I DISTURBI DELL EQUILIBRIO NELLA TERZA ETÀ: RUOLO DELLA BETAISTINA DICLORIDRATO

Advertisement


Advertisement
Documenti analoghi
Il sale è un elemento fondamentale per l alimentazione umana ed è costituito da cloruro di sodio (NaCl). Una sua eccessiva introduzione però può

COMUNE DI RAVENNA GUIDA ALLA VALUTAZIONE DELLE POSIZIONI (FAMIGLIE, FATTORI, LIVELLI)

Criteri di selezione del collettivo e definizioni

Approfondimenti scientifici

13.4. Gli effetti dell'etanolo comprendono a. aumento del sonno REM b. aumento della secrezione gastrica c. (a e b) d. (nessuna delle precedenti)

I disturbi dell equilibrio sono eventi molto comuni e riguardano una quota sempre più rilevante della popolazione.

FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE. Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata

SERVIZIO DI REUMATOLOGIA

PROGETTO GIOBBE. RSA SENZA DOLORE Teatro Casa di Cura Beato Palazzolo - Bergamo 2 APRILE Dr. Francesco Locati Direttore Sociale ASL

Ricerca farmacologica priclinica e clinica

POLITERAPIE NEL PAZIENTE ANZIANO. Dipartimento Farmaceutico Azienda USL di Reggio Emilia

SEBASTIANO FILETTI. Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche. Università di Roma Sapienza, Roma

MANUALE DELLA QUALITÀ Pag. 1 di 6

Il mal di schiena nell ambito della popolazione degli operatori sanitari, indagine sugli strumenti di prevenzione ritenuti efficaci.

IL diabetico. Gestione condivisa. Claudio Marengo Marco Comoglio Andrea Pizzini

Il RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA IDENTIFICAZIONE DELLE PERSONE CON SOSPETTA DEMENZA. T. Mandarino (MMG ASL RMA )

Capitolo 5_d URGENZE MEDICHE ADULTO

Tasso di occupazione per fasce di età. Provincia di Piacenza, ,3 83,1 77,7 27,6 16, anni anni anni.

16 Rapporto Nazionale sulla Formazione Indagine su Comuni e Province. Nicoletta Bevilacqua Responsabile Ufficio Monitoraggio e ricerca FormezPA

Quando il dolore è ancora un problema. XVII CIPOMO Congresso Nazionale Roma, giugno 2013

LA VALUTAZIONE DELLE POSIZIONI ORGANIZZATIVE

- - Numero Verde :

SCHEDA PROGETTO PER L IMPIEGO DI VOLONTARI IN

nuovo progetto in franchising


QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI

Figura Evoluzione dei consumi totali di energia elettrica. Figura Ripartizione dei consumi totali di energia elettrica

Valutazione dell IG di Frollini tradizionali e preparati con farina con l aggiunta del % di Freno SIGI.

L ORGANIZZAZIONE AZIENDALE

I test di laboratorio per la valutazione dello stress ossidativo (d-roms test) e delle difese antiossidanti (BAP test)

Il dolore nel trattamento delle lesioni cutanee

Sviluppo del Sistema Cure Intermedie al fine dell utilizzo corretto delle risorse ex DGR 1235/2012

R e g i o n e L a z i

Prof. Antonio Benedetti. Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Politecnica delle Marche Ancona

IL MANAGER COACH: MODA O REQUISITO DI EFFICACIA. Nelle organizzazioni la gestione e lo sviluppo dei collaboratori hanno una importanza fondamentale.

Le interazioni farmacologiche come causa di reazioni avverse da farmaci

La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA

1. Obesità. Per valutare la distribuzione del grasso corporeo, si può utilizzare il rapporto vita.

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

Corso teorico-pratico di formazione su:

Riflessioni etiche e professionali. Dr. L. Fabbro 1. Servizio di Anestesia e Rianimazione - Bolzano

Progetto Nazionale di Cure Palliative Pediatriche

ANALISI CRITICA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA RELATIVA ALLA CENTRALE TERMOELETTRICA DI QUILIANO E VADO LIGURE

Il futuro della medicina trasfusionale. 7 Corso Regionale di formazione per Operatori Centri di Raccolta Sangue Crotone Settembre

Bambini e nonni insieme per una vita più bella. incontro con la Malattia di Alzheimer

Innovation experience

Casa di Cura privata Villa Silvana - Aprilia U.O. Cure Palliative- Hospice

Comune di San Martino Buon Albergo

Presentazione: AFI CRS: Sistemi Terapeutici Innovativi. Relatore: Dr. Mario Bruzzone

LA DIAGNOSTICA MOLECOLARE E I TUMORI DEL SANGUE

Women In Development UN MODELLO EUROPEO PER LO SVILUPPO LOCALE GENDER ORIENTED PIANO DI COMUNICAZIONE

CARTA INTESTATA DEL CENTRO CLINICO

ROADSHOW PMI ECONOMIA, MERCATO DEL LAVORO E IMPRESE NEL VENETO. A cura dell Ufficio Studi Confcommercio

Allegato III. Modifiche agli specifici paragrafi del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e del Foglio Illustrativo

Clinica e terapia delle neuropatie disimmuni. Dario Cocito

L ORGANIZZAZIONE DELLA SICUREZZA NELLE REALTA DELLE COOPERATIVE SOCIALI

Raccomandazione per per la la prevenzione dell osteonecrosi della della mascella/mandibola da da bifosfonati in in ambito ambito oncologico

Monossido d azoto NO (Nitric Oxide) Messaggero del segnale cellulare. Molecola regolatoria nel sistema nervoso centrale e periferico

1 Università di Trento ed Euricse 2 Università dell Insubria, Varese

Guadagnare, lavorare e innovare: il ruolo del riciclo nella green economy

VALeS Valutazione e Sviluppo Scuola

COME SVILUPPARE UN EFFICACE PIANO DI INTERNET MARKETING

Risultati dell indagine sul benessere dei dipendenti 2014

DELIBERAZIONE N. 5/31 DEL Istituzione della rete per la terapia del dolore della Regione Sardegna.

