SP E C I A L E RE G E N E R AT I O N

SP E C I A L E RE G E N E R AT I O N Lavori in corso per il Simposio Nazionale Osteology Rimini 2012: approccio multidisciplinare e attenzione ai difetti parodontali staminali, durante il quale i massimi esperti di discipline diverse illustreranno i risultati più attuali della ricerca di base e clinica. Il programma sarà movimentato da un percorso interattivo con televoto finale: in apertura del Simposio verranno presentati due casi clinici con problemi da semplici a complessi e le relazioni successive forniranno i tasselli diagnostici e terapeutici per eseguire una corretta valutazione dei casi e scegliere il trattamento più adeguato. La sessione conclusiva del Simposio sarà dedicata a una tavola rotonda durante la quale i partecipanti potranno votare l opzione di trattamento opportuna e discutere i risultati insieme ai chairmen. La più moderna struttura congressuale per un grande evento scientifico: vi aspettiamo a Rimini! Pierpaolo Cortellini, Mauro Merli, Massimo Simion Abbiamo il piacere di annunciare il prossimo appuntamento della Fondazione Osteology che avrà luogo a Rimini dal 19 al 21 aprile 2012. Ospitato nel nuovissimo Palacongressi di Rimini, il Simposio Nazionale Osteology si prefigge ancora una volta di rappresentare un evento scientifico significativo nel percorso di aggiornamento e formazione sul tema della rigenerazione dei tessuti. Il filo conduttore di questa quarta edizione italiana di Osteology, il Simposio sull eccellenza in medicina rigenerativa, sarà l approccio multidisciplinare al trattamento di casi clinici semplici e complessi. Le difficoltà imposte dalla gestione dei pazienti ammalati di parodontite ci hanno orientati nella scelta di un panorama di relazioni che tengano conto della necessità di affrontare le gravi lesioni prodotte dalla malattia parodontale all interno di un progetto terapeutico mutidisciplinare. La presenza di 35 relatori di rilievo internazionale contribuirà a rendere il ricco programma scientifico ancora più appassionante. Dopo la sessione introduttiva dedicata ai corsi teorici di terapia parodontale e implantare e ai workshops della Fondazione Osteology e delle aziende Sponsor, la giornata inaugurale di venerdì si aprirà con gli interventi sugli aspetti biologici della rigenerazione ossea e parodontale, sottolineando l importanza della propedeuticità di queste tematiche. Il Simposio entrerà poi nel vivo con due sessioni parallele incentrate sul piano di trattamento multidisciplinare: da una parte il paziente con problemi dento-parodontali, dall altra il paziente con lesioni parodontali molto gravi. Queste due sessioni proseguiranno in parallelo il giorno successivo completando il panorama di approcci e problematiche da affrontare in casi via via più complessi. Evento satellite del venerdì sarà il Forum sulle cellule

34 Speciale Regeneration Innesto di tessuto molle nel sito post-estrattivo mediante l utilizzo della tecnica CPT, Clot Preservation Technique S. Speroni*, P. Maridati*, F. Briguglio*, A. Gatto*, C. Maiorana* *Reparto di Implantologia e Protesi Estetica, U.O. Clinica Odontoiatrica, Fondazione IRCCS Policlinico Cà Granda, Università degli Studi di Milano - Direttore Prof. F. Santoro Abstract La letteratura descrive diverse tecniche di preservazione dell alveolo post-estrattivo in caso di inserimento dilazionato degli impianti. Diversi autori, indicano l utilizzo di biomateriali come una delle tecniche per la preservazione della cresta alveolare (1-3). Quando la quantità di osso residuo non è sufficiente per avere una buona guarigione, un alternativa può essere l utilizzo di un innesto epitelioconnettivale. Sono tre le ragioni per cui si può scegliere un innesto libero. Primo: nel caso in cui si renda necessario ottenere un adeguata quantità di tessuti molli a favorire eventuali manovre di ricostruzione ossea con l utilizzo di biomateriale e membrane. Secondo: l innesto tissutale permette una corretta protezione del coagulo a favore di