SPETT. C/A COMUNE DI MONTEROTONDO UFFICIO ANAGRAFE Cambi Indirizzo DICHIARAZIONE DI CAMBIO DI INDIRIZZO Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell'ambito dello stesso comune IL SOTTOSCRITTO 1) Cognome Nome Data di nascita DICHIARO DI NON POSSEDERE PATENTE DI GUIDA DICHIARO DI NON POSSEDERE VEICOLI CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI PER LE DICHIARAZIONI MENDACI AI SENSI DEGLI ART. 75 E 76 DPR 445 / 2000 CHE PREVEDONO LA DECADENZA DAI BENEFICI E L OBBLIGO DI DENUNCIA ALL AUTORITÀ COMPETENTE, DICHIARA DI AVER TRASFERITO LA DIMORA ABITUALE AL SEGUENTE INDIRIZZO: Comune Provincia Via/Piazza Numero civico Scala Piano Interno CHE NELL ABITAZIONE SITA AL NUOVO INDIRIZZO SI SONO TRASFERITI ANCHE I FAMILIARI DI SEGUITO SPECIFICATI : 2) Cognome Pag. 1 di 6
3) Cognome 4) Cognome 5) Cognome ( N.B.= NEL CASO IL NUCLEO FAMILIARE SIA SUPERIORE ALLECINQUE PERSONE, SCARICARE L ALLEGATO ) Pag. 2 di 6
CHE NELL ABITAZIONE SITA AL NUOVO INDIRIZZO SONO GIÀ ISCRITTE LE SEGUENTI PERSONE ( È SUFFICIENTE SPECIFICARE LE GENERALITÀ DI UN COMPONENTE DELLA FAMIGLIA ): Cognome Luogo nascita Nome Data nascita Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente A) chiedo di formare un unico nucleo familiare con il Convivente ( allegare atto di assenso del convivente con fotocopia documento ) Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: B) con il convivente abbiamo nuclei familiari separati Recapiti del richiedente: Telefono e-mail altri PRIVACY Le informazioni fornite saranno utilizzate unicamente nell'ambito del procedimento di variazione anagrafica, cui la presente si riferisce e per eventuali comunicazioni del Servizio Servizi Demografici e Decentramento (Dlgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Le informazioni previste dall'art. 13 del codice sono state fornite oralmente all'utente. Copia dell'informativa può essere richiesta agli uffici del Servizio Servizi Demografici e Decentramento SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI : 1) 2) 3) FIRMA DEGLI ALTRI COMPONENTI MAGGIORENNI COGNOME E NOME COGNOME E NOME COGNOME E NOME, LÌ / / LUOGO DATA IN FEDE N.B.= IN CASO DI ERRATA O INCOMPLETA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO NON SI PROCEDERÀ ALL ISTRUZIONE DELLA PRATICA. Pag. 3 di 6
Modalità di Presentazione Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica. Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; b) che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente (esclusivamente attraverso la CEC-PAC: Comunicazione Elettronica Certificata tra la Pubblica Amministrazione e il Cittadino) d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice. Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo. Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. Il cittadino di Stato non appartenente all'unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato A). Il cittadino di Stato appartenente all'unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato B). Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela. Pag. 4 di 6
RICEVUTA PER DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AVVIO DEL PROCEDIMENTO IN DATA.. È STATA PRESENTATA RICHIESTA DI CAMBIO DI RESIDENZA DAL RICHIEDENTE.. AI SENSI DELLA LEGGE 241/1990 SI COMUNICA QUANTO SEGUE : IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO È.. A SEGUITO DELL ISCRIZIONE ANAGRAFICA QUESTO UFFICIO PROVVEDERÀ AD ACCERTARE LA SUSSISTENZA DEI REQUISITI PREVISTI PER L ISCRIZIONE STESSA E CHE, TRASCORSI 45 GIORNI DALLA DICHIARAZIONE RESA O INVIATA SENZA CHE SIA STATA EFFETTUATA LA COMUNICAZIONE DEI REQUISITI MANCANTI, L ISCRIZIONE SI INTENDE CONFERMATA AI SENSI DELL ART.20 DELLA LEGGE N.241/1990. CHE DISCIPLINA L ISTITUTO DEL SILENZIO ASSENSO. GLI ORARI DI APERTURA DEL SERVIZIO ANAGRAFE PRESSO LA SEDE CENTRALE SONO I SEGUENTI: DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ DALLE 9.00 ALLE 12.30 ED IL MARTEDÌ E