Farmacodinamica II. Mariapia Vairetti. Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Sezione di Farmacologia e Tossicologia Cellulare e Molecolare

La cataratta. La cataratta. Come si manifesta. Dr. Umberto Benelli U.O. Oculistica Universitaria - Pisa

Manuale di Gestione Integrata POLITICA AZIENDALE. 4.2 Politica Aziendale 2. Verifica RSGI Approvazione Direzione Emissione RSGI

LA SOLUZIONE AI NODULI BENIGNI DELLA TIROIDE

COMUNE DI PERUGIA AREA DEL PERSONALE DEL COMPARTO DELLE POSIZIONI ORGANIZZATIVE E DELLE ALTE PROFESSIONALITA

LIBERA UNIVERSITÀ DI BOLZANO

Provincia- Revisione della disciplina delle funzioni

Circolare N.24 del 07 Febbraio Sicurezza sul lavoro. Obblighi e scadenze

Liponax Sol. Innovativa formulazione LIQUIDA. ad elevata biodisponibilità. Acido R (+) a-lipoico

L ASSICURAZIONE PER L INVALIDITÀ. Un assicurazione per la reintegrazione

Comparabilità fra le somministrazioni successive effetto di trascinamento ( carry-over ) effetto di periodo

PROGETTO UILP Basilicata SPORTELLO ASCOLTO UN PROGETTO SPERIMENTALE E INNOVATIVO

Sintesi dei risultati di uno studio concernente l efficacia del dondolio nei pazienti con demenza

Legga le informazioni che seguono e poi risponda alla domanda:

IL CONTRIBUTO DEGLI INFERMIERI ALLA IDEAZIONE DEL PSS REGIONALE

Innovare in Filiere Tradizionali. Federchimica

Documento non definitivo

Domanda e offerta di credito

Studio di ricerca clinica sul dolore da endometriosi. Il dolore che Lei sente è reale... anche se gli altri non possono vederlo.

Strategia della Fondazione svizzera per la promozione dell allattamento al seno

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA DELIBERAZIONE N. 44/ 12 DEL

SVILUPPO, CERTIFICAZIONE E MIGLIORAMENTO DEL SISTEMA DI GESTIONE PER LA SICUREZZA SECONDO LA NORMA BS OHSAS 18001:2007

Ministero della Salute

Management Game 2011

Bocca e Cuore ooklets

Il programma si compone di due ricerche internazionali sulle valutazioni legate all assistenza degli individui affetti da tali patologie.

Progetto Memento. Diagnosi precoce della malattia di Alzheimer e mantenimento della autonomia psicofisica

LA PANDEMIA SILENTE DEL DIABETE: UN EMERGENZA SANITARIA, SOCIALE ED ECONOMICA

Salute e sicurezza sul lavoro

Fondi Pensione Integrativi Territoriali:

Accettazione della malattia diabetica e la famiglia. Dott.ssa Annalisa Tintori Psicologa

Il termine connettiviti indica un gruppo di malattie reumatiche, caratterizzate dall infiammazione cronica del tessuto connettivo, ossia di quel

Questionario per indagine nazionale conoscitiva data di avvio: marzo 2015

RISCHIO INQUINAMENTO & SOLUZIONI ASSICURATIVE

INDICI SINTETICI DI PROTEZIONE E TUTELA DELL IMPIEGO

La prevenzione degli infortuni e la promozione della salute nei luoghi di lavoro con particolare riferimento al comparto dell agricoltura

Advertisement
Transcript:

INFORMAZIONE CONTINUA IN MEDICINA www.grunenthal.it VOLUME 1 - N. 2, 2007 I DISTURBI DELL EQUILIBRIO NELLA TERZA ETÀ: RUOLO DELLA BETAISTINA DICLORIDRATO Giorgio Guidetti Servizio di Vestibologia e Rieducazione Vestibolare Azienda USL di Modena Premessa L equilibrio è legato principalmente al corretto funzionamento, di tre input sensoriali: vestibolare, visivo e propriocettivo. La cooperazione e l integrazione di queste tre diverse informazioni a livello del sistema nervoso centrale sono indispensabili per il corretto controllo del nostro corpo in condizioni statiche e dinamiche e per l orientamento spazio-temporale. Un evento acuto che danneggi una componente della rete neuronale deputata all equilibrio, come ad esempio la perdita di un labirinto, provoca violenti disturbi. Immediatamente si attivano dei meccanismi di adattamento centrale e di compenso sensoriale, finalizzati sia al recupero del controllo oculomotorio, con relativa scomparsa del nistagmo e quindi della sensazione rotatoria dell ambiente circostante, che dell assetto posturale statico e dinamico, con relativa scomparsa dell atassia e dell instabilità. L efficienza di tale recupero, la sua completezza ed i tempi di realizzazione, sono legati a diversi fattori. Le abitudini di vita sedentarie ed un atteggiamento psicologico ansiosodepressivo, ad esempio, l ostacolano. Altrettanto influenti sono l efficienza degli input vestibolari controlaterali e di quelli visivi e propriocettivi, che possono consentire meccanismi di compenso vicariante, ed il grado di plasticità dei neuroni cerebrali e cerebellari che devono garantire i processi di adattamento. La senescenza coinvolge in maniera globale l organismo umano ed interferisce anche con i complessi meccanismi preposti a regolare l equilibrio (Tabella 1). Sommario I disturbi dell equilibrio nella terza età: ruolo della betaistina dicloridrato Giorgio Guidetti pag. 1 L evoluzione dei FANS: Lornoxicam Marco Murelli pag. 6 Grünenthal con il Medico, per il paziente Pietro Cazzola pag. 11 FATTORI FAVORENTI Invecchiamento fisiologico o patologia dell apparato vestibolare Stile di vita sedentario Ridotta efficienza degli input sensoriali Aumentato consumo di farmaci DISEQUILIBRIO SENILE EFFETTI Ridotta efficienza dei riflessi vestibolari Ridotto utilizzo del controllo dell equilibrio, perdita di confidenza Ridotto controllo dell equilibrio, ridotto compenso sensoriale vicariante Rallentamento dei riflessi, difficoltà di compenso vestibolare Tabella 1. Principali fattori nella età senile predisponenti al disequilibrio. 1