una buona guarigione dell alveolo post-estrattivo. Terzo: impedisce il collasso dei tessuti molli proteggendo il coagulo nella sua funzione riparatrice. In questo case report viene analizzata la guarigione di un alveolo post-estrattivo trattato solo con un innesto epitelio-connettivale. Su un paziente di 30 anni è stato utilizzato un innesto epitelio-connettivale dopo l estrazione per motivi parodontali di un elemento dentale in area estetica. Dopo 2 mesi dall estrazione e dal posizionamento dell innesto libero, è stato inserito un impianto endosseo. Successivamente al periodo di osteointegrazione, sono state eseguite prima la protesi provvisoria e poi la protesi in ceramica integrale. Il successo clinico ottenuto al momento dell inserimento dell impianto, con l ottima guarigione dei tessuti duri e molli pre-implantari, ha permesso una chirurgia rigenerativa più semplice. Nonostante i limiti rappresentati dalla presentazione di un singolo case report, il risultato clinico finale è soddisfacente. Lo sviluppo di studi più approfonditi potrà permettere una maggiore ripetibilità e predicibilità dei risultati. Introduzione L utilizzo di biomateriali nei siti post-estrattivi è ormai da considerarsi una linea guida nel trattamento pre-implantare dell alveolo dentario (2). Diversi sono gli studi clinici che considerano tale tecnica come la più idonea nel cercare di mantenere integro nel tempo il sito che in successiva fase dovrà ricevere l impianto. Uno scorretto approccio al sito post-estrattivo potrebbe causare una perdita di tessuto osseo. Tale perdita potrebbe rendere necessaria una chirurgia di rigenerazione ossea al momento dell inserimento dell impianto. Diversi studi indicano necessaria la presenza di una buona Fig. 1 - Situazione iniziale: recessione gengivale accompagnata da ascesso su elemento 13. Fig. 2 - RX iniziale. Fig. 3 - Estrazione dell elemento dentario: visibile il difetto osseo vestibolare. Fig. 4 - Innesto epitelio-connettivale a protezione del sito estrattivo. Fig. 5 - TC a 2 mesi dall estrazione: nelle sezioni 20-24 è visibile la guarigione ossea. Fig. 6 - Difetto osseo vestibolare ripristinato a un valore di normalità. qualità di tessuto osseo perimplantare, affinché l architettura dei tessuti molli possa durare nel tempo (4,5). Le tecniche descritte in letteratura inerenti l inserimento di biomateriali all interno dell alveolo post-estrattivo vengono denominate socket preservation technique. Tali metodiche comprendono, oltre all uso di biomateriali, l aggiunta di membrane riassorbibili o non riassorbibili (6-9). Il caso clinico descritto si discosta dal concetto della socket preservation. La tecnica dell innesto di tessuto connettivo a copertura dell alveolo post-estrattivo può considerarsi un indicazione nei casi in cui l alveolo risulti danneggiato, dove ad esempio l elemento estratto presenti un situazione parodontale compromessa con sondaggi di rilevante entità. IT pagina 35

Speciale Regeneration 35 Fig. 7 - Posizionamento implantare secondo le indicazioni dell implantologia protesicamente guidata. Fig. 8 - Profondità di inserimento adeguata. Fig. 9 - Biomateriale per la rigenerazione di un corretto profilo estetico. Fig. 10 - Membrana in collagene riassorbibile a copertura del biomateriale. Fig. 11 - RX dell impianto a 8 mesi. Materiali e Metodi Un paziente di 30 anni si è presentato in Reparto di Implantologia per la presenza di gonfiore e dolore in zona 13. All esame obiettivo si rilevava la presenza di una disarmonia dell architettura gengivale del gruppo frontale (Fig. 1), una recessione gengivale a carico dell elemento dentale 13 e la presenza di ascesso parodontale suppurativo. Tale elemento dentario aveva già subito in precedenza due interventi di chirurgia mucogengivale per cercare di risolvere i problemi parodontali. L indagine clinica rilevava inoltre una mobilità dentale e una profondità di sondaggio vestibolare di circa 12 mm. L immagine radiografica confermava la perdita di tessuto osseo attorno