD = +4.1%* APCtot 2003-2009 = + 7.4%* APC NSD 1999-2009= + 1.2 % Tasso per 100,000 6 5 4 3 2 1 APCtot = - 4.3%* APC NSD = - 2.9% T1a APC SD = - 5.0%* 6 5 0 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 Periodo di diagnosi T1b Totale SD NSD 0 6 5 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 Periodo di diagnosi T2+ Totale SD NSD Tasso per 100,000 4 3 2 APC NSD = - 8.5%* APC tot = - 7.0%* Tasso per 100,000 4 3 2 APC tot = - 5.3%* APC NSD = - 5.1% 1 APC SD = - 4.4% 1 APC SD = - 4.7% 0 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 Periodo di diagnosi 0 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 Periodo di diagnosi Totale SD NSD Totale SD NSD ATTENZIONE: la scala del grafico per le lesioni pre-cancerose è diversa!
Stato di screening (ICD-10 C53) Caratteristiche sociodemografiche delle donne con tumore invasivo del collo dell utero, stratificate per screendetected e non screendetected, Romagna 1997-2009 età 25-64 anni * Test chi-quadro di Pearson Caratteristiche Screen-detected Non Screendetected N % N % Totale 213 42.7 286 57.3 p-value * Indice di deprivazione 0.035 più abbienti 138 39.8 209 60.2 più deprivate 62 53.0 55 47.0 ignoto 13 37.1 22 62.9 Classe di età 0.121 25-34 32 55.2 26 44.8 35-49 100 40.7 146 59.3 50-64 81 41.5 114 58.5 Periodo di diagnosi 0.679 1997-2002 109 43.6 141 56.4 2003-2009 104 41.8 145 58.2 AUSL 0.022 106-Imola 6 28.6 15 71.4 110-Ravenna 91 46.2 106 53.8 111-Forlì 27 30.0 63 70.0 112-Cesena 27 40.3 40 59.7 113-Rimini 62 50.0 62 50.0 Zona altimetrica di residenza 0.843 montagna/collina 22 44.0 28 56.0 pianura 191 42.5 258 57.5 40
Stato di screening (ICD-10 C53) Analisi multivariata per valutare l associazione tra l indice di deprivazione e lo stato di screen-detected per le donne con diagnosi di tumore invasivo del collo dell utero, Romagna 1997-2009 età 25-64 anni * Test di Wald Odds-Ratio IC 95% p-value* Indice di deprivazione più abbienti 1.00 più deprivate 1.61 1.04 2.49 0.032 ignoto 0.80 0.38 1.67 0.553 Il modello di regressione logistica è stato aggiustato per le seguenti variabili: classe di età, periodo di diagnosi, AUSL di residenza e zona altimetrica. L associazione tra risiedere in una zona deprivata rispetto ad un area meno deprivata è quindi al netto delle altre variabili. 41
Paese di nascita (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Distribuzione % dei tumori del collo dell'utero diagnosticati in donne straniere per paese di nascita e istologia, RER (1995-2009) Paese di nascita CIN2/3-CIN3 + CA IS Invasivi Totale N % Romania 190 38 228 17.3 Ucraina 79 15 94 7.1 Federazione Russa 63 9 72 5.5 Polonia 61 8 69 5.2 Moldova 55 12 67 5.1 Svizzera 57 6 63 4.8 Albania 45 12 57 4.3 Marocco 47 10 57 4.3 Francia 37 9 46 3.5 Cina 39 4 43 3.3 Germania 26 6 32 2.4 Macedonia 25 7 32 2.4 Bulgaria 19 5 24 1.8 Argentina 15 5 20 1.5 Brasile 16 4 20 1.5 Regno Unito 16 2 18 1.4 Repubblica Ceca 15 2 17 1.3 Cuba 14 2 16 1.2 Repubblica Dominicana 14 1 15 1.1 Colombia 13 1 14 1.1 Altro 255 59 314 23.8 Totale 1101 217 1318 100.0 42
Paese di nascita (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Proporzione dei tumori del collo dell'utero diagnosticati in donne straniere (PFPM*) sul totale dei casi per istologia e periodo di diagnosi, RER (1995-2009) Lesioni pre-cancerose Periodo di diagnosi 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 % casi PFPM 3.6 3.8 5.4 7.1 10.8 14.1 20.2 Totale casi 615 1310 1219 1251 1313 1212 1998 Tumori invasivi Periodo di diagnosi 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2009 % casi PFPM 2.3 1.9 5.3 4.8 6.0 7.3 17.3 Totale casi 303 479 431 415 365 396 415 * Paesi a Forte Pressione Migratoria 43