PATOLOGIA Labirintolitiasi Neuronite vestibolare Malattia di Meniere Fistola perilinfatica/otite cronica Neoplasie dell angolo ponto-cerebellare Tossicità da farmaci (es: gentamicina) Disturbi del microcircolo ALTRI SINTOMI ASSOCIATI Nausea, vomito Disequilibrio Ipoacusia fluttuante, tinnito Perdita o diminuzione dell udito, otalgia Diminuzione udito, otalgia, disequilibrio Disequilibrio Diminuzione udito, acufeni, disequilibrio Tabella 2. Principali cause periferiche di vertigine nell anziano È dunque facilmente comprensibile come i fenomeni legati all invecchiamento possano modificare anche i complessi meccanismi preposti a regolare l equilibrio e quindi i corretti rapporti tra il soggetto e l ambiente circostante in condizioni sia statiche che dinamiche. I disturbi dell equilibrio rappresentano pertanto un evento molto comune nella vecchiaia, infatti: l instabilità posturale costituisce una delle cause più frequenti di ricorso al medico di famiglia nei soggetti di età oltre i 70 anni; la prevalenza di vertigine e disequilibrio è pari al 47% nei maschi e al 61% nelle femmine di età superiore ai 70 anni ; l incidenza di caduta a terra improvvisa in età superiore ai 65 anni varia tra il 20% e il 40%. A questo proposito, l Istat stima che in Italia la prima causa di incidente domestico sia rappresentata proprio dalle cadute, che sono al primo posto come causa di ricovero e decesso in questi casi. A preoccupare non sono solo le conseguenze fisiche della caduta ma anche le ripercussioni psicologiche come la paura di cadere di nuovo, che possono accelerare il declino funzionale e ge-nerare depressione e isolamento sociale. In più, i traumi da caduta hanno anche un costo in termini economici: secondo dati del Sindaca, (Sistema informativo nazionale sugli infortuni in ambienti di civile abitazione dell Iss). In Italia il costo unitario per ricovero da incidente domestico, la cui causa prevalente è la caduta, è di circa 3.000 euro. Una riduzione del 20% delle cadute consentirebbe circa 27.000 ricoveri in meno su base annua. I disturbi dell equilibrio rappresenta- 2

PATOLOGIA TIA, RIND e Stroke del territorio vertebro-basilare Disturbi del circolo cerebrale anteriore Morbo di Parkinson e patologie extrapiramidali Neoplasie cerebrali Epilessia Patologie degenerative Demenza (fasi iniziali) Traumi cranici ALTRI SINTOMI ASSOCIATI Disturbi neurologici vari per lesioni in particolare del tronco o del cervelletto Disturbi neurologici vari Sindrome extrapiramidale Disturbi neurologici vari Crisi comiziali Disturbi neurologici vari Disorientamento, disturbi della memoria Disturbi neurologici vari Tabella 3. Principali cause centrali di vertigine nell anziano no pertanto un evento molto comune nella vecchiaia e sono riconducibili alla presbiatassia, cioè al generico disturbo vertiginoso-posturale ad eziologia multifattoriale correlato con il parafisiologico deterioramento dell intero sistema dell equilibrio, oppure a specifiche patologie di tipo vestibolare periferico (Tabella 2), centrale (Tabella 3), o ad altre noxe extravestibolari (Tabella 4) che possono influenzare direttamente o indirettamente il controllo dell equilibrio. Le vertigini nell anziano da causa periferica sono contraddistinte in genere da vere vertigini rotatorie. I disturbi centrali invece sono generalmente contraddistinti da dizziness (instabilità, atassia, insicurezza, difficoltà nei movimenti, senso di stordimento, disorientamento spaziale), più raramente si tratta di vere vertigini rotatorie, e nella maggior parte dei casi rientrano in un corteo sintomatologico più complesso di sofferenza del sistema nervoso centrale, diverso a seconda del tipo di patologia e delle sedi interessate. Altre patologie possono provocare disturbi dell equilibrio in modo diretto (ad esempio alterando l afflusso ematico all apparato vestibolare a livello periferico e/o centrale, in modo episodico o saltuario), favorire patologie vestibolari o neurologiche (ad esempio provocando ischemie acute o croniche) oppure interagendo sulla funzione dell equilibrio mediante l alterazione degli input propriocettivi (ad esempio quelli cervicali nel caso dell artrosi cervicale). Anche in questo caso si tratta in genere di sintomi del tipo dizziness e solo raramente di vere vertigini rotatorie soggettive o oggettive. Tabella 4. Altre patologie con possibile influenza diretta o indiretta sull equilibrio nell anziano. Stenosi aortica Sindrome da ipersensibilità del seno carotideo Disritmie cardiache Ipotensione ortostatica Vasculiti autoimmuni Stenosi della carotide Sindrome da furto della succlavia Anemie Sindrome da iperviscosità Dislipidemie di vario tipo Diabete mellito Iperventilazione Iper o ipoglicemia Artrosi cervicale Polineuropatia sensitivo-motoria Depressione e altri disturbi psichici 3

