AL COMUNE DI TERLIZZI UFFICIO SUAP SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA RELATIVA AL SORVOLO CON DRONE (Ai sensi dell articolo 19 della Legge n. 241 del 07.08.1990) RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Luogo di nascita Provincia o Stato Estero di nascita Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Provincia o Stato Estero di residenza Da compilare solo per cittadino non comunitario residente sul territorio nazionale Permesso di soggiorno / carta di soggiorno nr. Rilasciato da: Data del rilascio In qualità di titolare dell'impresa individuale legale rappresentante della società Denominazione / Ragione Sociale Codice Fiscale Partita I.V.A.
Sede legale nel Comune di Provincia o Stato Estero Iscrizione al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di Numero Registro Imprese Numero REA Codice ATECO attività principale In caso di delega identificare il soggetto delegato alla presentazione della pratica e alla sua eventuale firma Cognome Nome Luogo di nascita Provincia o Stato Estero di nascita Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Provincia o Stato Estero di residenza CARATTERISTICHE DELL'INTERVENTO Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa la medesima sarà priva di efficacia, sotto la propria responsabilità SEGNALA
Data sorvolo Dalle ore (hh:mm) Alle ore (hh:mm) Data sorvolo Dalle ore (hh:mm) Alle ore (hh:mm) Data sorvolo Dalle ore (hh:mm) Alle ore (hh:mm) Data sorvolo Dalle ore (hh:mm) Alle ore (hh:mm) Ai sensi del regolamento ENAC mezzi aerei a pilotaggio remoto edizione 2 del 16 luglio 2015, emendamento 1 del 21 dicembre 2015 e nello specifico l art. 10 operazioni critiche comma 2 ove si stabilisce che prima di iniziare operazioni critiche l operatore/pilota deve richiedere e ottenere l autorizzazione ENAC. DICHIARAZIONI Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa la medesima sarà priva di efficacia, sotto la propria responsabilità DICHIARA Di assumere ogni qualsivoglia onere per la messa in sicurezza dell area e l inibizione della stessa a totale carico del Legale Rappresentante della Società richiedente. Di rendere inagibile l area interessata al volo, per l orario concesso, rimanendo responsabile per qualsiasi danno a persone o cose. Di garantire la sicurezza in tutte le fasi (predisposizione, esercizio e rimozione, ecc..). Di non arrecare alcun danno alle opere d arte, agli edifici, alle piante, al piano di calpestio e a tutte le opere esistenti. Di delimitare l area in modo da non essere d'ostacolo né d'intralcio all eventuale accesso di mezzi di soccorso, anche di grossa mole, lasciando spazio sufficiente al loro agevole transito. Di rispettare le norme previste in materia di circolazione stradale e abbattimento delle barriere architettoniche. Che ove l area interessata dal volo sia illuminata, il relativo impianto di allacciamento della linea, previa autorizzazione dell Ente erogatore, sarà collocato nel pieno rispetto delle norme C.E.I., restando il concessionario, responsabile della sicurezza e della regolarità dell impianto stesso. Che l area interessata dal volo nelle ore notturne sarà segnalata, nel rispetto delle norme di cui al Codice della Strada a salvaguardia dell incolumità della circolazione. Che al termine l area interessata sarà resa totalmente sgombra. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall Art. 71 del D.Lgs. 59/2010. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di agli artt. 67, commi 1, lettere
da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure diprevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge13 agosto 2010, n. 136). Di sollevare il Comune di Terlizzi da ogni responsabilità nei confronti di terzi. ALLEGATI OBBLIGATORI NEI CASI PREVISTI 1. Autorizzazione rilasciata da ENAC. 2. Nullaosta rilasciato dalla QUESTURA. 3. Altro: 4. Planimetria dell area/delle aree individuata/e per il sorvolo del drone. 5. Ogni altra documentazione di cui al Regolamento ENAC _ mezzi aerei a pilotaggio remoto Edizione 2 del 16 luglio 2015, emendamento 1 del 21 dicembre 2015. 6. Copia fotostatica del documento d identità valido del sottoscrittore. 7. Eventuale delega/procura ad altro soggetto per l'invio e/o la firma (digitale) della pratica 8. Attestazione pagamento Diritti Suap di 30,00 CODICE IBAN: IT-08-U-07601-04000-001023943853 / C.C.P.: 001023943853 Comune di Terlizzi Diritti Suap TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs. 30-06-2003 n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi
contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, il Comune effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli. Il sottoscritto accetta le condizioni Il documento deve essere firmato digitalmente M 016