Paese di nascita (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Tassi di incidenza standardizzati per età dei tumori del collo dell'utero specifici per paese di nascita (Italia, estero), istologia e periodo di diagnosi, RER (2005-2009*) Lesioni pre-cancerose Paese di nascita 2005-2006 IC 95% 2007-2009 IC 95% Italiane 28.4 26.6 30.2 36.8 34.9 38.7 Straniere 56.3 45.5 70 70.5 63.1 79.1 Tumori invasivi Paese di nascita 2005-2006 IC 95% 2007-2009 IC 95% Italiane 6.4 5.7 7.2 4.8 4.3 5.4 Straniere 12.6 7.8 20.4 19.7 14.4 26.6 * La distribuzione per età della popolazione straniera residente in Emilia-Romagna è disponibile solo dal 2005 e senza suddivisione per Paese di nascita (è possibile solo la classificazione Italiani vs Stranieri) 44
Paese di nascita (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Numeri assoluti e percentuali delle lesioni pre-cancerose e dei tumori invasivi del collo dell utero per stato di screening e paese di nascita, RER (1997-2009), donne di età 25-64 anni Paese di nascita Screen detected Lesioni pre-cancerose Non screen detected p-value* Screen detected Tumori invasivi Non screen detected p-value* N. % N. % N. % N. % 0.000 0.465 ITALIA 4,729 69.9 2,034 30.1 569 40.9 822 59.1 PSA 118 67.4 57 32.6 11 34.4 21 65.6 PFPM 731 82.5 155 17.5 73 44.8 90 55.2 PSA = Paesi a Sviluppo Avanzato PFPM = Paesi a Forte Pressione Migratoria * Test chi-quadro di Pearson 45
Paese di nascita (ICD-10 D06, ICD-10 C53) Odds-ratio di una diagnosi all interno del programma di screening per paese di nascita specifico per lesioni pre-cancerose e tumori invasivi del collo dell utero, RER 1997-2009 donne di età 25-64 anni Lesioni pre-cancerose e Tumori in situ (1) Tumori invasivi (2) Paese di nascita OR 95% IC p-value* OR 95% IC p-value* ITALIA 1.00 1.00 PSA 0.97 0.70 1.34 0.840 0.65 0.30 1.38 0.262 PFPM 1.83 1.52 2.21 0.000 1.12 0.79 1.57 0.523 (1) Modello aggiustato per età alla diagnosi, periodo di diagnosi e AUSL di residenza (2) Modello aggiustato per età alla diagnosi, periodo di diagnosi, AUSL di residenza e morfologia (squamosi, adenocarcinomi) * Test di Wald 46
Conclusioni (1) Tumori invasivi L incidenza è diminuita in modo regolare, questa riduzione è sostenuta principalmente dall istotipo squamoso e ha interessato i tumori invasivi di qualsiasi stadio. La sopravvivenza è migliorata leggermente nell ultimo periodo, probabilmente ciò può essere attribuito a una diagnosi precoce. Lesioni precancerose È evidente come le tendenze temporali dell incidenza delle lesioni pre-maligne siano decisamente influenzate dall inizio e dalla successiva stabilizzazione del programma di screening. L aumento che si osserva nell ultimo periodo è verosimilmente conseguenza di una maggiore attività del programma di screening (invito rivolto a donne mai screenate), ma anche dell aumento della proporzione di lesioni diagnosticate in donne giovani e straniere. 47
Conclusioni (2) Classe di età 25-64 anni Tra i cancri SD, i cancri pt1a sono i più frequenti in tutte le età della fascia 25-64anni. Viceversa, tra i cancri NSD, lo sono soltanto tra le donne più giovani. Il beneficio di una diagnosi all interno dello screening, in termini di incidenza stadio-specifica, è ampio a tutte le età. Stato di screening L analisi condotta sul solo territorio romagnolo ha evidenziato un associazione tra una diagnosi di cancro invasivo screen-detected e risiedere in una zona deprivata. Questo risultato è coerente con le analisi condotte sul paese di nascita per l intera regione. Paese di nascita Per le donne provenienti da PFPM, una lesione pre-cancerosa del collo dell utero ha una probabilità di essere diagnosticata nel programma di screening di circa l 80% più alta rispetto alle donne italiane. Per i tumori invasivi, invece, l associazione tra modalità di diagnosi e paese di nascita è più debole e non significativa. Poiché la diagnosi di lesioni pre-cancerose è strettamente legata all attività di screening, il dato suggerisce come l utilizzo di diagnosi precoce al di fuori dei programmi organizzati sia più elevato nelle donne italiane. 48