PRINCIPI DI TERAPIA Nella scelta della terapia farmacologica antivertiginosa nel paziente anziano occorrerà in particolare: 1. limitare alle sole fasi acute di una vestibolopatia l uso dei sintomatici ad azione sedativa (ad esempio: fenotiazine, antistaminici, benzodiazepine, difenilpiperazine); 2. privilegiare i farmaci con attività modulatoria e nootropa; 3. evitare i farmaci con maggior probabilità di effetti indesiderati nel soggetto anziano; 4. prestare particolare attenzione alla compliance. Nelle forme acute occorrerà anzitutto ridurre la sintomatologia, senza però ostacolare l instaurarsi dei processi centrali di adattamento e compenso funzionale. Nelle forme cronizzate occorrerà soprattutto favorire lo sviluppo di tali processi, in gran parte caratterizzati dai processi di modulazione centrale degli input sensoriali, memorizzazione delle nuove esperienze e messa a punto di procedure motorie adattative. Nelle forme ricorrenti, come alcuni casi di vertigine parossistica da posizionamento o la Malattia di Menière, occorrerà cercare anche di contrastare i relativi meccanismi patogenetici (ad esempio i disturbi del microcircolo o la formazione dell idrope). BETAISTINA dicloridrato è un farmaco ampiamente utilizzato nel trattamento dei disordini vestibolari periferici e centrali. È un farmaco che si distingue per una attività di tipo modulatorio, non sedativo, caratterizzato da una ottima tollerabilità. La sua attività è dovuta ad un meccanismo d azione multiplo: 1. perifericamente riduce l attività spontanea dei recettori ampollari labirintici; 2. centralmente, tramite una attività histamine-like agonista sui recettori H1 ed antagonista sui recettori H3, modula la sintesi e il rilascio di vari neurotrasmettitori, in primis l istamina, con miglioramento dei processi di adattamento e compenso funzionale dell equilibrio statico e dinamico; 3. a livello microcircolatorio del labirinto e del sistema arterioso vertebrobasilare, stimola direttamente i recettori H1 localizzati sulle cellule endoteliali dei capillari provocando una vasodilatazione e favorendo il riassorbimento di un eventuale idrope labirintica. Nella maggior parte dei più importanti studi clinici condotti con betaistina (che hanno coinvolto oltre 4000 pazienti) i risultati più soddisfacenti sono stati raggiunti con terapie della durata di 1-6 mesi e con dosi fino a 48 mg/die. Inoltre, un recente studio di farmacologia ha dimostrato che l attività di betaistina è sia dose che durata dipendente. In base a queste premesse, betaistina dovrebbe essere preferibilmente somministrata alla 4