all elemento dentario (Fig. 2). In accordo con il paziente, si è deciso di estrarre l elemento dentale 13 con conseguente innesto di tessuto epitelio connettivale (innesto libero) (clot preservation technique, CPT) e di sostituirlo in un secondo momento con una protesi fissa su impianto. È stata eseguita l estrazione dell elemento dentario 13 con manovre atraumatiche, facendo attenzione a conservare integre le pareti alveolari. Dopo una attenta revisione dell alveolo (Fig. 3) è stato preparato il sito ricevente l innesto, effettuando una disepitelizzazione del margine libero gengivale, in modo da garantire una corretta guarigione dell innesto una volta posizionato. L innesto epitelio connettivale prelevato dal palato è stato disepitelizzato lungo il suo perimetro e successivamente posizionato con suture semplici a punti staccati (Fig. 4). È stata posizionata una protesi fissa tipo Maryland durante il periodo di guarigione al fine di mantenere una corretta estetica e funzione. IT pagina 36 IT pagina 34 In questi casi le condizioni dell alveolo dentario sono già compromesse e non si parlerà pertanto di conservazione. I concetti su cui si basa tale tecnica sono quelli di preservare il coagulo sottostante l innesto per una corretta riparazione della ferita ossea causata dall estrazione con un conseguente aumento e miglioramento dei tessuti molli. Nei casi in cui l alveolo non abbia conservato la sua integrità, avere tessuti molli adeguati può garantire buoni risultati in caso di trattamenti di ricostruzione ossea (GBR). Proprio sulla base dei principi di rigenerativa ossea descritti da Dahlin e collaboratori alla fine degli anni sessanta, una buona quantità e qualità dei tessuti molli risulta essere un dogma per un corretto approccio ai trattamenti di rigenerativa ossea (10). In ultimo i recenti studi di Lindhe ed Arauju segnalano una perdita della parete buccale del processo alveolare in impianti inseriti in alveoli postestrattivi (11). OsseoSpeed TX più osso, più in fretta Benefici degli impianti OsseoSpeed TX Grazie alla sua forza rigenerante, OsseoSpeed è la soluzione perfetta per tutti i pazienti: Risultati predicibili, anche per i casi compromessi, dove impianti con un altra superficie sarebbero meno efficaci. Adatto per tutte le indicazioni di trattamento. Supporto biologico ottimizzato per inserimento immediato e protocolli di carico precoce. Disegnato e testato clinicamente per il mantenimento del livello dell osso marginale (riduzione media di osso marginale di solo 0,3 mm dopo 5 anni). Barewal RM, Stanford C. A randomized prospective clinical trial of the effect of three dental implant loading protocols on stability -an interim report. Appl Osseointegration Res 2006;5:62-67. Donati M, La Scala V, Billi M, Di Dino B, Torrisi P, Berglundh T. Immediate functional loading of implants in single tooth replacement: a prospective clinical multicenter study. Clin Oral Implants Res 2008;19:740-48. (ID No. 79065) Galindo-Moreno P., Nilsson P., King P., Becktor J., Maiorana C. and Schramm A. Baseline data from a multi centre study replacing single anterior tooth with narrow, 3 mm diameter, OsseoSpeed implants. Clin Oral Impl Res 2009;20(9):899 Geckili O, Bilhan H, Bilgin T. A 24-week prospective study comparing the stability of titanium dioxide grit-blasted dental implants with and without fluoride treatment. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(4):684-8 Oxby G, Lindqvist J, Nilsson P. Early Loading of Astra Tech OsseoSpeed Implants Placed in Thin Alveolar Ridges and Fresh Extraction Sockets. Appl Osseointegration Res 2006;5:68-72. (ID no. 78735) Roediger M, Huels A, Schliephake H, McGlumphy E, Phillips K. Early loading of fluoride modified implants in the posterior mandible. J Dent Res 2009;84(Spec Iss A):3385 Schliephake H, Hüls A, Müller M. Early Loading of Surface Modified Titanium Implants in the Posterior Mandible -Preliminary Results. Appl Osseointegration Res 2006;5:56-58. Stanford C, Johnson G, Fakhry A, Gartton