COMUNE DI TRAPPETO CITTA METROPOLITANA DI PALERMO ---------- Allegato A Domanda di partecipazione alla procedura negoziata Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 Al Responsabile del Settore Tecnico S e r v i z i o LL. PP. Arch. Michele Cusumano Via Fiume, n 72-90040 Trappeto (PA) Oggetto: Procedura negoziata relativa all appalto del Progetto dei lavori di manutenzione strade urbane ed extraurbane del territorio comunale, ai sensi dell Art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgsvo n 50/2016 e ss.mm.ii. CIG ZA72186194. L importo complessivo del progetto 46.384,79 di cui di 35.802,16 per lavori ( 35.094,28 a.b.a. ed 707,88 per oneri sicurezza non soggetti a ribasso) ed 10.582,63 per somme a disposizione dell Amministrazione. Il sottoscritto nato il a in qualità di dell Impresa con sede in C.F. n con partita I.V.A. telefono n Fax n e-mail pec CHIEDE - di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come impresa singola; lì Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 1Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 1
Avvertenze: La domanda di partecipazione alla gara deve essere sottoscritta dal legale rappresentante o titolare dell Impresa; alla domanda, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura. FIRMA Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 2Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 2
COMUNE DI TRAPPETO CITTA METROPOLITANA DI PALERMO ---------- Allegato B Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445. Oggetto: Procedura negoziata relativa all appalto del Progetto dei lavori di manutenzione strade urbane ed extraurbane del territorio comunale, ai sensi dell Art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgsvo n 50/2016 e ss.mm.ii. CIG ZA72186194. L importo complessivo del progetto 46.384,79 di cui di 35.802,16 per lavori ( 35.094,28 a.b.a. ed 707,88 per oneri sicurezza non soggetti a ribasso) ed 10.582,63 per somme a disposizione dell Amministrazione. Il sottoscritto nato il a in qualità di dell Impresa con sede in con partita I.V.A. telefono n Fax n e-mail pec Ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n 445, ovvero, per i concorrenti non residente in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello stato di appartenenza e resa a pena di esclusione, in unico documento con le quali il concorrente o suo procuratore, assumendone la piena responsabilità, DICHIARA: 1) di essere iscritto nel Registro unico delle imprese della Camera di Commercio di numero di iscrizione natura giuridica ragione o denominazione sociale sede legale oggetto Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 3Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 3
dell attività Lavori stradali, generalità e indicazione del titolare in caso di impresa individuale nato a il ovvero di tutti i legali rappresentanti in caso di impresa societaria: codice fiscale e partita I.V.A. ; 2) ( ) Di essere in possesso di certificazione SOA con l iscrizione alla Categoria OG3. 3) di non avere subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei seguenti reati: - delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; - delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all articolo 2635 del codice civile; - frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; - delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; - delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; - sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24; - ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione; 4) di non avere pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all Art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n 1423 o di una delle cause ostative previste dal D.Lgsvo n 159 del 06.09.2011, così come modificato dalle disposizioni integrative e correttive di cui al D.Lgsvo n 218 del 15.11.2012; 5) di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. 6) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali; 7) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 4Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 4
caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 8) che non ha effettuato gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, ossia carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, né confermata all'esito di un giudizio, né hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; 9) di non avere mai tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; 10) di non avere mai fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione e di non avere mai 'omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 11) di non essere mai incorso in determinate situazione di conflitto di interesse, così come previsto dall Art. 42, comma 2, del D.Lgsvo n 50/2016, non diversamente risolvibile; 12) di non avere subito distorsione della concorrenza nella preparazione della procedura d'appalto; 13) di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; 14) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; 15) di (barrare caso che ricorre): o non avere violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. O che è decorso più di un anno dal suo accertamento definitivo della violazione e/o in ogni caso la violazione è stata rimossa; 16) di essere in regola con le norme che disciplinino il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge n 69 del 12.03.1999; 17) che non ricorrono casi di cui alla precedente lett. c. pur essendo state vittime dei reati previsti e puniti dagli Art. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 18) che ai fini delle disposizioni del codice degli appalti dichiara alternativamente una delle sotto elencate opzioni (barrare condizioni che ricorrono): ( ) di non trovarsi, altresì, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; ( ) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, o in una delle situazioni di controllo cui all Art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente. ( ) di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una delle situazioni di controllo cui all Art. 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto che comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; 19) di obbligarsi a rispettare tutta la normativa della Legge n. 136 del 13 agosto 2010 modificata ed integrata dalla Legge n. 217 del 17/12/2010 (flussi finanziari). 20) dichiara di conoscere, accettare e di attenersi tramite il personale preposto agli obblighi di condotta, previsti dal Codice di Comportamento approvato dal Comune di Trappeto con delibera di G.C. n 08 del 30.01.2014, immediatamente esecutiva, consapevole che la violazione degli obblighi derivanti dal citato Codice comporta la risoluzione del contratto. 21) di accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nella lettera di invito, nel capitolato e negli altri elaborati in ostensione ivi compreso il Codice etico degli appalti comunali approvato dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 06 del 30.01.2013; 22) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione. 23) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito e nel capitolato speciale d appalto; Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 5Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 5