PATOLOGIA FASE ACUTA FASE CRONICA O RICORRENTE Presbiatassia - betaistina 24 mg x 2/die - neurotropi Vertigini parossistiche manovre liberatorie o - betaistina 24 mg x 2/die da posizionamento di riposizionamento Malattia di Menière - betaistina 16 mg x 3/die - betaistina 24 mg x 2/die - sedativi, antiidropici - ansiolitici ed antinausea - prevenzione dell idrope Neurite vestibolare - betaistina 16 mg x 3/die, - betaistina 24 mg x 2/ die - sedativi ed antinausea - neurotropi - cortisonici, neurotropi Disturbi del microcircolo - betaistina 16 mg x 3/ die - betaistina 24 mg x 2/die labirintico - farmaci sedativi ed antinausea - prevenzione sui meccanismi - farmaci attivi sul meccanismo eziopatogenetici, patogenetico circolatorio - neurotropi - neurotropi Tabella 5. Trattamento con betaistina delle più comuni patologie causa di vertigine o disequilibrio con coinvolgimento della funzione vestibolare. massima dose giornaliera autorizzata (fino a 48 mg die) per un tempo il più lungo possibile. Il trattamento può essere modulato come segue: nelle forme acute è preferibile una tripla somministrazione giornaliera di 16 mg di betaistina per alcuni giorni, che garantisca l attività inibitoria a livello del recettore vestibolare periferico e modulatoria a livello del SNC in modo più costante ed omogeneo nel tempo. nelle forme cronicizzate e ricorrenti, in cui la terapia va abitualmente protratta per cicli ripetuti, è opportuno mantenere lo stesso dosaggio massimo giornaliero (48 mg die) privilegiando però la compliance ed affidandosi quindi alla doppia somministrazione di 24 mg. Un soggetto anziano, infatti, assume già abitualmente vari farmaci e pare poco probabile che possa accettare una terapia prolungata con ulteriori tre somministrazioni giornaliere. La Tabella 5 riporta alcuni esempi di trattamento nelle forme di disturbo dell equilibrio più comuni nella terza età con coinvolgimento della funzione vestibolare. Bibliografia essenziale Albera R. La betaistina nel trattamento della malattia di Menière e delle altre sindromi vertiginose. review su efficacia e sicurezza Otorinolaringol 2005; 55:1-8. Baloh RW, Honrubia V. Vestibular Loss in the Elderly. In: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System, 3 rd ed., pg. 386, Baloh RW., Honrubia V. eds., Oxford University Press, New York, 2001. Botta L, Mira E, Valli S, et. al. Effects of betahistine and of its metabolites on vestibular sensory organs Acta Otorhinolaryngol Ital 2001; 66 (Suppl):24-30. Brandt T. Vertigo, dizziness, and falls in the elderly. In: Vertigo. Its Multi-sensory Syndromes. Chp. 27 th, Brandt T. ed. Springer - Verlag, New York, 1999. Colletti V. Medical treatment in Meniere s disease: avoiding vestibular neurectomy and facilitating postoperative compensation. Acta Otolaryngol 2000; 544:(Suppl)27-33,. Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysys Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26:208-15. Dutia MB. Betahistine, vestibular function and compensation: in vitro studies of vestibular function and plasticity. Acta Otolaryngol 2000; 544 (Suppl):11-14. Gufoni M, Guidetti G, Nuti D, Pagnini P, Vicini C, Tinelli C, Mira E. Il ruolo della storia clinica nella valutazione dei disturbi vertiginoso-posturali dell anziano. Acta Otorhinolaryngol Ital 2005; 25:13-19. Guth PS. The pharmacology of betahistine in the context of the vestibular system. Acta Otorhinolaryngol Ital 2001; 66(Suppl):16-23. Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo CNS Drugs 2001; 15(1):853-70. Lacour M, Tighilet B. Vestibular compensation in the cat: the role of histaminergic system. Acta Otolaryngol 2000; 544(Suppl):15-18. Laurikainen E, Miller JF, Pyykkö I. Betahistine effects on cochlear blood flow: from the laboratory to the clinic. Acta Otolaryngol 2000; 544(Suppl):5-7. Mosca F, Leone CA. La patologia dell orecchio dell anziano Relazione ufficiale LXXXIII congresso nazionale SIO, Pacini ed., Milano, 1996 Tighilet B, Mourre C, Trottier S, Lacour M. Histaminergic ligands improve vestibular compensation in the cat: behavioural, neurochemical and molecular evidence. Eur J Pharmacol 2007 (in press). Tighilet B, Trottier S, Mourre C, Chotard C, Lacour M. Betahistine dihydrochloride interaction with the histaminergic system in the cat: neurochemical and molecular mechanisms. Eur J Pharmacol 2002; 446:63-73. Tighilet B, Trottier S, Lacour M. Dose- and duration-dependent effects of betahistine dihydrochloride treatment on histamine turnover in the cat. Eur J Pharmacol 2005; 523:54-63. The mechanism of action of betahistine: towards a consensus. IMN 99 (2):1-6. 5

Marco Murelli Specialista in Reumatologia e Medicina Interna Milano L EVOLUZIONE DEI FANS: LORNOXICAM Introduzione Lornoxicam (Noxon ) è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), compreso nella classe degli oxicam, disponibile in compresse divisibili da 8 mg. Meccanismo d azione Analogamente ad altri FANS, lornoxicam agisce bloccando la sintesi di prostaglandine e trombossano attraverso l inibizione dell enzima ciclo-ossigenasi [1], di cui è nota l esistenza di due isoforme (COX-1, costitutiva; COX-2, inducibile e pro-infiammatoria). Lornoxicam ha mostrato un azione inibitoria, già a basse concentrazioni, nei confronti di entrambe le isoforme enzimatiche. La concentrazione necessaria per inibire il 50% (IC 50 ) della COX-1 e COX-2 è sovrapponibile, a differenza di altri FANS di comune impiego come diclofenac (più selettivo per la COX-1) e nimesulide (più selettiva per la COX-2). Lornoxicam, è in grado quindi di inibire in modo equilibrato COX-1 e COX-2, garantendo così un azione antiflogistica globale ed un migliore profilo di tollerabilità, caratteristica fondamentale per un FANS, come sostenuto in molti studi. In modelli sperimentali, lornoxicam presenta una potenza inibitrice della ciclo-ossigenasi 100 volte più elevata di tenoxicam e una potenza analgesica 10 volte maggiore di piroxicam e tenoxicam [2]. Rispetto agli altri FANS non selettivi, lornoxicam possiede inoltre un azione antinfiammatoria più completa, riconducibile alla capacità di agire anche sulle diverse fasi e modulatori del processo infiammatorio. La potenza antinfiammatoria di lornoxicam è confermata dall inibizione, superiore ad altri FANS (ketorolac), della migrazione dei polimorfonucleati nella sede del processo infiammatorio [3], permettendo di ottenere un inibizione dell amplificazione e del mantenimento della flogosi associate a tale processo [4]. Un altro importante mediatore dei processi associati all infiammazione è l ossido nitrico (NO), il cui accumulo nelle sedi di flogosi è più efficacemente inibito da lornoxicam rispetto ad altri FANS. Lornoxicam, in vitro, inibisce il rilascio del fattore di crescita 6

