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marca da bollo Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza Ufficio formazione e sviluppo delle risorse umane Via Gilli, 4 38121 Trento (TN) serv.politsanitarie@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI ACCREDITAMENTO PROVVISORIO QUALE PROVIDER INTERESSATO A REALIZZARE INIZIATIVE DI FORMAZIONE CONTINUA ECM (Deliberazione di Giunta provinciale del 6 maggio 2011 n. 929 e Accordo Stato Regioni del 2 febbraio 2017) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a provincia ( ) il / / residente a provincia ( ) cap indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) n. telefono n. cellulare n. fax (se la domanda è presentata da una persona giuridica) nella sua qualità di: titolare dell impresa individuale legale rappresentante dell ente/associazione/società (indicare la corretta denominazione) con sede codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) 1

CHIEDE l accreditamento provvisorio, quale Provider ECM, per la sede operativa di ubicata in (la sede operativa deve essere ubicata nel territorio della Provincia di Trento) per le seguenti tipologie di formazione: _ residenziale; _ sul campo (FSC); _ a distanza (FAD); e per le seguenti professioni sanitarie: _ ; _ tutte le professioni sanitarie. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) che l ente/associazione/società rappresentato: ha sede operativa nella Provincia di Trento; DICHIARA non rientra nella categoria dei soggetti che producono, distribuiscono, commercializzano e pubblicizzano prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dietetici, alimenti per l infanzia, dispositivi medici; non ha conseguito l accreditamento provider per la sede operativa indicata, presso la Commissione nazionale per la formazione continua o presso altro sistema regionale di formazione continua; opera regolarmente nel campo della formazione continua degli operatori sanitari; (solo per i soggetti privati) è iscritto nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di certificato di iscrizione n. data di iscrizione ; (solo per enti/associazioni non soggetti alla registrazione presso la CCIAA) è iscritto presso ; dispone di statuto nel quale è evidenziato l impegno nel campo della formazione continua (anche a titolo non esclusivo); 2

(solo per gli enti non di nuova istituzione) ha pregressa esperienza in attività formativa in campo sanitario, avendo realizzato nel triennio dal al n. iniziative accreditate ECM; garantisce affidabilità economica finanziaria, disponendo di bilanci e/o di documenti economici che evidenziano le risorse dedicate alla formazione; è affidabile rispetto alle norme in tema di sicurezza prevenzione e fiscalità, disponendo della seguente documentazione relativa a: _ obblighi per prevenzione ed infortuni (strutture e attrezzature); _ obblighi in tema di contributi previdenziali e assistenziali; _ obblighi fiscali; dispone in proprio o per contratto di: _ sedi per lo svolgimento di attività amministrative connesse alla formazione; _ sedi per lo svolgimento di attività formative residenziali; _ sedi per lo svolgimento di attività formative sul campo; _ attrezzature idonee per iniziative di formazione a distanza (FAD); dispone di risorse umane che configurano un organizzazione stabile e finalizzata alla formazione, inclusa la presenza di un responsabile per la formazione; dispone di un elenco dei responsabili scientifici della formazione, con indicata l area di competenza ed evidenziata la dichiarazione di assenza di conflitto di interessi; dispone di un elenco dei docenti interni ed esterni, con indicata l area di competenza ed evidenziata la dichiarazione di assenza di conflitto di interessi; dispone di un sistema qualità, con un responsabile e con documentate le procedure per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi e specificati gli indicatori di processo e di esito; dispone di un sistema di rilevazione e analisi dei fabbisogni formativi; per la pianificazione, approva un Piano formativo almeno semestrale, che evidenzia iniziative formative rivolte ai professionisti sanitari e che specifica le aree di offerta formativa pertinenti ai bisogni rilevati, i destinatari della formazione e gli obiettivi formativi provinciali generali; per la progettazione, si avvale di procedure strutturate e documentate, che verificano la congruità delle metodologie valutative e la coerenza tra obiettivi formativi, metodi didattici e modalità di valutazione dell apprendimento; per l erogazione, si avvale di procedure organizzate e documentate che garantiscono il processo di erogazione delle attività formative; per la valutazione dei partecipanti la formazione, si avvale di un sistema che rileva: _ la presenza alla formazione; _ il gradimento e la qualità percepita; _ l apprendimento. 3

