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UNIONE EUROPEA REGIONE CALABRIA REPUBBLICA ITALIANA POR CALABRIA FESR-FSE 2014-2020 ASSE 4 EFFICIENZA ENERGETICA E MOBILITÀ SOSTENIBILE Obiettivo specifico 4.1 Riduzione dei consumi energetici negli edifici e nelle strutture pubbliche o ad uso pubblico e integrazione di fonti rinnovabili Azione 4.1.1 Promozione dell eco-efficienza e riduzione di consumi di energia primaria negli edifici e strutture pubbliche: interventi di ristrutturazione di singoli edifici o complessi di edifici, installazione di sistemi intelligenti di telecontrollo, regolazione, gestione, monitoraggio e ottimizzazione dei consumi energetici (smart buildings) e delle emissioni inquinanti anche attraverso l utilizzo di mix tecnologici e Azione 4.1.2 Installazione di sistemi di produzione di energia da fonte rinnovabile da destinare all'autoconsumo associati a interventi di efficientamento energetico dando priorità all utilizzo di tecnologie ad alta efficienza, ha lo scopo di supportare gli enti pubblici ad efficientare il loro patrimonio AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO NEGLI EDIFICI DEI COMUNI INSERITI NELLA STRATEGIA PER LE AREE INTERNE DI CUI ALLA DGR N. 215/2018 Allegato A Istanza di contributo (da compilare tramite il sistema informativo accessibile dal sito http://www.regione.calabria.it/calabriaeuropa)

Spett.le Regione Calabria Dipartimento Sviluppo Economico Attività Produttive Settore Politiche energetiche Cittadella regionale Viale Europa - Località Germaneto 88100 Catanzaro Il/La sottoscritto/a (soggetto richiedente) nato/a ( ) il,residente a ( ) in Codice Fiscale Documento d Identità n. rilasciato da con data scadenza, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all art. 75 del citato decreto, nella qualità di legale rappresentante 1 pro tempore del comune/ dell unione di comuni di, in virtù dei poteri conferitigli, CHIEDE di essere ammesso al contributo a sostegno delle iniziative previste dall AVVISO PUBBLICO PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO NEGLI EDIFICI DEI COMUNI INSERITI NELLA STRATEGIA PER LE AREE INTERNE DI CUI ALLA DGR N. 215/2018 per il progetto denominato: A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA: che gli interventi proposti: A) interessano un edificio o un insieme di edifici (da intendersi quale complesso di edifici contigui, adiacenti o aderenti): 1) di proprietà pubblica; 2) ubicati all interno del territorio di uno dei comuni inseriti nella Strategia Regionale per le Aree Interne di cui all Appendice 1 Sezione A della D.G.R. n. 215/2018; 3) non adibiti a residenza e assimilabili (categoria E.1 secondo quanto previsto dall art. 3 del DPR n. 412/1993) e non destinati all esercizio di attività economiche intese come attività volte alla produzione di beni e servizi; 4) di superficie utile superiore a 200 mq; 5) utilizzati, in ragione della destinazione d'uso posseduta, per un periodo non inferiore a mesi 10 l'anno; 6) dotati di impianti di climatizzazione (invernale e/o estiva) per i quali rientra l obbligo di redigere, nel rispetto della normativa vigente, l attestato di prestazione energetica (APE); B) forniscono un risparmio di energia primaria non rinnovabile rispetto alla situazione ante intervento non inferiore al 20% per ciascun edificio; C) rispettano i requisiti minimi di legge in vigore dal 1 gennaio 2019 per gli edifici pubblici, come previsto dal Decreto interministeriale 26 giugno 2015 Applicazione delle metodologie di calcolo delle prestazioni energetiche e definizione delle prescrizioni e dei requisiti minimi degli edifici ; D) hanno cronoprogramma di durata non superiore a 36 mesi decorrenti dalla stipula della Convenzione di cui all Articolo 21 dell Avviso; 1 Sindaco ovvero suo delegato. In tale eventualità occorre allegare l atto di delega 2/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA

E) non sono avviati alla data di pubblicazione dell Avviso; F) sono coerenti con la programmazione e con la pianificazione regionale di settore vigenti, con la normativa comunitaria e nazionale generali e di settore; G) sono conformi al d.lgs 192/2005 (per come modificato dalla l. 90/2013 di recepimento della Direttiva Comunitaria 2010/31/EC) ed al Decreto Interministeriale Sviluppo economico, Ambiente, Infrastrutture e trasporti 26 giugno 2015 "Requisiti minimi di prestazione energetica degli edifici (o eventuali successive modifiche e aggiornamenti); H) sono conformi al d.lgs 28/2011 di recepimento della Direttiva Comunitaria 2009/28/EC e vengano realizzati contestualmente ad interventi di efficientamento energetico (per gli interventi di produzione di energia da fonti rinnovabili da finanziare con l'azione 4.1.2); I) sono realizzati su edifici con un indicatore di prestazione energetica invernale dell involucro ante intervento di qualità media o bassa, secondo quanto riportato sull Attestato/i di Prestazione Energetica (APE) ANTE Intervento; J) sono indicati, ai fini del miglioramento dell indice di prestazione energetica globale dell edificio o insieme di edifici oggetto di finanziamento, nella diagnosi energetica eseguita in conformità alle norme tecniche UNI CEI EN 16247-2014. che gli interventi per i quali si richiede il contributo verranno realizzati rispettando i dati e i parametri dichiarati nella documentazione tecnica a corredo della presente domanda e nel/nei formulario/i di progetto (Allegato C); che il quadro economico complessivo di progetto e l importo del contributo regionale richiesto è il seguente: Sintesi quadro economico e contributo richiesto Descrizione Azione 4.1.1 ( ) Azione 4.1.2 ( ) Totale ( ) Importo lavori (Comprensivo di oneri per la sicurezza) IVA su lavori Somme a disposizione (Eccetto IVA su Lavori) TOTALE INTERVENTO Contributo richiesto Quota a carico del beneficiario che il quadro economico e l importo del contributo regionale relativi a ciascun edificio sono riportati nel corrispondente formulario di progetto (Allegato C); che gli interventi sono compatibili con gli obiettivi di tutela in aree di tutela architettoniche e/o paesaggistiche; - di essere a conoscenza di tutte le disposizioni di legge e regolamentari, europee, nazionali e regionali, che disciplinano la concessione dei finanziamenti richiesti e di impegnarsi a rispettarle; - di essere a conoscenza di tutte le disposizioni contenute e prescritte nell Avviso Pubblico e nella documentazione in esso richiamata e/o allegata; - di accettare senza riserva i termini, le condizioni e le prescrizioni contenute nell Avviso Pubblico, negli allegati e negli atti e provvedimenti in esso richiamati, che ne formano parte integrante, e di impegnarsi a rispettarle; 3/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA

- di non trovarsi in una delle cause di esclusione previste nell Avviso Pubblico; - di autorizzare, fin da ora, l Amministrazione Regionale ed ogni altro Soggetto formalmente delegato ad effettuare tutte le indagini tecniche ed amministrative dagli stessi ritenute necessarie sia in fase di istruttoria che dopo l eventuale concessione del finanziamento richiesto e l erogazione a saldo dello stesso, anche tramite sopralluoghi e/o acquisizione di documentazioni pertinenti aggiuntive rispetto a quelle espressamente previste dalla normativa; - che tutte le notizie fornite nella presente istanza, nel formulario e nell allegata documentazione prodotta corrispondono al vero e sono rese ai sensi e per gli effetti del citato DPR- 445/2000; - di essere a conoscenza che, qualora la proposta progettuale contestualmente presentata dovesse essere ritenuta ammissibile a contributo, accettando il finanziamento nel contempo acconsente all inserimento dei dati relativi all intervento nell Elenco dei Beneficiari, delle denominazioni delle operazioni e dell importo del finanziamento pubblico destinato alle operazioni ; - che i documenti allegati in copia, elencati nella sezione Documentazione allegata alla presente domanda sono conformi in modo sostanziale e formale agli originali; - che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda di contributo e nella documentazione allegata sono corrispondenti al vero;... (Firma digitale del soggetto richiedente) 2 Documentazione allegata alla presente istanza: Copia dell atto di approvazione della proposta progettuale Atto di formale impegno (Allegato B) Formulario/i di progetto (Allegato/i C) 3 Proposta progettuale di grado: Progetto di fattibilità tecnica ed economica 4 Progetto definitivo 4 Progetto esecutivo 4 Attestato/i di Prestazione Energetica (APE) ante intervento Simulazione di Attestato/i di Prestazione Energetica (APE) post intervento Diagnosi energetica dell edificio o della struttura oggetto di intervento Dichiarazione sostitutiva relativa al trattamento dati personali (di seguito riportata) 2 Ai sensi dell'art.38 comma 2 del D.p.r. n. 445/2000 