1 Parte riservata all Ente Gestore Richiesta di finanziamento a valere sul Foncooper Regione Emilia Romagna PROT. N. DATA PROT. Spett. le Unicredit Banca Spa Polo Finanza Agevolata di Bologna (cod. 45130) Via Monte Grappa 8/e 40121 BOLOGNA BO Alla c.a. Sig.ra Maffei Cinzia Domanda di finanziamento a valere sulle disponibilità del Fondo di Rotazione ex Titolo I della Legge 27 febbraio 1985 n. 49 e successive modifiche ed integrazioni Il sottoscritto in qualità di dell impresa Con sede legale in (prov. ) Via n. iscrizione al Registro delle Imprese di codice fiscale n. CHIEDE La concessione di un finanziamento di. ai sensi del titolo I della Legge 27.2.1985 n. 49 e successive modifiche e integrazioni, della durata di anni destinato i dell unità produttiva ubicata in prov DICHIARA - Di rendere le dichiarazioni contenute nella presente domanda ai sensi e per gli effetti degli articoli 47 e 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità; - Di essere informato, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003, che i dati e le notizie riguardanti la presente richiesta saranno trattati, anche con strumenti informatici, per l utilizzo, l elaborazione e la pubblicazione all interno del sistema bancario dei dati stessi, nonché ai Soggetti competenti in materia di Foncooper, ai sensi della specifica normativa, sollevandola fin d ora da qualsiasi responsabilità derivante dall uso improprio o non corretto da parte dei Soggetti destinatari.
2 1 - DATI SULL IMPRESA RICHIEDENTE Richiedente: (denominazione e forma giuridica) Sede legale: (Via, n. civico - cap comune e provincia) Unità produttiva: (Via, n. civico - cap comune e provincia) Capitale sociale: di cui versato Legale Rappresentante: Iscrizione al Registro delle Imprese di CF n. dal Iscrizione all albo delle società cooperative n. dal Sezione Categoria Dimensione: Attività Svolta Ateco 2007 Ulteriori informazioni Numero dei soci Numero dei dipendenti soci Numero dei dipendenti non soci Volume dei conferimenti/prestazioni dei soci Valore dei conferimenti/prestazioni dei soci Volume degli acquisti/prestazioni di terzi Valore degli acquisti/prestazioni di terzi Capitale Sociale Riserve Prestiti da soci Fatturato Italia Fatturato Estero Penultimo esercizio Ultimo esercizio
3 2 DATI SUL PROGRAMMA DI INVESTIMENTI Unità produttiva: (Via, n. civico - cap comune e provincia) Data di avvio dell investimento: Data di ultimazione dell investimento: Anno di regime: Programma di investimenti Importi in. Acquisto terreno Spese di sistemazione suolo Opere murarie/acquisto immobili Impianti fissi Macchinari e attrezzature Automezzi Arredi TOTALE
4 3 DATI ECONOMICO-FINANZIARI 3.1 - Stati patrimoniali dell impresa relativi agli ultimi due bilanci approvati prima della data di presentazione della domanda di finanziamento (importi in.) ATTIVO Penultimo esercizio Ultimo esercizio A CREDITI VERSO SOCI PER VERSAMENTI ANCORA DOVUTI...... B.I Immobilizzazioni immateriali...... B.II Immobilizzazioni materiali...... B.III Immobilizzazioni finanziarie B IMMOBILIZZAZIONI (B.I+B.II+B.III)...... C.I Rimanenze...... C.II.1 Crediti esigibili oltre l esercizio successivo...... C.II.2 Crediti esigibili entro l esercizio successivo...... C.II CREDITI (C.II.1+C.II.2)...... C.III Attività finanziarie che non costituiscono immobilizzazioni...... C.IV Disponibilità liquide...... C ATTIVO CIRCOLANTE (C.I+C.II+C.III+C.IV)...... D RATEI E RISCONTI...... TOTALE ATTIVO...... PASSIVO Penultimo esercizio Ultimo esercizio A.I Capitale sociale...... A.II-VII Riserve...... A.VIII Utili (perdite) portati a nuovo...... A.IX Utili (perdite) dell esercizio...... A PATRIMONIO NETTO...... B FONDI PER RISCHI E ONERI...... C TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO DI LAVORO SUBORDINATO...... D.1 Debiti esigibili oltre l esercizio successivo...... D.2 Debiti esigibili entro l esercizio successivo...... D DEBITI (D.1+D.2)...... E RATEI E RISCONTI...... TOTALE PASSIVO......