piastrinico (PDGF), importante mediatore pro-flogistico (o pro-flogistico o flogogeno ma non pro-flogogeno) in corso di reumatismi infiammatori cronici quali l artrite reumatoide, e dell IL-6, potente citochina proinfiammatoria [4]. Efficacia clinica Il meccanismo d azione descritto, che interessa globalmente le varie componenti del processo flogistico, fa di lornoxicam un farmaco di riferimento in numerose situazioni cliniche caratterizzate da sintomatologia dolorosa legata ad infiammazione. Lornoxicam si presenta come un farmaco indicato nel trattamento del dolore acuto, in particolare di origine traumatica, conseguente ad affezioni infiammatorie acute e in corso di riacutizzazioni flogistiche di patologie reumatiche croniche e degenerative. Dopo somministrazione orale, lornoxicam è completamente e rapidamente assorbito, presentando un picco di concentrazione plasmatica che viene raggiunto tra la prima e la seconda ora dalla somministrazione. Studi condotti su volontari sani con dosi da 2 a 12 mg/die hanno dimostrato che la concentrazione plasmatica di lornoxicam è risultata proporzionale alla dose somministrata, mentre i valori di T max e T 1 /2 sono risultati indipendenti dalla dose. La molecola è caratterizzata da una buona capacità di distribuzione e di penetrazione soprattutto a livello dei tessuti infiammati ed in particolare a livello del liquido sinoviale. Diversamente dagli altri oxicam, lornoxicam presenta una emivita di eliminazione plasmatica relativamente breve (3-5 ore) con un conseguente minor rischio di accumulo. Viene metabolizzato prevalentemente a livello epatico ed escreto per il 49% per via renale e il 51% per via fecale. La duplice via di eliminazione è molto importante per ridurre il rischio di accumulo in caso di insufficienza epatica o renale. Queste caratteristiche cinetiche determinano vantaggi clinici in particolare un rapido inizio dell azione terapeutica ed un basso rischio di accumulo del farmaco. Efficacia clinica nel dolore acuto da infiammazione locale Il dolore acuto, definibile come un dolore di recente insorgenza e di durata limitata nel tempo, caratterizza numerose situazioni patologiche tra cui in particolare gli stati post-traumatici quali traumi sportivi, distorsioni, stiramenti e strappi muscolari. In questi casi, sono infatti generalmente evidenti i classici segni e sintomi locali dell infiammazione (rubor, dolor, calor, tumor e functio laesa). È noto che l inadeguato trattamento di un dolore acuto può essere causa di un evoluzione in senso cronico con gravi conseguenza cliniche. In questo contesto, lornoxicam, che possiede una potente ed equilibrata azione antinfiammatoria, può rappresentare una valida opzione terapeutica. L efficacia di lornoxicam, rispetto ad altri FANS, è stata valutata sul dolore di pertinenza ortopedico-traumatologica in diversi studi, controllati anche verso placebo, che hanno coinvolto un totale di 622 pazienti, di cui 356 trattati con lornoxicam (impiegato a dosaggio variabile da 8 a 24 mg/die) e 266 con farmaci di controllo (naprossene, diclofenac) o placebo. La durata di tali studi era compresa tra 3 e 28 giorni. In generale, è emerso come l efficacia di lornoxicam sia sempre risultata superiore a placebo e comparabile a quella dei trattamenti di confronto considerati. Nel trattamento del dolore acuto associato a diverse condizioni patologiche su base flogistica, lornoxicam (8 mg/die) ha mostrato un efficacia pari a ketorolac (10 mg/die), ibuprofene (400 mg/die) e acido acetilsalicilico (650 mg/die) [5]. Intensità del dolore 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 Placebo (n = 30) ASA 650 mg (n = 30) Punteggio del dolore 1 = assente 2 = lieve 3 = moderato 4 = severo Lornoxicam 8 mg (n = 30) 1,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ore Per quanto riguarda altre tipologie di dolore, sono stati condotti due studi sull impiego di lornoxicam nel trattamento del dolore odontoiatrico da estrazione dentaria confrontato con ketorolac (10 mg/die) e placebo [6] e con acido acetilsalicilico (650 mg/die) [7], che hanno dimostrato un efficacia analgesica sostanzialmente sovrapponibile tra le diverse molecole analizzate (Figura 1). Figura 1. Miglioramento del dolore odontoiatrico post-estrazione dentaria da 2 a 8 ore dopo singola somministrazione di lornoxicam (8 mg), ASA (650 mg) o placebo [7]. 7

Efficacia clinica nel dolore cronico da malattie infiammatorie Numerosi studi sono stati condotti al fine di valutare l efficacia di lornoxicam nel trattamento del dolore cronico associato a patologie infiammatorie croniche come artrite reumatoide (AR) e spondilite anchilosante (SA) o alle riacutizzazioni flogistiche in corso di patologia degenerativa come nel caso dell artrosi (OA). Lornoxicam è stato confrontato con altri FANS utilizzati in 288 pazienti con AR e, impiegato alla dose di 12 mg/die, ha mostrato un efficacia paragonabile a quella di diclofenac (150 mg/die) anche nel trattamento a lungo termine, con un profilo di tollerabilità del tutto sovrapponibile (Figura 2) [8]. Uno studio multicentrico randomizzato in doppio cieco ha paragonato l efficacia di lornoxicam (12-16 mg /die) rispetto a diclofenac (150 mg/die) in pazienti con patologia dolorosa osteoarticolare di varia natura [11], confermando l assoluta sovrapponibilità delle due molecole in termini di effetto antinfiammatorio e analgesico. L efficacia di Lornoxicam in questo tipo di patologie è da ricondurre non solo alla già descritta elevata attività antinfiammatoria ed analgesica, ma anche alle peculiarità farmacocinetiche della molecola che come già ricordato si diffonde a livello del liquido sinoviale, andando ad agire in modo mirato sulla sintomatologia dolorosa a localizzazione osteoarticolare [12]. Figura 2. Miglioramento del dolore in 288 pazienti con AR trattati con lornoxicam o con diclofenac [8]. Pazienti (%) 70 60 50 40 58% 57% 30 20 10 17% 18% 7% 12,5% 20% 10% 0 Lornoxicam (12 mg/die) Diclofenac (150 mg/die) Buono Discreto Scarso Assente Lornoxicam (8 mg/die) è stato inoltre confrontato con indometacina (100 mg/die) in uno studio che ha arruolato 85 pazienti con AR in fase attiva [9]. In questo trial lornoxicam, rispetto ad indometacina, ha mostrato un efficacia comparabile per quanto riguarda tutti i parametri valutati (dolore, rigidità mattutina, forza di presa), con un profilo di tollerabilità migliore. Lornoxicam (12 mg/die) ed indometacina (150 mg/die) sono stati inoltre confrontati in pazienti affetti da SA in fase attiva [10]. Anche in questi pazienti, il trattamento con lornoxicam per 4 settimane è risultato parimenti efficace alla terapia con indometacina. 8

