Al Comune di Monteroni d Arbia Via Roma 87 53014 MONTERONI D ARBIA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO GENERALE ANNO 2013 INDETTO AI SENSI DELL ART.3 DELLA LEGGE REGIONALE 20/12/1996 N.96 E SUE SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI PER LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA INERENTE L ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE SEMPLICE DI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA CHE SI RENDERANNO DISPONIBILI NEL COMUNE DI MONTERONI D ARBIA (N.B. per la compilazione del modulo si prega di usare caratteri stampatello e scrittura chiara) Il sottoscritto nato a Prov. il codice fiscale presa visione del bando di concorso pubblicato il per l assegnazione in locazione semplice di alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica ai sensi della L.R. 20.12.96, n. 96 e successive modificazioni e integrazioni CHIEDE Che gli sia assegnato, in locazione semplice, un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica sito nel Comune di Monteroni d Arbia DICHIARA Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 (dichiarazioni sostitutive ) del D.P.R. 445/2000 e successive modifiche, sotto la propria responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni mendaci dall art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni non veritiere comportano, ai sensi dell art.75, la revoca del beneficio eventualmente ottenuto di essere cittadino italiano di essere cittadino dello Stato aderente all Unione Europea; di essere cittadino dello Stato non aderente all Unione Europea ma di essere titolare di carta di soggiorno e di svolgere una regolare attività di lavoro dipendete presso (specificare nome cognome o ragione sociale e codice fiscale del datore di lavoro) 1
di essere cittadino dello Stato non aderente all Unione Europea ma di essere titolare di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ( ex carta di soggiorno) e di svolgere una regolare attività di lavoro dipendente presso (specificare nome cognome o ragione sociale e codice fiscale del datore di lavoro) di essere cittadino dello Stato non aderente all Unione Europea ma di essere titolare di permesso di soggiorno almeno biennale e di svolgere una regolare attività di lavoro dipendete presso (specificare nome cognome o ragione sociale e codice fiscale del datore di lavoro) di essere residente nel Comune di Monteroni d Arbia Via n. Tel. di non essere residente nel Comune di Monteroni d Arbia ma di prestare la propria attività lavorativa nel Comune di Monteroni d Arbia presso (specificare nome cognome o ragione sociale e codice fiscale del datore di lavoro) ovvero che presterà la propria attività lavorativa nel Comune di Monteroni d Arbia in nuovi insediamenti produttivi entro e non oltre il 2013 presso di essere residente all estero e di essere iscritto all AIRE del Comune di di non aver presentato domanda per l assegnazione in locazione semplice di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica in nessun altro Comune del territorio italiano 2
Stato civile Rapp.to paren.la con il richiedente (*) Figlio disabile a carico che il proprio nucleo familiare per il quale si presenta richiesta di alloggio, alla data di pubblicazione del bando, ai sensi e per gli effetti dell art. 1, lett. B) punti 1), 2) e 3) del Bando di Concorso, è così composto: ( indicare per ogni componente cognome e nome, luogo e data di nascita, rapporto di parentela con il richiedente, eventuali condizioni di disabilità di figlio/i a carico) COGNOME NOME Luogo di nascita Data di nascita (*) Indicare la lettera corrispondente alla relazione di parentela con il richiedente secondo la seguente codifica: C Coniuge; F - Figlio/figlia; P - Padre; M Madre; FR- Fratello; SO Sorella; SU Suocero/Suocera; G Genero; N Nuora; CV Convivente more uxorio; AP Altro parente o affine; AT altra persona non legata da vincoli di parentela o affinità convivente per motivi di assistenza morale e materiale; che i redditi annui complessivi riferiti all anno 2011 dei sopraelencati componenti il proprio nucleo familiare sono i seguenti: ( indicare per ciascuno il nome e cognome, codice fiscale e natura del reddito; in assenza di reddito scrivere zero ) 3
Reddito da lavoro dipendente o assimilato (pensione ecc ) Reddito da lavoro autonomo o di altra natura Reddito da fabbricati COGNOME NOME Codice fiscale che pertanto il reddito annuo complessivo del nucleo familiare relativo all anno 2011 è pari ad. (indicare la somma complessiva dei redditi) che il sottoscritto e i componenti il proprio nucleo familiare non sono: A) - titolari di diritti di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su alloggio adeguato, ai sensi dell art. 1, lett. c) del bando di concorso, alle esigenze del nucleo familiare, nell ambito territoriale cui si riferisce il bando di concorso; B) - titolari di diritti di cui al precedente punto, su uno o più alloggi, anche locati ad uso abitativo, sfitti o in concessione a terzi, ubicati in qualsiasi località, il cui valore catastale complessivo sia uguale o superiore al valore catastale di un alloggio adeguato e determinato ai sensi dell art. 1, lett. d) del bando di concorso, in applicazione dei parametri previsti dalla Tab. A, lett. d) della L.R. 96/96 e successive modificazioni e integrazioni; 4
di essere in possesso, il sottoscritto e i componenti il proprio nucleo familiare, dei seguenti requisiti: assenza di precedenti assegnazioni in proprietà immediata o futura di alloggio realizzato con contributi pubblici, in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti Pubblici, con esclusione dei casi in cui l alloggio sia stato espropriato, sia inutilizzabile, o perito senza dar luogo al risarcimento del danno; non aver ceduto, tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l alloggio eventualmente assegnato in precedenza in locazione semplice, cessione accertata mediante la conclusione del procedimento di revoca; non occupare un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica senza le autorizzazioni previste dalle disposizioni in vigore; di occupare attualmente un alloggio posto nel Comune di Loc. Via N. composto nel seguente modo: Piano vani n. (escluso cucina se inferiore a mq. 14 e servizi) di proprietà di. DICHIARA ALTRESI ai fini dell attribuzione del punteggio ATTENZIONE: La mancata indicazione dei punteggi richiesti comporta la non attribuzione dei punteggi medesimi 1) 2) 3) 4) 5) 6) Di essere richiedente che abbia superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando, anche con minori a carico o maggiorenni di cui al punto a-4 della Tab.B della L.R. 96/96 e s.m.e i. Di essere richiedente il cui nucleo familiare è composto da 5 persone ed oltre Che il proprio nucleo familiare è composto da una sola persona con uno o più figli a carico Di avere un reddito pro-capite del nucleo familiare determinato con le modalità di cui al 1 comma lett. f) della Tabella A della L.R. 96/96 e s.m.e i. non superiore all'importo annuo di una pensione sociale INPS per persona pari ad. 4.738,63 Di avere un reddito pro-capite del nucleo familiare determinato con le modalità di cui al 1 comma lett. f) della Tabella A della L.R. 96/96 e s.m.e i. non superiore all'importo annuo di una pensione minima INPS per persona pari ad. 6,440,59 Che la propria famiglia ha una anzianità di formazione non superiore a due anni alla data di pubblicazione del bando in quanto coniugato o convivente dal 5
7) Di voler formare una nuova famiglia entro un anno dalla data di pubblicazione del bando salvo revoca dell assegnazione qualora la costituzione non avvenga nel termine suddetto. Nominativo ed indirizzo di residenza della persona con cui si vuole costituire la famiglia ATTENZIONE ( il punteggio è attribuibile a condizione che nessuno dei due componenti la coppia abbia superato il 35 anno di età e soltanto quando la famiglia richiedente occupi locali a titolo precario o, comunque, dimostri di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata) 8) Di essere richiedente cittadino italiano emigrato all estero che vuole rientrare in Italia unitamente al proprio nucleo familiare per stabilirvi la propria residenza e di non aver presentato domanda in altro Comune del territorio italiano. 9) Di essere richiedente cittadino italiano profugo ai sensi della Legge 763 del 26/12/1981 che vuole rientrare in Italia unitamente al proprio nucleo familiare per stabilirvi la propria residenza e di non aver presentato domanda in altro Comune del territorio italiano. 10) 11) 12) 13) Di aver corrisposto, sulla base del contratto di locazione registrato a in data al n., un canone annuo, riferito all anno 2011, di Euro che incide per oltre il 30% sul reddito familiare determinato ai sensi della lettera f) della Tabella A allegata alla L.R.96/96 e s.m.ei. Di essere richiedente in condizioni di pendolarità ( essere residente fuori del Comune di Monteroni d Arbia e svolgere l attività lavorativa nel Comune di Monteroni d Arbia distante dalla propria residenza oltre un ora di percorrenza con mezzi pubblici di trasporto) Di abitare con il proprio nucleo familiare da almeno un anno dalla data di pubblicazione del bando di concorso, salvo i casi previsti dalla Tabella B della L.R. 96/96 e s.m.ei., in alloggio procurato, a titolo precario dal Comune di Monteroni d Arbia o dai Servizi Sociali Di coabitare, da almeno un anno alla data di pubblicazione del bando, nello stesso alloggio con altro o più nuclei familiari ciascuno composto da almeno due unità e precisamente: 1 Nucleo 2 Nucleo Il Sottoscritto chiede, inoltre l attribuzione del punteggio per le seguenti condizioni per le quali produce la relativa certificazione (ai sensi dell art.49 del D.P.R.445/2000) pena il mancato riconoscimento del punteggio stesso. 14) Presenza nel nucleo familiare di soggetti di età compresa tra 18 e 65 anni alla data di pubblicazione del bando affetti da menomazioni di qualsiasi genere che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa, come risulta dal certificato dell autorità competente ( ASL): superiore a 2/3 pari al 100% 6
15) Presenza nel nucleo familiare di soggetti che non abbiano compiuto il 18 anno di età alla data di pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai sensi dell art.2 comma 2 della Legge 118/1971 16) Presenza nel nucleo familiare di soggetti che abbiano superato il 65 anno di età alla data di pubblicazione del bando e siano riconosciuti invalidi ai sensi del D.L. 23/11/1988 n.509 17) Situazione di grave disagio abitativo, esistente da almeno un anno alla data di pubblicazione del bando, salvo i casi previsti dalla Tab. B allegata alla L.R. 96/96 e s.m.e i.(abbandono di alloggio a seguito di calmità o imminente pericolo, riconosciuto dall autorità competente, provvedimento esecutivo di sfratto) dovuta a: abitazione in alloggio impropriamente adibito ad abitazione, da attestare dalla autorità competente (ASL) Si intende improprio l alloggio costituito da: baracche, stalle, grotte, caverne, sotterranei, soffitte, garage, cantine, dormitori pubblici, scuole, pensioni, alberghi, istituti di soccorso, ricovero e comunque ogni altra unità immobiliare o riparo avente caratteristiche tipologiche di assoluta e totale incompatibilità con la destinazione ad abitazione 18) 19) Situazione di grave disagio abitativo, esistente da almeno un anno alla data di pubblicazione del bando, salvo i casi previsti dalla Tab. B allegata alla L.R. 96/96 e s.m.e i.(abbandono di alloggio a seguito di calmità o imminente pericolo, riconosciuto dall autorità competente, provvedimento esecutivo di sfratto) dovuta a: abitazione in alloggio avente barriere architettoniche tali da determinare grave disagio abitativo, come risulta da attestazione dell autorità competente (ASL), se in presenza di nucleo familiare con componente handicappato grave non deambulante, in base all allegato certificato della ASL Situazione di grave disagio abitativo, dovuta a abitazione in alloggio sovraffollato in rapporto ai vani utili sotto il profilo igienico-sanitario, certificata dalla competente ASL: due persone a vano utile; oltre due persone a vano utile; oltre tre persone a vano utile; 20) 21) 22) Di dover rilasciare l alloggio di residenza, di proprietà di a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto n. del,emesso dal e non dovuto da inadempienza contrattuale, ma a causa di (indicare i motivi dello sfratto) Di dover rilasciare l alloggio di residenza, di proprietà di a seguito del provvedimento di separazione omologato dal Tribunale di n. del, ovvero della sentenza passata in giudicato con obbligo di rilascio dell alloggio n. del emessa dal Tribunale di Di dover rilasciare l alloggio di residenza, di proprietà di a seguito del verbale di conciliazione giudiziaria n. del emesso da 7
23) Di dover rilasciare l alloggio di residenza a seguito dell ordinanza di sgombero n. del emessa da 24) 25) 26) 27) 28) Di dover rilasciare l alloggio di residenza, di proprietà di a seguito del provvedimento di esecutivo attestante il collocamento a riposo/o il proprio trasferimento come dipendente pubblico o privato che usufruisce di alloggio di servizio presso Che al sottoscritto è stato notificato in data preavviso di sfratto, a norma dell art.608 del codice di procedura civile Che al sottoscritto è stata notificata in data di esecuzione dell ordinanza di sgombero/o del rilasdcio dell alloggio di servizio per il giorno Assoluta antigienicità dell alloggio come da allegata certificazione ASL. Si ritiene tale l alloggio sprovvisto di tutti i servizi igienico sanitari, o di allacciamento a reti o impianti di fornitura di acqua potabile o che sia posto al piano terreno o seminterrato e con umidità permanente causata da capillarità diffusa ineliminabile se non con straordinari interventi manutentori. Il punteggio è attribuibile anche nel caso di servizi igienici esterni all alloggio Antigienicità relativa dell alloggio come da allegata certificazione ASL. Si ritiene tale l alloggio provvisto di servizi consistenti solo in W.C. e lavabo. 29) Richiedente, che non sia già assegnatario, presente continuativamente nella vigente graduatoria da almeno quattro anni TOTALE PUNTEGGIO Le condizioni di cui ai precedenti punti 12) e 17) e 18) (alloggio procurato a titolo precario,abitazione in alloggio impropriamente adibito ad abitazione e abitazione in alloggio avente barriere architettoniche) non sono fra loro cumulabili Le condizioni di cui ai precedenti punti 27) e 28) (antigienicità assoluta e relativa) non sono fra loro cumulabili Ogni eventuale comunicazione relativa al presente concorso deve pervenire al seguente indirizzo: Comune di Monteroni d Arbia - Via Roma n. 87-53014 Monteroni d Arbia Il sottoscritto, in caso di cambio di abitazione, si impegna a comunicare tempestivamente il nuovo indirizzo ESONERANDO si da ora da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo il Comune di Monteroni d Arbia. Potrà comunque essere, eventualmente, contattato ai seguenti numeri telefonici Tel. Cell. 8
INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (Legge n. 675/1996) Finalità della raccolta: La presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge e di regolamento. Tale raccolta è finalizzata alla formazione della graduatoria generale del Bando di Concorso per l assegnazione in locazione semplice di alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica. Modalità del trattamento: Il trattamento di tali dati avviene tramite l'inserimento in banche dati automatizzate e/o l'aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni in tal modo raccolte possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. Obbligo di comunicazione: La comunicazione dei dati è necessaria ai fini della formazione della graduatoria. Comunicazione e diffusione: La comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l'esercizio di attività istituzionali. Titolare dei dati: Titolare dei dati è il Comune di Monteroni d Arbia. Diritti dell'interessato: L interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 13 della Legge n. 675/1996. ACCERTAMENTI DEL COMUNE SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI PRODOTTE La responsabilità della veridicità delle dichiarazioni riportate è esclusivamente del richiedente che le ha sottoscritte e che, in caso di falsa dichiarazione, può essere perseguito penalmente (art. 76 del D.P.R. 445/2000). Il Comune è tenuto a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, richiedendo all interessato di produrre la documentazione atta a comprovare la veridicità di quanto dichiarato, anche al fine della correzione di errori materiali o di modesta entità. Nel caso in cui gli stati, i fatti e le qualità personali dichiarate siano certificabili o attestabili da parte di un altro soggetto pubblico, l amministrazione potrà richiedere direttamente la necessaria documentazione al soggetto competente. Fermo restando quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera e l Amministrazione Comunale agirà per il recupero delle somme indebitamente percepite, gravate di interessi legali. Ai sensi del comma 3 art. 6 del DPCM n. 221 del 7 maggio 1999, nel caso di erogazione della prestazione, possono essere eseguiti controlli da parte della Guardia di Finanza presso gli Istituti di Credito o altri intermediari finanziari, al fine di accertare la veridicità delle informazioni fornite; Data FIRMA DEL DICHIARANTE in forma estesa e leggibile Allegato: Copia del documento di riconoscimento. 9