5 3.2 - Conti economici dell impresa relativi agli ultimi due bilanci approvati prima della data di presentazione della domanda di finanziamento (importi in.) CONTO ECONOMICO Penultimo e- sercizio Ultimo esercizio Regime A.1 Ricavi delle vendite e delle prestazioni......... A.2 Variazioni delle rimanenze di prodotti in corso di lavorazione, semilavorati e finiti......... A.3 Variazione dei lavori in corso su ordinazione......... A.4 Incrementi di immobilizzazioni per lavori interni......... A.5 Altri ricavi e proventi......... A Valore della produzione......... B.6 Materie prime, sussidiarie, di consumo e merci......... B.7 Servizi......... B.8 Godimento di beni di terzi......... B.9 Personale......... B.10 Ammortamenti e svalutazioni......... B.11 Variazioni delle rimanenze di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci......... B.12 Accantonamenti per rischi......... B.13 Altri accantonamenti......... B.14 Oneri diversi di gestione......... B Costi della produzione......... Risultato della gestione caratteristica (A - B)......... C.15 Proventi da partecipazioni......... C.16 Altri proventi finanziari......... C.17 Interessi e altri oneri finanziari......... C Proventi e oneri finanziari (C.15 + C.16 - C.17)......... D.18 Rivalutazioni......... D.19 Svalutazioni......... D Rettifica valore attività finanziarie (D.18 - D.19)......... E Proventi e oneri straordinari......... Risultato prima delle imposte (A - B + C + D + E)......... Imposte sul reddito d esercizio......... Utile (perdita) dell esercizio......... 3.3 Risultati di natura mutualistica raggiunti negli ultimi tre esercizi ii : Anno Anno Anno
6 4 PIANO DI COPERTURA DELLE SPESE Fabbisogni Importi in. Fonti di copertura Importi in. Immobilizzi agevolabili IVA sugli immobilizzi TOTALE Finanziamento Foncooper Nuovi Apporti di capitale Nuovi Apporti di prestito sociale Cash- flow Disponibilità liquide TOTALE 5 GARANZIE Elenco dei beni offerti in garanzia (privilegio speciale) Descrizione Valore ( ) IL sottoscritto allega alla presente domanda la documentazione, che ne costituisce parte integrante, di cui allo specifico elenco. IL sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare, senza eccezione alcuna, l applicazione dei criteri fissati per la concessione dei finanziamenti Foncooper e le norme e modalità stabilite per il perfezionamento delle operazioni, la loro esecuzione ed estinzione. IL sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che tutte le notizie ed i dati forniti nella presente domanda e nei relativi allegati corrispondono a verità e si impegna a comunicare all ente gestore le eventuali variazioni che dovessero successivamente verificarsi; si obbliga inoltre a produrre la ulteriore documentazione necessaria per l istruttoria della pratica. Si obbliga inoltre a produrre tutta la documentazione (in particolare in ordine al programma d investimento e alle garanzie) che l ente gestore dovesse richiedere e a consentire i controlli e le indagini tecniche ed amministrative che lo stesso ritenesse necessarie nel corso dell istruttoria e dell eventuale intera durata del finanziamento concesso, anche avvalendosi di tecnici fiduciari. (luogo e data) (timbro e firma)
i Nuovo impianto, ampliamento, ammodernamento, ristrutturazione ii Fornire i dati più significativi inerenti agli scopi mutualistici previsti dallo statuto; in particolare andranno indicati: - dalle Cooperative di lavorazione e commercializzazione dei prodotti agricoli: la remunerazione media/q.le disposta a favore dei soci a fronte dei principali prodotti conferiti, raffrontata al corrispondente prezzo di mercato; - dalle Cooperative di produzione e lavoro, dalle Cooperative agricole per la conduzione di fondi rustici e dalle Cooperative di trasporto a proprietà indivisa: l ammontare globale delle differenze retributive rispetto alle tabelle sindacali per le prestazioni fornite dai soci; - dalle cooperative di consumo, dalle cooperative di dettaglianti, dalle cooperative agricole per acquisti collettivi e dalle cooperative di trasporto a proprietà divisa: l incidenza percentuale degli oneri di gestione sul giro d affari e gli eventuali ristorni a favore dei soci sugli acquisiti effettuati; - da qualunque altro organismo cooperativo o dai consorzi di Cooperative: i vantaggi procurati ai soci. 7