COMUNE DI ANNO 1. DICHIARANTE compilare sempre Cognome Nome Comune di Nascita Prov. Data di nascita Sesso Codice Fiscale Telefono Posta elettronica Residenza (via, numero ed interno) Cap. Comune Provincia 2. DICHIARANTE PERSONA GIURIDICA (ENTE, ISTITUZIONE, ASSOCIAZIONE, SOCIETA O ALTRO) in aggiunta al punto 1 Denominazione Sede legale (via, piazza, civico) Cap. Comune di Prov. Codice fiscale/p.iva Telefono Fax Posta elettronica Posta elettronica certificata PEC
3. PROPRIETARIO IMMOBILE DI RIFERIMENTO (compilare solo se diverso dal dichiarante o società) Cognome (ovvero denominazione sociale) Codice Fiscale/P.Iva Nome Telefono Posta elettronica Posta elettronica certificata PEC Residenza (via, numero ed interno) Cap. Comune Provincia Lista proprietari (tutti) 4. TIPO DI DICHIARAZIONE DECORRENZA DAL INIZIALE (nuova utenza) VARIAZIONE CESSAZIONE 5. INTESTATARIO SCHEDA FAMIGLIA (per Utenze Domestiche se diverso dal dichiarante) (cognome e nome) (codice fiscale)
DICHIARA Ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, consapevole delle pene stabilite stabilite dagli artt. 76 e 77 dello stesso Decreto, per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità, l occupazione o la conduzione della seguente utenza: DOMESTICA NON DOMESTICA 01. Musei, biblioteche, scuole, associazioni, luoghi di culto 02. Campeggi, distributori carburanti 03. Stabilimenti balneari 04. Esposizioni, autosaloni 05. Alberghi con ristorante 06. Alberghi senza ristorante 07. Case di cura e riposo 08. Uffici, agenzie, studi professionali 09. Banche ed istituti di credito 10. Negozi abbigliamento, calzature, libreria, cartoleria, ferramenta e altri beni durevoli 11. Edicola, farmacia, tabaccaio, plurilicenze 12. Attività artigianali tipo botteghe (falegname, idraulico, fabbro, elettricista parrucchiere) 13. Carrozzeria, autofficina, elettrauto 14. Attività industriali con capannoni di produzione 15. Attività artigianali di produzione beni specifici 16. Ristoranti, trattorie osterie, pizzerie 17. Bar, caffè, pasticceria 18. Supermercato, pane e pasta, macelleria, salumi e formaggi, generi alimentari 19. Plurilicenze alimentari e/o miste 20. Ortofrutta, pescherie, fiori e piante 21. Discoteche, night club
INDIRIZZO (via, piazza) civico interno DATI CATASTALI UTENZA DOMESTICA FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO CATEGORIA (lettera) CLASSE (numero) SUPERFICIE UTILE NETTA (CALPESTABILE) IN MQ DATI IDENTIFICATIVI DELLE PERSONE FISICHE CHE OCCUPANO O DETENGONO I LOCALI OGGETTO DELLA DENUNCIA (per Utenze Domestiche) COGNOME E NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA RELAZIONE DI PARENTELA (rispetto al dichiarante) DICHIARANTE
DATI CATASTALI UTENZA NON DOMESTICA (economiche/produttive) FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO SUPERFICIE COPERTA CALPESTABILE IN MQ. SUPERFICIE SCOPERTA CALPESTABILE IN MQ. SUPERFICIE CATASTALE IN MQ. (se disponibile Solo per destinazioni A,B e C) CATEGORIA (lettera) CLASSE (numero) TITOLO di possesso, occupazione o detenzione dei locali o aree scoperte, a qualsiasi uso adibiti, suscettibili di produrre rifiuti urbani. PROPRIETA USUFRUTTO LOCAZIONE (affitto) COMODATO ALTRO (specificare)
RIDUZIONI e/o ESENZIONI PREVISTE DAL REGOLAMENTO COMUNALE Chiede le seguenti riduzioni tariffarie come previsto dal regolamento comunale approvato ABITAZIONI CON UNICO OCCUPANTE ABITAZIONI TENUTE A DISPOSIZIONE PER USO STAGIONALE O ALTRO USO LIMITATO O DISCONTINUO ABITAZIONI OCCUPATE DA SOGGETTI CHE RISIEDONO O ABBIAMO LA DIMORA, PER PIU DI SEI MESI ALL ANNO, ALL ESTERO ESENZIONI DATA FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Allegare copia fotostatica di un documento in corso di validità del dichiarante