Range di copertura vaccinale HPV tra AUsl e Distretti al 30 giugno 2013 Vaccinazioni Media regionale Range tra le AUsl Range tra Distretti N AUsl con tasso di copertura >=80% <80% e >=70% <70% HPV (coorte 1997) 75,6% 59,4% - 94,3% 58,5% - 94,3% 4 4 3 HPV (coorte 1998) 76,0% 60,4% - 86,8% 59,2% - 89,8% 5 4 2 HPV (coorte 1999) 72,9% 57,7% - 82,7% 56,3% - 90,6% 3 5 3 HPV (coorte 2000) 73,4% 60,7% - 84,1% 57,1% - 90,0% 2 6 3 HPV (coorte 2001) 50,7% 32,8% - 85,3% 1,1% - 85,3% 1 1 9
Coperture vaccinali HPV distinte per AUsl Dati al 30 giugno 2013 100 80 60 Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita 1999. Dati al 30 giugno 2013 82,7 57,7 72,9 100 80 60 Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita 2000. Dati al 30 giugno 2013 84,1 60,7 73,4 40 40 20 20 0 Piacenza Parma Reggio Emilia M odena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forli' Cesena Rimini Regione Emilia- Romagna 0 Piacenza Parma Reggio Emilia M odena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forli' Cesena Rimini Regione Emilia- Romagna 100 80 60 40 20 Copertura vaccinale HPV (3 dosi) nella coorte di nascita 2001. Dati al 30 giugno 2013 85,3 32,8 50,7 0 Piacenza Parma Reggio Emilia M odena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forli' Cesena Rimini Regione Emilia- Romagna Area Nord Area Centro Area Romagna Media regionale
Coperture vaccinali HPV nelle coorti di nascita 1996-2001 Andamento temporale delle coperture contro l HPV nelle corti dal1996 al 2001; dati aggiornati al 30/06/2013. 80 70 Copertura vaccinale HPV per corte di nascita Trend 31/12/2008-30/06/2013 Copertura vaccinale (%) 60 50 40 30 20 10 0 Corte 1996 Corte 1997 Corte 1998 Corte 1999 Corte 2000 Corte 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N semestri rilevazione
Coperture vaccinali HPV nelle coorti di nascita 1990-1995 Dati al 30 giugno 2013 Coorte di nascita % vaccinate con almeno 1 dose % vaccinate con almeno 2 dosi % vaccinate con 3 dosi 1995 18,4% 18,1% 17,6% 1994 14,8% 14,6% 14,2% 1993 12,3% 11,9% 11,4% 1992 8,5% 8,3% 7,9% 1991 5,4% 5,3% 5,0% 1990 2,8% 2,8% 2,5% Totale 1990-1995 10,2% 10,0% 9,6%
LO SCREENING PRIMARIO Donne fra i 35 ed i 64 anni HPV test (a 1pg/ml di cut-off) come Screening primario Citologia come triage se HPV test risulta positivo Colposcopia se entrambi i test risultano positivi Ripetizione HPV test a 12 mesi se Citologia negativa e colposcopia in caso di nuova positività Allungamento intervallo di Screening se HPV test risulta negativo (a 5 anni)
NELLO SCREENING PRIMARIO donne fra i 25 ed i 30 anni Pap-test triennale come Screening primario Triage HPV in ASC-US Colposcopia se entrambi positivi
ALGORITMO SCREENING CERVICE Donne dai 25 ai 34 anni Pap-test Negativo Positivo ASC-US L-SIL ASC-H H-SIL 3 anni Neg A 3 anni Test HPV Pos Colposcopia Colposcopia In caso di colpo negativa si passa a follow up con HPV
Prelievo striscio convenzionale + STM (per test HPV) Test HPV ALGORITMO SCREENING CERVICE Donne dai 35 ai 64 anni Negativo Positivo colorazione e lettura vetrino Negativo Inadeguato Positivo 5 aa o più Se usiamo intervalli più brevi il test HPV non funziona Ripete 1a Colposcopia
Conclusioni: HTA report italiano Esiste una chiara evidenza scientifica che uno screening con test clinicamente validati per il DNA di HPV oncogeni come test di screening primario e con un protocollo appropriato, è più efficace dello screening basato sulla citologia nel prevenire i tumori invasivi del collo dell utero e si accompagna ad un aumento di effetti indesiderati che, qualora presente, è comunque limitato ( )