24) di essersi recato sui luoghi dove deve essere eseguito il servizio e di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni del D.Lgsvo n 50/2016. 25) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lo evitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito. 26) che nel proprio certificato dei carichi pendenti risulta la seguente posizione: oppure: - risultano i seguenti carichi pendenti: 27). che dal proprio certificato giudiziale risulta la seguente posizione: oppure: - risultano i seguenti provvedimenti: - dichiara espressamente le seguenti sentenze per le quali ha ottenuto il beneficio della non menzione oppure: - dichiara espressamente che non esistono a suo carico sentenze per le quali ha ottenuto il beneficio della non menzione; 28) di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all Art. 10 della Legge n 675/96, i datai personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 29) di avere tenuto conto, nel redigere l offerta ai sensi del D.Lgsvo n 81/2008, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, nonché alla condizioni di lavoro;, lì Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 6Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 6
COMUNE DI TRAPPETO CITTA METROPOLITANA DI PALERMO ---------- Allegato C Al Responsabile del Settore Tecnico S e r v i z i o LL. PP. Arch. Michele Cusumano Via Fiume, n 72-90040 Trappeto (PA) Oggetto: Procedura negoziata relativa all appalto del Progetto dei lavori di manutenzione strade urbane ed extraurbane del territorio comunale, ai sensi dell Art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgsvo n 50/2016 e ss.mm.ii. CIG ZA72186194. L importo complessivo del progetto 46.384,79 di cui di 35.802,16 per lavori ( 35.094,28 a.b.a. ed 707,88 per oneri sicurezza non soggetti a ribasso) ed 10.582,63 per somme a disposizione dell Amministrazione. Il sottoscritto nato il a in qualità di dell Impresa con sede in C.F. n con partita I.V.A. telefono n Fax n e-mail Pec DICHIARA Di offrire per relativa all appalto del progetto lavori di Manutenzione strade urbane ed extraurbane del territorio comunale CIG ZA72186194; - Importo complessivo del progetto dei lavori: 46.384,79 di cui 35.802,16 per lavori ( 35.094,28 a.b.a. ed 707,88 per oneri sicurezza non soggetti a ribasso) ed 10.582,63 per somme a disposizione dell Amministrazione. in cifre % - in lettere Titolare / Legale Rappresentante della Ditta Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 7Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 7
COMUNE DI TRAPPETO CITTA METROPOLITANA DI PALERMO ---------- Allegato D DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA E DELLA CIRCOLARE N 593 DEL 31 GENNAIO 2006 DELL ASSESSORATO REGIONALE PER I LAVORI PUIBBLICI Al Responsabile del Settore Tecnico S e r v i z i o LL. PP. Arch. Michele Cusumano Via Fiume, n 72-90040 Trappeto (PA) Oggetto: Procedura negoziata relativa all appalto del Progetto dei lavori di manutenzione strade urbane ed extraurbane del territorio comunale, ai sensi dell Art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgsvo n 50/2016 e ss.mm.ii. CIG ZA72186194. L importo complessivo del progetto 46.384,79 di cui di 35.802,16 per lavori ( 35.094,28 a.b.a. ed 707,88 per oneri sicurezza non soggetti a ribasso) ed 10.582,63 per somme a disposizione dell Amministrazione. Oggetto: Dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità Accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa stipulato il 12 luglio 2005 tra la Regione siciliana, il Ministero dell interno, le Prefetture dell Isola, l Autorità vigilanza sui lavori pubblici, l INPS e l INAIL (circolare Assessore regionale LL.PP. n 593 del 31 gennaio 2006). Con la presente dichiarazione, il sottoscritto/a nato/a a il e residente a via nella qualità di dell Impresa iscritta al registro delle imprese tenuto presso la Camera di Commercio di partecipante alla procedura ristretta sopra indicata. Si obbliga espressamente in caso di aggiudicazione: - a comunicare, tramite il R.U.P. alla stazione appaltante lo stato dei lavori, l oggetto, l importo e la titolarità dei contratti di subappalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare. - a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; - a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinare imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc.); - a inserire identiche clausole nei confronti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 8Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 8
Dichiara espressamente ed in modo solenne - di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara. - Che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola od associata ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; - Che l offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza o segretezza, e si impegna a confermare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; - che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamene a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; - di obbligarsi a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..); - di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. - Dichiara, altresì, espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicchè, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l impresa verrà esclusa. Timbro e firma Firma leggibile N.B. Si allega documento di riconoscimento. In caso di A.T.I. ecc. la presente autodichiarazione dovrà essere prodotta da ogni singola impresa. Via Fiume, 72 90040 Trappeto (PA) - 9Tel. 091 8788341 Fax 091 8978009 9