e dell'art.65 del D.Lgs 82/2005 e ss.mm.ii.. 3 Qualora l intervento interessi un insieme di edifici (da intendersi quale complesso di edifici contigui, adiacenti o aderenti) il proponente dovrà presentare un formulario di progetto per ogni edificio per il quale è possibile redigere l Attestato di Prestazione Energetica 4 Barrare solo la voce che ricorre 4/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI (Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 - General Data Protection Regulation - di seguito, GDPR ) Ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679, la Regione Calabria con sede c/o Cittadella Regionale - Viale Europa, Località Germaneto 88100 - Catanzaro, in qualità di "titolare" del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornire le informazioni riguardanti l'utilizzo dei dati personali che La riguardano al fine di assicurarne la correttezza, liceità, trasparenza e tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Titolare del trattamento Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016/679, La informiamo che il Titolare del trattamento dei dati è il Presidente della Giunta Regionale. Responsabile del trattamento dati Il responsabile del trattamento dati è il Dirigente Generale del Dipartimento Sviluppo Economico-Attività Produttive. Responsabile della protezione dei dati (DPO) Il responsabile della protezione dei dati (DPO), ai sensi dell art 13.1, lett. b) Reg.679/2016) è l Avv. Angela Stellato, nominata con D.P.G.R. n. 40 del 01/06/2018, indirizzo e-mail: angela.stellato@regione.calabria.it, pec: datlavprivacy.personale@pec.regione.calabria.it. Finalità del Trattamento Tutti i dati personali e sensibili comunicati dal soggetto interessato, sono trattati dal Titolare del trattamento sulla base di uno o più dei seguenti presupposti di liceità: il trattamento è necessario all'esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso (Art. 6.1, lett. b) Reg. 679/2016); il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento (Art. 6.1, lett. c) Reg. 679/2016); il trattamento è necessario per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell'unione o degli Stati membri, che deve essere proporzionato alla finalità perseguita, rispettare l'essenza del diritto alla protezione dei dati e prevedere misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti fondamentali e gli interessi dell'interessato (Art. 9.2, lett. g) Reg. 679/2016). In elenco, le finalità per cui i dati personali dell Interessato verranno trattati. 1. Gestione delle procedure di selezione delle operazioni. 2. Pareri di coerenza programmatica. 3. Verifica del rispetto della normativa in materia di aiuti di stato. 4. Gestione amministrativo contabile delle operazioni ammesse a finanziamento. 5. Attività di monitoraggio su Sistemi informativi regionali (ad es. SIURP) e nazionali 6. Controlli di primo livello (desk e in loco) sulla spesa da esporre nelle Domande di pagamento. 7. Trattamento delle irregolarità, segnalazioni e schede OLAF. 8. Elaborazione di documenti previsti dalla normativa nazionale e comunitaria (ad. sintesi annuale di cui all'articolo 59, paragrafo 5, lettere a) e b), del regolamento finanziario). 9. Elaborazione di report in seguito a missioni di audit da parte di organismi comunitari. 10. Elaborazioni di report in seguito a richieste di organismi di controllo nazionali. 11. Attività di Audit e Controlli di secondo livello (desk e in loco) sulla spesa certificata nelle Domande di pagamento. 12. Erogazione dei pagamenti relativi ad operazioni finanziate e relativa trasmissione degli ordinativi informatici al Tesoriere regionale e al sistema governativo SIOPE+ (trattamento dei dati che confluiscono su COEC, SISGAP, PCC) 13. Certificazione alla Commissione Europea della spesa relativa alle risorse POR. 14. Invio delle domande di pagamento alla Commissione Europea. 5/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA

Ove il soggetto che conferisce i dati sia un minore, un interdetto, un inabilitato tale trattamento è lecito soltanto se e nella misura in cui, tale consenso è prestato o autorizzato dal titolare della responsabilità genitoriale/tutore per il quale devono essere acquisiti i dati identificativi e copia dei documenti di riconoscimento. Eventuali destinatari o eventuali categorie di destinatari dei dati personali I dati personali dell Interessato, ai sensi dell art. 13.1, lett. e) Reg. 679/2016, nei casi in cui risultasse necessario, potranno essere comunicati (con tale termine intendendosi il darne conoscenza ad uno o più soggetti determinati): - ai soggetti la cui facoltà di accesso ai dati è riconosciuta da disposizioni di legge, normativa secondaria, comunitaria, nonché di contrattazione collettiva; - agli uffici postali, a spedizionieri ed a corrieri per l invio di documentazione e/o materiale; - ad istituti bancari per la gestione d incassi e pagamenti derivanti dall esecuzione dei contratti. Si rende edotto l Interessato che i suoi dati personali verranno trasmessi a soggetti terzi (assistenze tecniche; soggetti incaricati dei controlli di primo e/o secondo livello). Modalità di trattamento e conservazione Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall art. 32 del GDPR 2016/679 in materia di misure di sicurezza, ad opera di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dagli art. 29 GDPR 2016/ 679. Il trattamento dei dati sarà effettuato tramite l'utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dal Regolamento UE 2016/679. Le segnaliamo che, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell art. 5 GDPR 2016/679, previo il Suo consenso libero ed esplicito espresso in calce alla presente informativa, i Suoi dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati. In particolare verranno adottate le seguenti misure di sicurezza: [X] Sistemi di autenticazione; [X] sistemi di protezione (antivirus, firewall, antintrusione, altro) adottati per il trattamento; [X] Sicurezza anche logistica (utilizzo di archivi dotati di adeguate chiusure di sicurezza). Trasferimento dei dati personali I suoi dati non saranno trasferiti in Stati membri dell Unione Europea e/o in Paesi terzi non appartenenti all Unione Europea (in caso di trasferimento indicare il Paese o l organizzazione internazionale). Esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione La Regione Calabria non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016. Diritti dell interessato In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: A. chiedere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali; B. ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; C. ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; D. ottenere la limitazione del trattamento; E. ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; F. opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto; G. opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione; H. h) chiedere al titolare del trattamento l accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; I. revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; J. proporre reclamo a un autorità di controllo. La informiamo che potrà ottenere ulteriori informazioni sul trattamento dei dati e sull'esercizio dei sui diritti nonché sulla 6/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA

disciplina normativa in materia ai seguenti link: Descrizione Pagine web del Titolare Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati) (Testo rilevante ai fini del SEE) Garante europeo della protezione dei dati (GEPD) Garante italiano della protezione dei dati Link http://www.regione.calabria.it/website/privacy/ https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/it/txt/html/?uri=celex:32016r0679&from=it https://europa.eu/european-union/about-eu/institutions-bodies/european-dataprotection-supervisor_it https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a Regione Calabria Dipartimento Organizzazione e risorse umane all'indirizzo postale della sede legale Viale Europa, Località Germaneto, 88100 Catanzaro o all indirizzo PEC: datlavprivacy.personale@pec.regione.calabria.it. Io sottoscritto dell informativa ricevuta in qualità di alla luce X esprimo libero, consapevole e specifico consenso al trattamento dei miei dati personali NON esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali X esprimo libero, consapevole e specifico consenso alla comunicazione dei miei dati personali a soggetti terzi per le finalità indicate nell informativa NON esprimo il consenso alla comunicazione dei miei dati personali a soggetti terzi per le finalità indicate nell informativa (Firma digitale del soggetto richiedente) 5 5 Ai sensi dell'art.38 comma 2 del D.p.r. n. 445/2000 e dell'art.65 del D.Lgs 82/2005 e ss.mm.ii.. 7/7 AVVISO EFFICIENTAMENTO EDIFICI PUBBLICI COMUNI IN SRAI DI CUI ALLA D.G.R. N. 215 DEL 05.06.2018 - ISTANZA