Tollerabilità e sicurezza Punteggio EGDS 250 81* 197 Lesioni gastriche Lornoxicam Il profilo di tollerabilità e sicurezza di lornoxicam è del tutto parago- 200 nabile per tipologia di effetti collaterali 150 segnalati a quello degli altri FANS: epigastralgie, nausea e pirosi gastrica sono 100 quelli più frequentemente riferiti. Diversi studi indicano che lornoxicam è 50 ben tollerato, anche per impieghi prolungati nel tempo, con un basso potenziale 0 di induzione di effetti collaterali sia a livello gastrointestinale che a livello ematologico e renale. In uno studio sulla sicurezza gastrointestinale [13], lornoxicam (8 mg/die) è stato confrontato con indometacina (100 mg/die) e placebo. Dopo 28 giorni di trattamento è stata osservata una percentuale di positività della ricerca di sangue occulto fecale paragonabile tra lornoxicam e placebo, ma significativamente più elevata nel gruppo trattato con indometacina. Una successiva analisi condotta per via endoscopica (EGDS) ha dimostrato la presenza di emorragie mucose gastroduodenali solo nei pazienti che avevano assunto indometacina, mentre i dati relativi a lornoxicam sono risultati ancora una volta sovrapponibili al placebo [13]. Tale risultato è stato inoltre confermato anche in un analogo studio condotto su 18 soggetti sani trattati prima con lornoxicam (8 mg/bid) e poi con naprossene (500 mg/bid), nel quale lornoxicam ha dimostrato una incidenza significativamente più bassa di lesioni gastroduodenali rilevabili all EGDS (Figura 3) [14]. Analizzando tutti gli studi condotti in ambito nazionale, si osserva una incidenza complessiva di effetti collaterali legati all assunzione di lornoxicam pari al 15% su un totale di 539 pazienti trattati a diversi dosaggi (8-12-16 mg/die) per trattamenti anche a medio-lungo termine (da 2 settimane a 1 anno). Nella maggior parte dei casi sono emersi effetti collaterali di lieve entità, rappresentati prevalentemente da epigastralgie e pirosi gastrica. Lornoxicam ha mostrato inoltre un buon profilo di sicurezza e tollerabilità anche quando impiegato in particolari gruppi di pazienti come anziani, epatopatici, nefropatici, e soggetti con carenza di glucosio-6- fosfato-deidrogenasi. Infatti, grazie all emivita particolarmente breve, lornoxicam, diversamente agli altri oxicam, presenta un rischio minore di accumulo, particolarmente temibile in tali categorie di pazienti, e quindi non è necessario un adeguamento della posologia. Posologia 27* *p < 0,001 129 Lesioni duodenali Naprossene In base ai risultati degli studi condotti in pazienti con dolore acuto da moderato a grave si consiglia una dose iniziale di 16 mg (2 cpr) seguita da di 8 mg (1 cpr) fino ad un massimo di 32 mg nelle prime 24 ore. Le dosi successive non dovrebbero poi superare i 16 mg/die. Nelle affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative la dose giornaliera raccomandata è di 8-16 mg/die. Figura 3. Valutazione endoscopica tramite punteggio EGDS al termine del trattamento con lornoxicam (8 mg/bid) e naprossene (500 mg/bid)[14]. POSOLOGIA 1 giorno Dopo il 2 giorno Dolore acuto post-traumatico moderato-grave 2 cpr +1 cpr 1 cpr (8 mg)/bid (16 mg + 8 mg ) (max 32 mg) Dolore da riacutizzazione forme reumatiche 1 cpr (8 mg)/bid 1 cpr (8 mg)/bid infiammatorie e degenerative 9