GIOVEDÌ POMERIGGIO DALLE 15.30 ALLE 18.00 AVVISO IMPORTANTE SI RACCOMANDA VIVAMENTE DI APPLICARE I PROPRI DATI ( COGNOME E NOME ) SU CITOFONO E CASSETTA DELLA LETTERE, AFFINCHÉ AL PASSAGGIO DEI VV.UU., PER L INFORMATIVA DI RITO, QUESTA NON VENGA BOCCIATA; NEL CASO IN CUI I VV.UU. NON ABBIANO UN RISCONTRO POSITIVO AL MOMENTO DEL CONTROLLO, QUESTI LASCERANNO L INVITO A PRESENTARSI PRESSO LA PROPRIA CASERMA ( PER CITTADINI STRANIERI PRESENTARSI CON TUTTA LA DOCUMENTAZIONE) ENTRO E NON OLTRE GG. 10; OLTRE DETTO TERMINE LA PRATICA VERRÀ BOCCIATA; NEL CASO IN CUI GLI ACCERTAMENTI DELLA DIMORA ABITUALE DIANO ESITO NEGATIVO, OVVERO SIA STATA VERIFICATA L ASSENZA DEI REQUISITI CUI È SUBORDINATA L ISCRIZIONE, IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO PROVVEDERÀ DI DARNE COMUNICAZIONE ALL INTERESSATO. IN TAL CASO L INTERESSATO AI SENSI DELL ART.10 BIS DELLA LEGGE N.241/1990, ENTRO 10 GIORNI DAL RICEVIMENTO DI TALE COMUNICAZIONE HA DIRITTO DI PRESENTARE PER ISCRITTO LE PROPRIE OSSERVAZIONI. IN CASO DI DICHIARAZIONI NON CORRISPONDENTI AL VERO SI APPLICANO GLI ARTICOLI 75 E 76 DEL D.P.R N.445/2000, I QUALI DISPONGONO RISPETTIVAMENTE LA DECADENZA DAI BENEFICI ACQUISITI PER EFFETTO DELLA DICHIARAZIONE E QUINDI SARÀ RIPRISTINATA LA POSIZIONE ANAGRAFICA PRECEDENTE, NONCHÉ IL RILIEVO PENALE DELLA DICHIARAZIONE MENDACE. IN TAL PROPOSITO AI SENSI DELL ART. 19 C.3 DEL D.P.R. N 223/1989, CI SARÀ INOLTRE SEGNALAZIONE ALLE AUTORITÀ COMPETENTI E DI PUBBLICA SICUREZZA. L UFFICIALE DI ANAGRAFE DATA. Pag. 5 di 6
RICEVUTA PER DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AVVIO DEL PROCEDIMENTO IN DATA.. È STATA PRESENTATA RICHIESTA DI CAMBIO DI RESIDENZA DAL RICHIEDENTE.. AI SENSI DELLA LEGGE 241/1990 SI COMUNICA QUANTO SEGUE : IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO È.. A SEGUITO DELL ISCRIZIONE ANAGRAFICA QUESTO UFFICIO PROVVEDERÀ AD ACCERTARE LA SUSSISTENZA DEI REQUISITI PREVISTI PER L ISCRIZIONE STESSA E CHE, TRASCORSI 45 GIORNI DALLA DICHIARAZIONE RESA O INVIATA SENZA CHE SIA STATA EFFETTUATA LA COMUNICAZIONE DEI REQUISITI MANCANTI, L ISCRIZIONE SI INTENDE CONFERMATA AI SENSI DELL ART.20 DELLA LEGGE N.241/1990. CHE DISCIPLINA L ISTITUTO DEL SILENZIO ASSENSO. GLI ORARI DI APERTURA DEL SERVIZIO ANAGRAFE PRESSO LA SEDE CENTRALE SONO I SEGUENTI: DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ DALLE 9.00 ALLE 12.30 ED IL MARTEDÌ E GIOVEDÌ POMERIGGIO DALLE 15.30 ALLE 18.00 AVVISO IMPORTANTE SI RACCOMANDA VIVAMENTE DI APPLICARE I PROPRI DATI ( COGNOME E NOME ) SU CITOFONO E CASSETTA DELLA LETTERE, AFFINCHÉ AL PASSAGGIO DEI VV.UU., PER L INFORMATIVA DI RITO, QUESTA NON VENGA BOCCIATA; NEL CASO IN CUI I VV.UU. NON ABBIANO UN RISCONTRO POSITIVO AL MOMENTO DEL CONTROLLO, QUESTI LASCERANNO L INVITO A PRESENTARSI PRESSO LA PROPRIA CASERMA ( PER CITTADINI STRANIERI PRESENTARSI CON TUTTA LA DOCUMENTAZIONE) ENTRO E NON OLTRE GG. 10; OLTRE DETTO TERMINE LA PRATICA VERRÀ BOCCIATA; NEL CASO IN CUI GLI ACCERTAMENTI DELLA DIMORA ABITUALE DIANO ESITO NEGATIVO, OVVERO SIA STATA VERIFICATA L ASSENZA DEI REQUISITI CUI È SUBORDINATA L ISCRIZIONE, IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO PROVVEDERÀ DI DARNE COMUNICAZIONE ALL INTERESSATO. IN TAL CASO L INTERESSATO AI SENSI DELL ART.10 BIS DELLA LEGGE N.241/1990, ENTRO 10 GIORNI DAL RICEVIMENTO DI TALE COMUNICAZIONE HA DIRITTO DI PRESENTARE PER ISCRITTO LE PROPRIE OSSERVAZIONI. IN CASO DI DICHIARAZIONI NON CORRISPONDENTI AL VERO SI APPLICANO GLI ARTICOLI 75 E 76 DEL D.P.R N.445/2000, I QUALI DISPONGONO RISPETTIVAMENTE LA DECADENZA DAI BENEFICI ACQUISITI PER EFFETTO DELLA DICHIARAZIONE E QUINDI SARÀ RIPRISTINATA LA POSIZIONE ANAGRAFICA PRECEDENTE, NONCHÉ IL RILIEVO PENALE DELLA DICHIARAZIONE MENDACE. IN TAL PROPOSITO AI SENSI DELL ART. 19 C.3 DEL D.P.R. N 223/1989, CI SARÀ INOLTRE SEGNALAZIONE ALLE AUTORITÀ COMPETENTI E DI PUBBLICA SICUREZZA. L UFFICIALE DI ANAGRAFE DATA. PER RICEVUTA... Pag. 6 di 6