D, Mellonig J, Wagner W. Outcomes of a Fluoride Modified Implant One Year After Loading in the Posterior-Maxilla when Placed with the Osteotome Surgical Technique. Appl Osseointegration Res 2006;5:50-55. NOVITà Stanford C, Johnson G, Fakhry A, Aquilino S, Gratton D, Reinke M, et al. Three year post-loading outcomes with MicroThread OsseoSpeed dental implants placed in the posterior-maxilla. Appl Osseointegration Res 2008;7:49-57 Steveling H, Mertens C, Merkle K. Bioactive implants: 5 years of experience with a fluoridized surface. J Clin Periodontol 2009;36(Suppl 9):197 Toljanic JA, Baer RA, Ekstrand K, Thor A. Implant rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla including immediate fixed provisional restoration without the use of bone grafting: a review of 1-year outcome data from a long-term prospective clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(3):518-26. Vroom MG, Sipos P, de Lange GL, Grundemann LJ, Timmerman MF, Loos BG, et al. Effect of surface topography of screw-shaped titanium implants in humans on clinical and radiographic parameters: a 12-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2009;20(11):1231-39 Astra Tech SpA, Via Cristoni 86, 40033 Casalecchio di Reno (Bo) - Tel. +39 051 2987511 - Fax: +39 051 2987580 - www.astratechdental.it

36 Speciale Regeneration mostrava l avvenuta guarigione dei tessuti e la buona integrazione della corona provvisoria in resina. Si è proceduto pertanto alla finalizzazione del caso, con l inserimento di una corona in ceramic-zirconio supportata da un abutment in zirconio (Atlantis, Astratech, Mölndal, Svezia) (Figg. 14-16). Fig. 12 - Inserimento del provvisorio in resina. Fig. 15 - Corona definitiva in ceramica-zirconio. Fig. 17 - Corretta integrazione della corona definitiva: visione laterale. Risultati La visione frontale finale mostra il corretto allineamento dei tessuti molli, la presenza di papilla interdentale ed un corretto profilo di emergenza (Figg. 17, 18). Il rispetto dei parametri estetici e il ripristino della funzione sono la conferma di un adeguata programmazione pre-chirurgica. L importanza di quest ultima facilita notevolmente l approccio chirurgico evitando complicanze intraoperatorie. Il risultato estetico finale è stato confermato dalla piena soddisfazione del paziente. Fig. 13 - Condizionamento tissutale attraverso l uso di un provvisorio. Fig. 14 - Abutment in zirconia. IT pagina 35 Fig. 16 - Inserimento dell aboutment. Fig. 18 - Corretta integrazione della corona definitiva: visione frontale. Dopo circa 60 giorni, sulla base di un attenta analisi dell esame TC, la confortante guarigione dell alveolo ha permesso di procedere con l inserimento dell impianto (Fig. 5). L impianto (ø 4mm e L 11mm. Astra Osseospeed, Astratech, Mölndal, Svezia) è stato posizionato in modo protesicamente guidato, utilizzando come dima di riferimento per il posizionamento tridimensionale il provvisorio Maryland presente. Il posizionamento è stato eseguito, rispettando la profondità di inserimento ma anche le distanze tra impianto e dente naturale (12,13) (Figg. 6-8). Contestualmente, è stato effettuato un intervento di rigenerazione ossea (GBR) per correggere una leggera deiscenza vestibolare, utilizzando osso bovino deproteinizzato (Bio-oss 0, 5gr. Geistlich Pharma AG, Wolhunsen, Switzerland) e una membrana in collagene riassorbibile (Bio-gide. Geistlich Pharma AG, Wolhunsen, Switzerland) (Figg. 9, 10). È stata inoltre rilevata l impronta dell impianto, così da permettere la creazione della corona in resina acrilica avvitata da utilizzare al momento della riapertura. Trascorsi 8 mesi dall inserimento dell impianto, l indagine radiografica (rx endorale) ipotizzava l avvenuta osteointegrazione. È stato dunque pianificato di eseguire l intervento di riapertura dell impianto (Fig. 11). Durante la riapertura, eseguita con una micro incisione a T, è stato possibile inserire la corona in resina avvitata sull impianto. In questa fase la corona provvisoria è fondamentale