Grazie al suo meccanismo d azione caratterizzato da una potente attività antinfiammatoria abbinata ad un marcato effetto analgesico, lornoxicam è indicato in numerose situazioni cliniche caratterizzate da dolore acuto su base flogistica. Rappresenta pertanto un farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore correlato ai processi infiammatori acuti soprattutto in ambito ortopedico-traumatologico. La capacità del farmaco di distribuirsi preferenzialmente a livello del liquido sinoviale, lo rende particolarmente indicato nel trattamento della sintomatologia dolorosa articolare tipica delle riacutizzazioni flogistiche osteoartrosiche e delle patologie reumatiche infiammatorie croniche. Anche in ambito odontoiatrico per il trattamento del dolore flogistico e da estrazione dentale e nei reumatismi extra-articolari quali tendiniti, borsiti e miositi su base infiammatoria lornoxicam può essere validamente impiegato. Maneggevolezza e sicurezza sono infine punti di forza di lornoxicam, che può quindi essere utilizzato anche in particolari categorie di pazienti a rischio, quali anziani e soggetti con insufficienza epatica o renale. Bibliografia Conclusioni 1. Pruss P et al. Postgrad Med J, 1990; 66 (Suppl.4): 18-21 2. Benstein RM et al. Eur Journal Rheumatol Inflam, 1992; 12 (3): 1992 3. Sacerdote P. 30 National Congress Italian Pharmacological Society, Genova 30 May-2 June 2001 4. Berg J et al. Inflamm Res, 1999; 48: 369-379 5. Radhofer-Welte S et al. Drugs Today, 2000; 36: 55-76 6. Norholt SE et al. J Clin Pharmacol, 1995; 35: 606-614 7. Patel A, et al. British Dental J, 1991; 170 (8): 295-99 8. Caruso I et al. Advances in Therapy, 1994; 11: 132-138 9. Scott SIG et al. Expert report on clinical documentation. Bolten W. 1993; 152-154 10. Bernstein RM, et al. Eur J Rheumatol Inflam. 1992; 12(3): 6-13. 11. Kidd B et al. Journal of Rheumatology, 1996; 23: 1605-1611 12. Radhofer-Welte S. J Cromatography B, 1998; 707: 151-59 13. Warrington SJ et al. Postagrad Med J, 1990; 66: 622-626 14. Aabakken L et al. Aliment Pharmacol Ther, 1996; 10: 151-156 10

GRÜNENTHAL CON IL MEDICO, PER IL PAZIENTE Pietro Cazzola Specialista in Anatomia e Istologia Patologica e Tecniche di Laboratorio Milano infezioni, della ginecologia e nei comparti della dermatologia e della terapia della vertigine. Le risorse e le competenze del gruppo assicurano oggi la possibilità di mettere a disposizione della classe medica italiana numerosi ed innovativi farmaci da prescrizione nelle aree terapeutiche della algologia, delle infezioni, della ginecologia e della dermatologia con una forte attenzione ai bisogni espressi dal paziente ed un attento impegno alla responsabilità sociale. I prodotti Grünenthal sono commercializzati in oltre 80 Paesi e il numero delle filiali è in continua crescita. Grünenthal occupa a livello mondiale, circa 5.000 persone che hanno dato un grande contributo per il successo della Società. Nella struttura italiana di Grünenthal operano circa 500 persone. La Sede centrale è a Milano, mentre il complesso industriale, un polo di produzione che copre oltre 50.000 m 2, è situato a Origgio. Il "focus" dello stabilimento di Grünenthal in Italia è la fabbricazione e il confezionamento di forme farmaceutiche orali. Il polo produttivo italiano è il Centro di Eccellenza GMP per le formulazioni solide orali del Gruppo Grünenthal. Consulta il sito www.grunenthal.it Negli anni cinquanta, nascono in Europa due realtà aziendali caratterizzate da uno stile gestionale serio, innovativo e con un forte impegno nella ricerca: Grünenthal in Germania e Formenti in Italia. Nel 1996 le due organizzazioni si uniscono con una scelta strategica destinata ad accentuare la dimensione internazionale e la competitività del gruppo nell'ambito della ricerca per affrontare le sfide di oggi e del futuro attraverso proposte innovative. Il gruppo Grünenthal-Formenti è oggi una delle prime quaranta aziende farmaceutiche in Italia ed ha maturato una specifica competenza e un attiva presenza nelle aree terapeutiche della algologia, delle 11

La collaborazione della Direzione Medica con gli Istituti di Ricerca italiani è in continua espansione e si concretizza in molteplici progetti clinici, in collaborazione con oltre 100 Centri Universitari ospedalieri, che lavorano a tutte le fasi dello sviluppo di nuovi farmaci. Gli obiettivi che Grünenthal persegue in Italia sono: rafforzare la leadership nel campo della terapia del dolore, consolidare la propria presenza nelle aree dermatologia, antiinfettivi e sistema nervoso centrale, ma soprattutto espandere l intervento in nuove aree terapeutiche come la ginecologia. Nei laboratori Grünenthal è stato sviluppato il Contramal (tramadolo), principale analgesico centrale nella terapia del dolore. Sempre nei farmaci analgesici particolare rilievo riveste Transtec, il primo sistema transdermico a base di buprenorfina. Nell area del sitema nervoso centrale, l impegno è focalizzato al trattamento della vertigine (Microser) e alla terapia dell ansia con preparati benzodiazepinici di riferimento. Una nuova linea di prodotti è completamente dedicata alla salute della donna attraverso tutte le fasi della vita: controllo anticoncezionale, gravidanza, allattamento e menopausa. La filosofia di Grünenthal è contribuire in modo significativo al miglioramento della qualità di vita, grazie alla capacità di interpretare i bisogni del paziente attraverso una stretta partership,con la classe medica. OMNIA MEDICA INFORMAZIONE CONTINUA IN MEDICINA Direttore Responsabile Pietro Cazzola Direzione Generale Armando Mazzù Direzione Marketing Antonio Di Maio Consulenza grafica Piero Merlini Impaginazione Clementina Pasina Redazione e Amministrazione Via Bassini, 41-20133 Milano Tel. 0270608091-0270608060 Fax 0270606917 E-mail: scriman@tin.it Registrazione Tribunale di Milano n.348 del 28/05/2007 Stampa Arti Grafiche Bazzi, Milano È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie pubblicati su Omnia Medica senza autorizzazione scritta dell Editore. L Editore non risponde dell opinione espressa dagli Autori degli articoli. Diffusione gratuita. Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41-20133 Milano COD. 66106730 12