Si impegna altresì a: garantire l attribuzione dei crediti ecm ai partecipanti la formazione e la distribuzione degli attestati ecm agli aventi diritto; garantire, nel caso di sponsorizzazioni, il rispetto di quanto previsto dalle Linee di indirizzo per la formazione continua in provincia di Trento, predisponendo la documentazione ivi prevista; svolgere attività di formazione esclusivamente finalizzata al miglioramento dell assistenza sanitaria e non influenzata da interessi commerciali; garantire l integrità etica, il valore deontologico, la qualità tecnico scientifica dei contenuti di tutte le attività educazionali che organizza e dei materiali didattici che utilizza, nonché l indipendenza dei programmi formativi; trasmettere, con almeno 15 giorni di anticipo, alla Provincia Autonoma di Trento ogni eventuale cambiamento di denominazione, di stato giuridico e di statuto, incluso la formazione di consorzi. Dal momento di tale comunicazione e fino all autorizzazione della Provincia non potrà svolgere alcuna attività ecm; rendere accessibile tutta la documentazione necessaria per le attività di verifica; utilizzare il sistema informativo della Provincia autonoma di Trento disponibile sul sito www.ecmtrento.it; pagare il contributo annuo pari ad 2.500,00, secondo le indicazioni che saranno fornite dal Servizio provinciale competente della Provincia. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: Informativa ex artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 679 del 2016 sul trattamento dei dati personali debitamente sottoscritta; Piano formativo attuale almeno semestrale che evidenzia iniziative formative rivolte ai professionisti sanitari; (nel caso si tratti di ente precedentemente non registrato nel sistema provinciale ECM e comunque non di nuova costituzione) Documentazione relativa all attività formativa già svolta. 4

Modello per il cittadino (I. 1) copia per l Amministrazione Ed. n. 1 2018 INFORMATIVA EX ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO UE n. 679 del 2016 Il Regolamento Europeo UE/2016/679 (di seguito il Regolamento ) stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. In osservanza del principio di trasparenza previsto dall art. 5 del Regolamento, la Provincia autonoma di Trento Le fornisce le informazioni richieste dagli artt. 13 e 14 del Regolamento (rispettivamente, raccolta dati presso l Interessato e presso terzi). Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia autonoma di Trento (di seguito, il "Titolare"), nella persona del legale rappresentante (Presidente della Giunta Provinciale in carica), Piazza Dante n. 15, 38122 Trento, tel. 0461.494697, fax 0461.494603 e-mail direzionegenerale@provincia.tn.it, pec segret.generale@pec.provincia.tn.it. Preposto al trattamento è il Dirigente pro tempore del Servizio Politiche sanitarie e per la non autosufficienza; i dati di contatto sono: indirizzo Via Gilli 4 - Trento, tel. 0461.494165, fax 0461.494109, e-mail serv.politsanitarie@provincia.tn.it. Il Preposto è anche il soggetto designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art. 15 22 del Regolamento, di seguito descritti. I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD) sono: via Giusti n. 40, 38122 Trento, fax 0461.499277, e-mail idprivacy@provincia.tn.it (indicare, nell oggetto: Richiesta intervento RPD ex art. 38 Reg. UE ). Il trattamento dei Suoi dati personali sarà improntato al rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali e, in particolare, ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, di limitazione della conservazione, nonché di minimizzazione dei dati in conformità agli artt. 5 e 25 del Regolamento. 1. FONTE DEI DATI PERSONALI I Suoi dati sono stati raccolti presso provengono dalle seguenti fonti accessibili al pubblico:.. sono stati raccolti presso l Interessato (Lei medesimo). 2. CATEGORIA DI DATI PERSONALI (INFORMAZIONE FORNITA SOLO SE I DATI SONO RACCOLTI PRESSO TERZI) I dati personali trattati appartengono alla/e seguente/i categoria/e: Dati personali diversi da particolari categorie di dati (c.d. dati comuni) Dati personali appartenenti a particolari categorie di dati (c.d. dati sensibili) Dati personali relativi a condanne penali e reati (c.d. dati giudiziari) Dati relativi allo stato di salute, genetici, biometrici (c.d. dati supersensibili). 3. FINALITA DEL TRATTAMENTO Il principio di minimizzazione prevede come possano essere raccolti e trattati soltanto i dati personali pertinenti e non eccedenti alle specifiche finalità del trattamento. Il principio di limitazione della conservazione consiste nel mantenere i dati in una forma che consente l identificazione degli Interessati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità, salvo casi eccezionali. Anche per tali ragioni, nonché nel rispetto degli artt. 13 e 14 del Regolamento, di seguito Le indichiamo specificamente le finalità del trattamento (cioè gli scopi per cui i dati personali sono raccolti e successivamente trattati), nonché la relativa base giuridica (ovvero la norma di legge nazionale o comunitaria o di regolamento, che consente il trattamento dei Suoi dati): per adempimento di un obbligo legale cui è soggetto il Titolare (art. 6, par. 1, lett. c), del Regolamento) e, in particolare per l accreditamento dei provider ECM, ai sensi della deliberazione della Giunta provinciale n. 929 del 6 maggio 2011 e s.m. 5

Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio per le finalità di cui sopra e per tutte quelle ausiliarie e connesse (quali, ad esempio, attività di controllo e consultive); il rifiuto al conferimento dei dati comporterà l impossibilità di corrispondere alla richiesta connessa alla specifica finalità. Per massima chiarezza, Le precisiamo che, essendo fondato sulle predette basi giuridiche, non è quindi necessario il Suo consenso al trattamento di tali dati personali. 4. MODALITA DEL TRATTAMENTO Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacee e con strumenti automatizzati (informatici/elettronici) con logiche atte a garantire la riservatezza, l integrità e la disponibilità dei dati stessi. I Suoi dati saranno trattati, esclusivamente per le finalità di cui sopra, dal personale dipendente e, in particolare, da Preposti al trattamento (Dirigenti), appositamente nominati, nonché da Addetti al trattamento dei dati, specificamente autorizzati ed istruiti. Sempre per le finalità indicate, i Suoi dati potranno essere trattati da soggetti che svolgono attività strumentali per il Titolare, che prestano adeguate garanzie circa la protezione dei dati personali e nominati Responsabili del trattamento ex art. 28 del Regolamento. L elenco aggiornato dei Responsabili è consultabile al sito www.provincia.tn.it. 5. PROCESSI DECISIONALI AUTOMATIZZATI E PROFILAZIONE E esclusa l esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione. 6. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI (CATEGORIE DI DESTINATARI) I Suoi dati non saranno comunicati. 7. TRASFERIMENTO EXTRA UE I dati personali non saranno trasferiti fuori dall Unione Europea. 8. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI In osservanza del succitato principio di limitazione della conservazione, Le comunichiamo che il periodo di conservazione dei Suoi dati personali, è determinato nel massimario di scarto, per i dati diversi da quelli compresi nelle particolari categorie, dalla raccolta dei dati stessi. Trascorso tale termine i dati saranno cancellati, fatta salva la facoltà del Titolare di conservarli ulteriormente per finalità compatibili con quelle sopra indicate. 9. DIRITTI DELL INTERESSATO Lei potrà esercitare, nei confronti del Titolare ed in ogni momento, i diritti previsti dal Regolamento. In base alla normativa vigente Lei potrà: chiedere l accesso ai Suoi dati personali e ottenere copia degli stessi (art. 15); qualora li ritenga inesatti o incompleti, richiederne, rispettivamente, la rettifica o l integrazione (art. 16); se ricorrono i presupposti normativi, opporsi al trattamento dei Suoi dati (art. 21), richiederne la cancellazione (art. 17), o esercitare il diritto di limitazione (art. 18). Ai sensi dell art. 19, nei limiti in cui ciò non si riveli impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato, il Titolare comunica a ciascuno degli eventuali destinatari cui sono stati trasmessi i dati personali le rettifiche, o cancellazioni, o limitazioni del trattamento effettuate; qualora Lei lo richieda, il Titolare Le comunicherà tali destinatari. In ogni momento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all Autorità di controllo. Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della presente informativa data 6