per guidare i tessuti nella guarigione (Figg. 12, 13). Nelle seguenti visite di controllo, il provvisorio è stato modificato cercando di condizionare la maturazione dei tessuti molli peri-implantari (14). Dopo 3 mesi, l esame clinico Discussione e Conclusioni Nel caso clinico descritto, l innesto epitelio-connettivale ha evitato il collasso dei tessuti molli con una corretta guarigione dell alveolo, rendendo probabilmente meno invasivo l intervento chirurgico di rigenerazione ossea. Un ulteriore vantaggio della tecnica di innesto epitelio-connettivale sembra quello di velocizzare i tempi di guarigione dell alveolo post-estrattivo, in quanto un eventuale inserimento di biomateriale comporterebbe una dilatazione dei tempi di guarigione dell alveolo stesso e di conseguenza tempi più lunghi per l inserimento della fixture. Alla luce dei risultati clinici obiettivi, la tecnica di guarigione dell alveolo post-estrattivo a mezzo di innesto epitelio connettivale, sembra portare a dei risultati apprezzabili dal punto di vista dei tessuti molli ma soprattutto anche dalla presenza di una buona guarigione del tessuto osseo. Secondo gli autori, la tecnica trova due indicazioni principali. La prima laddove non sia possibile utilizzare la socket preservation technique in quanto l alveolo è già stato parzialmente danneggiato da processi flogistici degenerativi, la seconda quando sia necessario avere tessuti in abbondanza e stabili, utili per le successive terapie rigenerative ossee. Ulteriori indagini con studi clinici comparativi tra le diverse tecniche di trattamento degli alveoli post-estrattivi dovranno essere effettuate per confrontare questo tipo di tecnica che manifesta guarigioni dell alveolo oltre le normali aspettative. Bibliografia 1. Mankoo T. Restoration of failing single teeth in compromised anterior sites with immediate or delayed implant placement combined with socket preservation--a report of two cases. Eur J Esthet Dent. 2007 Winter;2(4):352-68. 2. Zubillaga G, Von Hagen S, Simon BI, Deasy MJ. Changes in alveolar bone height and width following post-extraction ridge augmentation using a fixed bioabsorbable membrane and demineralized freeze-dried bone osteoinductive graft. J Periodontol. 2003 Jul;74(7):965-75. 3 Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets: 2. Histochemical observations at 9 months.j Periodontol. 2001 Feb;72(2):152-9. 4. Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A, The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Jul-Aug;24(4):712-9. 5. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M Soft tissue management at implant sites. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):163-7. 6. Mardas N, Chadha V, Donos N. Alveolar ridge preservation with guided bone regeneration and a synthetic bone substitute or a bovine-derived xenograft: a randomized, controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2010 Jul;21(7):688-98. 7. Ghuneim W. In situ tooth replica custom implant; rationale, material and technique. J Oral Implantol. 2010 Jun 14. 8 Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: A 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2009 May;20(5):433-40. 9 Hu XL, Lin Y, Wang J, Wu H, Qiu LX, Zhang Y. Clinical study of tissue preservation of extraction socket with Bio-Oss collagen and acellular dermal matrix. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2009 Sep;44(9):513-6. 10 Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg. 1988 May;81(5):672-6. 11 Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):606-14. 12 Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-toimplant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Apr;25(2):113-9. 13 Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Nov-Dec;11(9):1063-72. 14 Touati B, Guez G, Saadoun A. Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile: provisionalization and customized impression coping. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Apr;11(3):305-14; quiz 316.

Speciale Regeneration 37 Congresso BBB Roma, 22 ottobre 2011 In data 22 Ottobre 2011, nella prestigiosa sede congressuale dell Hotel Crowne Plaza di Roma, si terrà la prima edizione del Simposio Bone, Biomaterials and Beyond. Il tema del Simposio è la rigenerazione ossea guidata mediante biomateriali collagenati dual-phase : aspetti biologici, tecniche chirurgiche ed evidenza scientifica. Negli ultimi anni gli sforzi della ricerca clinica si sono concentrati nel migliorare la comprensione delle precise indicazioni da attribuire alle varie procedure rigenerative e ai vari materiali disponibili. L osso autologo è generalmente considerato il gold standard, tuttavia deve essere reperito nelle quantità necessarie e i pazienti potrebbero non essere sempre disponibili a donare il loro tessuto, a causa del prezzo biologico da pagare: morbilità post-operatoria nel sito donatore. La letteratura scientifica tende a sottostimare l incidenza delle complicanze dei siti donatori semplicemente perché le complicanze sono spesso poco documentate. Pertanto abbiamo un problema ed abbiamo bisogno di una soluzione. La soluzione è teoricamente molto semplice, ovvero reperire l osso altrove. Il tessuto osseo può essere reperito da altri donatori umani, da vari mammiferi o potrebbe essere prodotto artificialmente. Ogni alternativa ha potenziali vantaggi e svantaggi e le convinzioni personali nonché gli aspetti morali giocano un ruolo importante nel processo decisionale. Negli anni si sta consolidando l evidenza scientifica che suggerisce come vari sostituti ossei di derivazione animale potrebbero essere altrettanto efficaci se non migliori dell osso autologo in specifiche applicazioni cliniche. È sicuramente necessaria ulteriore ricerca clinica e fortunatamente ci sono numerose ricerche in corso che a breve ci forniranno informazioni aggiuntive. Pertanto possiamo ragionevolmente affermare che dopo la rivoluzione degli impianti osteointegrati negli anni Settanta e Ottanta siamo ora a tutti gli effetti coinvolti nella rivoluzione dei sostituti ossei, grazie anche alle innovative biotecnologie che hanno permesso lo sviluppo degli xenoinnesti collagenati dual-phase. L obiettivo di questo Simposio è di condividere le esperienze di un gruppo di ricercatori e clinici che hanno sviluppato una approfondita conoscenza della biologia dell osso, delle tecniche rigenerative, dei materiali e della gestione dei tessuti molli. L intento è di fornire un solido background scientifico ai partecipanti, ma anche un messaggio corretto sulle differenti tecniche di incremento tissutale, al fine di ottenere riabilitazioni di successo sia in casi complessi che semplici. L interesse per le tecniche di aumento osseo è in costante crescita, in quanto sempre più pazienti richiedono riabilitazioni chirurgiche di elevata qualità, comprensive di impianti da inserire in situazioni di grave atrofia ossea. Uno dei fattori chiave per il successo clinico a lungo termine è la gestione dei tessuti duri e molli; pertanto è diventato di cruciale importanza disporre sia di tecniche chirurgiche affidabili che di materiali che permettano il soddisfacimento dei bisogni e delle aspettative dei pazienti, sia a livello funzionale che estetico. Bone, Biomaterials & Beyond Guided Bone Regeneration Symposium BBB 1 2011 La risposta del tessuto osseo ai biomateriali collagenati dual-phase : aspetti biologici, tecniche chirurgiche ed evidenza clinica Relatori Simposio Nazionale Roma Hotel Crowne Plaza Sabato 22 Ottobre 2011 In attesa di accreditamento ECM - Provider ECM Medical Service n ID. 176 Antonio BARONE Ugo COVANI Ferdinando D AVENIA Marco ESPOSITO Pietro FELICE Paolo MARTEGANI Ulf NANNMARK Luca PAGLIANI Maurizio PIATTELLI Roberto PISTILLI Walter RAO Antonio SCARANO Lars SENNERBY Stefano VOLPE Segreteria organizzativa TUEOR SERVIZI s.r.l. Tel. 011 0463350 - Fax 011 0463304 E-mail: congressi@tueorservizi.it Coordinatore Scientifico del Simposio sarà il Professor Ulf Nannmark, dell Università di Göteborg, uno dei massimi esperti nella biologia dell osso e nello studio della risposta del tessuto osseo e dei tessuti molli ai vari tipi di biomateriali. UIf Nannmark ha collaborato per oltre 20 anni con il Professor PI Brånemark ed ha pubblicato novanta studi scientifici su riviste internazionali: grazie al suo entusiasmo e alle sue capacità organizzative, il Simposio BBB potrà annoverare un eccellente gruppo di relatori e un programma scientifico estremamente completo ed esteso a tutte le indicazioni cliniche della GBR. Il Simposio è in fase di accreditamento ECM: la scadenza per l iscrizione è il 10 ottobre 2011, dopo tale termine si dovrà corrispondere una quota maggiorata. Per informazioni e iscrizioni: Tueor Servizi s.r.l. Tel.: 011 0463350 Fax: 011 0643304 E-mail: congressi@tueorservizi.it