Conclusioni: HTA report italiano Protocollo: No invio diretto in colposcopia, ma triage. Il metodo attualmente raccomandabile è la citologia. Se la citologia è anormale invio in colposcopia. Se la citologia è negativa la donna viene invitata ad eseguire un nuovo test HPV a un anno. Se tale test è ancora positivo colposcopia, se è negativo nuovo round di screening. L intervallo di screening dopo un test HPV primario negativo deve essere di almeno 5 anni. Lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30/35 anni di età. Devono essere utilizzati test per il DNA di HPV oncogeni validati quanto a sensibilità e specificità per lesioni di alto grado, secondo quanto riportato nelle linee guida europee. Non esistono prove che il doppio test (citologia + HPV) sia più protettivo del solo test HPV ( ). La strategia con doppio test determina un sostanziale incremento dell invio in colposcopia e minore VPP. Si raccomanda di non aggiungere la citologia in parallelo.
Conclusioni: HTA report italiano Costo e valutazione economica Si stima che, nell attuale situazione italiana utilizzando il protocollo sopra descritto, i costi complessivi dello screening basato sul test HPV siano inferiori a quelli di uno screening citologico convenzionale con gli attuali intervalli, anche se il costo per singolo round di screening è superiore.
cost-effectiveness frontier Discounted QALYs 29.410 29.420 29.430 29.440 Pap e Hpv 5yrs N.I 1 Hpv e Pap 5yrs 7 3 Vax + Hpv e Pap 3yrs Vax + Hpv e Pap 5yrs 8 9 410 5 6 2 Pap 3yrs 4.300 /QALY Vax + Hpv 3yrs 18 15 14 17 13 11 1612 1: nessun intervento 2 3: screening con Pap Test (3-5 5 anni) 4 5: screening con Test DNA HPV (3-5 5 anni) 6 7: screening con Pap Test e triage DNA HPV 8 9: screening con Test DNA HPV e triage Pap 10: vaccinazione di tutta la coorte a 12 anni 11 12: vaccinazione e screening Pap Test 13 14: vaccinazione e screening DNA HPV 15 16: vaccinazione e screening con Pap Test triage DNA HPV 17 18: vaccinazione e screening con Test DNA HPV e triage Pap Test 50 100 150 200 250 300 350 400 Discounted lifetime costs Accetta et al J Med Screen 2010
Costo dello screening HPV e Pap-test: 12 euro per determinazione Report HTA Ronco et al
Costo dello screening HPV e Pap-test: 6 euro per determinazione Report HTA Ronco et al
Conclusioni: HTA report italiano Aspetti organizzativi Sia la lettura dei test citologici che l esecuzione del test HPV richiedono, per motivi di qualità e di costo, la centralizzazione di queste attività. Questo requisito è particolarmente accentuato, in termini di costi, per ciò che riguarda l esecuzione del test HPV. Si raccomanda pertanto l esecuzione del test HPV in un numero limitato di laboratori di riferimento di grandi dimensioni, anche a scopo di monitoraggio e valutazione dell attività spontanea. Lo screening con il test HPV implica problemi organizzativi legati alla necessità di triage, alla complessità dei protocolli ed alla riconversione delle attività di lettura della citologia.
Conclusioni: HTA report italiano Impatto sociale, etico e legale La comunicazione dell esito del test HPV alle donne, in particolare se positive, è un ulteriore punto cruciale per ridurre, oltre all impatto emotivo, i possibili rischi sia che la donna ricorra a modalità inappropriate di gestione sia di perdita al follow-up. Lo sforzo maggiore deve essere orientato alla formazione sia degli operatori sanitari interni all organizzazione del programma, sia delle componenti esterne, in particolare ginecologi privati e medici di medicina generale.
Grazie per l attenzione In collaborazione con: