Spettabile ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE F. BERTI VIA CAVOUR 5 48012 BAGNACAVALLO (RA) Milano, lì 13/02/2012 Oggetto: Polizza 2011/02657 - CIG:324452176C In riferimento alla polizza in oggetto con la presente Vi inviamo i documenti definitivi rispettivamente di: Polizza / Applicazione Compagnia Dec. - Scad. Totali n 001/2011/02657 INTER PARTNER ASSISTANCE S.A. 20/11/2011 20/11/2012 8.002,50.= Totale 8.002,50.= N. assicurati: 1145 Il premio totale da versare risulta interamente versato Restando a completa disposizione per ogni ulteriore chiarimento, inviamo i migliori saluti. All.: c.s. AmbienteScuola S.r.l.
AGENZIA 001 Via Petrella, 6 20124 Milano AmbienteScuola S.r.l. POLIZZA N 001/2011/02657 CONTRAENTE: CODICE SCUOLA RAIC80400V CONTRAENTE ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE F. BERTI INDIRIZZO VIA CAVOUR 5 COMUNE BAGNACAVALLO PROV RA CAP 48012 PARTITA IVA 82005030398 ASSICURATO: CODICE SCUOLA RAIC80400V ISTITUTO SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE F. BERTI INDIRIZZO VIA CAVOUR 5 COMUNE BAGNACAVALLO PROV RA CAP 48012 PARTITA IVA 82005030398 DIRIGENTE SCOLASTICO GIULIO GALLETTI C.F.: GLLGLI51T07E730O DIRETTORE D.S.G.A. ELISABETTA FERRETTI C.F.: FRRLBT61R70H642B DECORRENZA ORE 24 DEL 20/11/2011 SCADENZA ORE 24 DEL 20/11/2012 senza tacito rinnovo DURATA DEL CONTRATTO ANNI 1 CIG:324452176C GARANZIE PRESTATE: COME DA QUADRO SINOTTICO ALLEGATO CHE FORMA PARTE INTEGRANTE DELLA PRESENTE POLIZZA FORMA DI GARANZIA: COMBINAZIONE E ESTENSIONE FULL OPERATOR NO ORIGINALE PER CONTRAENTE PREMIO ALLA FIRMA DAL 20/11/2011 AL 20/11/2012 PREMIO NETTO AD. PREMIO IMPONIBILE IMPOSTE PREMIO TOTALE INFORTUNI 6.382,45 0,00 6.382,45 159,56 6.542,01 RCT/RCO 320,10 0,00 320,10 71,22 391,32 MALATTIA 746,93 0,00 746,93 18,67 765,61 ASSISTENZA 53,35 0,00 53,35 5,34 58,69 ALTRI DANNI AI BENI 13,87 0,00 13,87 3,09 16,96 TUTELA GIUDIZIARIA 90,70 0,00 90,70 19,27 109,97 PERDITE PECUNIARIE 96,48 0,00 96,48 21,47 117,95 TOTALE 7.703,88 0,00 7.703,88 298,62 8.002,50 Pagina 1 di 4
POLIZZA N 001/2011/02657 PREMIO ANNUO ISCRITTI/IN CARICO GRATUITA PAGANTI PREMIO UNITARIO PREMIO TOTALE ALUNNI 1145 21 1067 7,50 8.002,50 PERSONALE SCOLASTICO 0 0 0 7,50 0,00 TOTALE ASSICURATI: 1145 8.002,50= Coassicurazione SI Delegataria INTER PARTNER ASSISTANCE S.A. Coassicuratrice AXA Assicurazioni Il Contraente dichiara di aver ricevuto, preso visione, ben compreso e di accettare le Condizioni Contrattuali, riportate nel Mod CGA 1.3 amb 11, gia visionato nell area adesioni on line e sempre scaricabile sul sito www.ambientescuola.it, che regolamentano la polizza di assicurazione e la relativa Nota Informativa per il Contraente. Contraente X. Il Contraente prende altresì atto che l assicurazione è prestata da - Delegataria per una quota del 2%, e da Axa Assicurazioni, Condelegataria Coassicuratrice per una quota del 98%, ed è compresa la responsabilità solidale. Tutte le comunicazioni inerenti al contratto devono essere fatte per il tramite di AmbienteScuola Srl che provvederà per conto delle Compagnie all incasso di premi e alla gestione dei sinistri. (Rappresentanza Generale per l Italia) Contraente X... Ai sensi del D. Lgs 196/2003 il Contraente dichiara di aver preso atto del contenuto della nota informativa sulla privacy riportata nel Mod CGA 1.3 amb 11 e acconsente al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 23 e 26 del D. Lgs. 196/2003 ORIGINALE PER CONTRAENTE Emesso il 13/02/2012 Contraente X... Dichiaro di avere ricevuto in data 22/12/2011 l' importo di Euro 8.002,50 per il periodo dal 20/11/2011 al 20/11/2012. Pagina 2 di 4
ALLEGATO 1 A POLIZZA N 001/2011/02657 AGENZIA AmbienteScuola S.r.l. Quadro sinottico combinazione E Sez. I - RESPONSABILITA CIVILE (massimali per sinistro e illimitato per anno) 15.000.000,00 - RCT / RCO / RC personale dei dipendenti / Addetti alla sicurezza (D.Lgs. 81/08) sempre compreso danno biologico 15.000.000,00 - In Itinere (casa-scuola-casa) per Alunni / Stage / Alternanza scuola lavoro/ Scambi Culturali 15.000.000,00 - Per danni da incendio 5.000.000,00 - Assistenza legale / Spese di resistenza 3.750.000,00 Sez. II - INFORTUNI (Sempre compreso il rischio in itinere e Casa/Scuola/Casa) - CASO MORTE 260.000,00 - INVALIDITA' PERMANENTE - con la più favorevole tabella INAIL e come da tabella allegata 320.000,00 - invalidità permanente superiore al 45% UGUALE AL 100% del capitale assicurato 320.000,00 - invalidità permanente grave superiore al 75% 420.000,00 - invalidità permanente raddoppiata per alunno orfano 640.000,00 RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO tutti i rimborsi sono cumulabili tra di loro 180.000,00 - RADDOPPIO per ricoveri superiori a 45 giorni 360.000,00 - spese odontoiatriche (senza limiti di tempo) Senza Limite nel - spese per apparecchi acustici; noleggio/acquisto carrozzelle massimale Rimborso - spese oculistiche comprese lenti e montature (acquisto e riparazione); Spese Mediche - Diaria da Ricovero al giorno (Per 1.000 Giorni) / Diaria Day-Hospital (Per 1.000 Giorni) 100,00 - Diaria da gesso/ immobilizzazione - TOTAL BODY (anche dita mani senza referto radiologico) fino a: 2.025,00 per assenza da scuola fino al massimo di / al giorno: 1.350,00 / 45,00 per presenza a scuola fino al massimo di / al giorno: 675,00 / 22,50 danno estetico / danno estetico una tantum 15.000,00 / 1.300,00 spese di accompagnamento casa/scuola/istituto di cura e viceversa 1.500,00 / 50,00 spese trasporto per arto ingessato casa/scuola e viceversa ( max 25 al giorno) 1.800,00 mancato guadagno dei genitori (al giorno per massimo 30 giorni) 50,00 rimborso rottura apparecchi ortodontici 3.000,00 spese funerarie 15.000,00 stato di coma continuato (RECOVERY HOPE) 100 giorni 320.000,00 borsa di studio (per commorienza genitori) 45.000,00 spese per lezioni private di recupero 4.000,00 perdita dell'anno scolastico 18.000,00 indennità da assenza per infortunio 160,00 danneggiamento biciclette 500,00 annullamento viaggi/gite/ corsi per infortunio 1.500,00 SPESE AGGIUNTIVE - danni materiali da infortunio - a vestiario 2.500,00 - a strumenti musicali 800,00 - a carrozzelle / tutori per portatori di handicap 3.500,00 - a occhiali in palestra alunni ed operatori (senza necessità di certificato medico) 350,00 Invalidità permanente da: MENINGITE CEREBRO SPINALE E POLIOMIELITE, contagio HIV ed EPATITE VIRALE 320.000,00 Rimborso forfettario per: MENINGITE CEREBRO SPINALE E POLIOMIELITE, contagio HIV ed EPATITE VIRALE 60.000,00 Sez. III - ASSISTENZA / IV - MALATTIA - RIMBORSO SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN GITA 150.000,00 - IN GITA PER INFORTUNIO/MALATTIA/MALORE; Consulenza Medica Telefonica; Invio Medico e/o Ambulanza; Trasporto Ambulanza; Trasferimento Sanitario; Informazioni Cliniche sul Paziente; Interprete a disposizione; Familiare accanto; Invio Medicinali all'estero; Rientro dell'assicurato convalescente; Rientro anticipato; Invio di un accompagnatore in sostituzione; Traduzione Cartella Clinica; Anticipo Somme di Denaro; ecc. - Spese Rimpatrio Salma SENZA LIMITE - A SCUOLA - consulenza medica telefonica - invio medico e/o ambulanza - trasporto ambulanza - comunicazioni urgenti alla famiglia - SOCCORSO STRADALE (Per i revisori dei conti e dipendenti in missione) 250,00 Sez. V - TUTELA LEGALE (massimali per sinistro e illimitato per anno) Massimale assicurato per sinistro 80.000,00 Sez. VI - ALTRI DANNI AI BENI - furto e smarrimento bagaglio 3.000,00 - effetti personali a scuola: (capi di vestiario, occhiali, ecc.) 300,00 Sez. VII - PERDITE PECUNIARIE (estensione gratuita) DANNI AL VEICOLO DEI REVISORI DEI CONTI E DEI DIPENDENTI IN MISSIONE: per collisione, urto, ribaltamento, uscita di strada, 20.000,00 tumulti popolari, scioperi, terrorismo, vandalismo, sabotaggio, eventi naturali (anche grandine) incendio, tentato furto, cristalli. - furto portavalori 5.000,00 - annullamento viaggi / gite per malattia 1.500,00 Pagina 3 di 4
ALLEGATO 2 A POLIZZA N 001/2011/02657 AGENZIA AmbienteScuola S.r.l. RISERVATO ALLE SCUOLE PUBBLICHE ED EQUIPARATE Adeguamento contrattuale in base alle disposizioni legge n 136/2010 così come interpretata ed integrata con D.L. 12 Novembre 2010 n. 187, convertito in legge 17 Dicembre 2010 n 217. L Agenzia AmbienteScuola, con sede in Milano, via Petrella n.6 ai sensi degli art.46, 47 del D.P.R. n.445 28.12.2000 consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale come disposto dall art.76 D.P.R. 445/2000 Dichiara - di essere a conoscenza degli obblighi a proprio carico disposti dalla Legge 136/2010 e successive modifiche di prendere atto che il mancato rispetto degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, oltre alle sanzioni specifiche, comporta la nullità assoluta del contratto, nonché determina la risoluzione di diritto del contratto nel caso di mancato utilizzo del bonifico bancario o postale ovvero degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni; - di impegnarsi ad osservare, senza eccezione alcuna e senza riserva alcuna, tutti gli obblighi previsti dalla normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari contenuti nella legge n. 136/2010; - di impegnarsi a dare immediata comunicazione alla Stazione Appaltante e alla Prefettura ufficio Territoriale del Governo della Provincia ove ha sede la stazione Appaltante qualora avesse notizia dell inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all art. 3 legge 136/2010; Dichiarano, altresì, di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (Rappresentanza Generale per l Italia) Pagina 4 di 4