autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 1 di 4 modulo 12 subappalti/cottimo Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di commercio industria artigianato agricoltura a cura del subappaltatore/cottimista Intervento commessa CUP CIG istanza di autorizzazione al subappalto prot. n. del Il sottoscritto nato a il residente a _ via n. dichiara che l impresa è iscritta al registro delle imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma Giuridica: Sede: Codice Fiscale: Data di Costituzione: / / CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE: numero di componenti in carica: COLLEGIO SINDACALE: numero di sindaci effettivi: Numero di sindaci supplenti: OGGETTO SOCIALE:
autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 2 di 4 CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (membri): Presidente: (cognome e nome) nato a il residenza codice fiscale Amministratore Delegato: (cognome e nome) nato a il residenza codice fiscale Direttore Generale: (cognome e nome) nato a il residenza codice fiscale : (cognome e nome) nato a il residenza codice fiscale : (cognome e nome) nato a il residenza codice fiscale COLLEGIO SINDACALE (sindaci effetti e supplenti): cognome e nome nato a il residenza codice fiscale cognome e nome nato a il residenza codice fiscale cognome e nome nato a il residenza codice fiscale cognome e nome nato a il
autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 3 di 4 residenza codice fiscale cognome e nome nato a il residenza codice fiscale COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (ove previsto): cognome e nome nato a il residenza codice fiscale cognome e nome nato a il residenza codice fiscale cognome e nome nato a il residenza codice fiscale TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica
autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 4 di 4 codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale RESPONSABILI TECNICI *: cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale
autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 5 di 4 cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale cognome e nome nato a il carica codice fiscale * Per le Imprese di costruzioni vanno indicati anche i Direttori Tecnici con i relativi dati anagrafici. SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:
autodichiarazione su possesso dei requisiti (ai sensi del Dpr 445/2000) p. 6 di 4 SEDI SECONDARIE E UNITA' LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna., lì Il Titolare/Legale Rappresentante Informativa ai sensi dell articolo 13 del dlgs 196/2003. Insula spa informa, ai sensi dell articolo 13 del dlgs 196/2003, che: il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è obbligatorio per le finalità connesse al rilascio dell autorizzazione al subappalto; il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; i dati conferiti saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre pubbliche amministrazioni; il dichiarante può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del dlgs 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati ecc.). Titolare del trattamento è Insula spa; incaricato del trattamento è il personale aziendale ivi preposto. (data)