38 Speciale Regeneration Rimodellamento osseo dopo procedure rigenerative attorno a impianti post-estrattivi immediati: studio sperimentale su cani beagle M. Ricci*, A. Barone**, U. Covani*** *Odontoiatra, PhD[C] Istituto Stomatologico Tirreno, Lido di Camaiore, Lucca **Odontoiatra PhD,MSc Istituto Stomatologico Tirreno, Lido di Camaiore, Lucca ***Professore ordinario, dipartimento di Chirurgia, Università di Pisa, direttore Istituto Stomatologico Tirreno, Lido di Camaiore, Lucca Introduzione Diversi studi hanno indicato come l estrazione dentaria porti a notevoli cambiamenti a carico dell osso alveolare. Infatti in conseguenza di ciò, l altezza dell osso vestibolare tende a diminuire e la lamina dura a scomparire (Schropp et al. 2003, Araújo M.G. and Lindhe 2005, Cardaropoli et al. 2003, Araújo M.G. et al. 2008). Sebbene tali cambiamenti fossero noti da tempo, Johnson et al. hanno dimostrato 40 anni fa per primi come si abbia una riduzione dell osso alveolare da 2.5 a 7 mm in altezza e fino a 30 mm in larghezza (Johnson K. 1969). Inoltre hanno evidenziato come tali cambiamenti avvengano per lo più durante il primo mese, mentre un cambiamento addizionale continua per un periodo di 10-20 settimane. Pietrokovski e Massler sono giunti a conclusioni similari sebbene abbiano sottolineato come una maggiore riduzione dei tessuti sia evidente a livello vestibolare nell area diatorica piuttosto che frontale (Pietrokovski J. & Massler M. 1967). Più recentemente Schropp et al. hanno descritto come una riduzione della larghezza ossea fino al 50% può avvenire nei primi tre mesi di guarigione (Schropp et al. 2003). Va sottolineato come estrazioni multiple adiacenti inducano una maggiore perdita ossea di estrazioni singole. La causa esatta di questo fenomeno non è ancora chiara. Da un lato Araújo e Lindhe hanno indicato che essendo la lamina dura parte del parodonto, questa viene naturalmente riassorbita assieme a tutti gli altri annessi parodontali alla rimozione del dente (Araújo M.G. & Lindhe J. 2005). Di contro altri autori hanno enfatizzato come il trauma chirurgico durante l estrazione si accompagni a separazione del periostio con disconnessione dei vasi sottostanti. Questo comporta interruzione dell apporto nutritivo alle cellule ossee e, in aggiunta, una risposta infiammatoria. Questi eventi sono responsabili della perdita di tessuto osseo (Wilderman M.N. 1963, Staffileno H. 1966, Wood D.L. 1972, Brägger U. 1988). Tuttavia, al fine di ridurre il rimodellamento osseo postestrattivo sono state proposte molte tecniche. Paolantonio et al.. hanno per primi suggerito come il posizionamento di impianti in una tasca alveolare potesse prevenirne il riassorbimento (Paolantonio M. 2001). In realtà questa ipotesi è stata smentita da altri autori indicando come il rimodellamento osseo avviene ugualmente in maniera indipendente dalla presenza dell impianto (Covani U. et al. 2004). Inoltre Araújo et al.. hanno valutato le relazioni tra immediato posizionamento implantare e riassorbimento osseo notando come tale posizionamento dia luogo a marcate alterazioni alveolari sia in termini di larghezza sia di altezza (Araújo M.G. & Lindhe J. 2005). Sebbene l esatta causa della perdita ossea vestibolare non è chiara diversi fattori sembrano giocare un ruolo. Essi sono lo spessore dell osso buccale, il gap tra impianto e osso alveolare, la superficie dell impianto (Araújo M.G. et al. 2006, Vignoletti F. et al. 2009). Al fine di evitare il riassorbimento osseo sono state impiegate diverse tecniche rigenerative. È stato recentemente osservato come l impiego di osso bovino possa preservare le dimensioni della cresta ossea (Araújo M.G. et al. 2008, Fickl S. et al. 2008). Tuttavia altri studi hanno smentito l ottenimento di tali risultati con tecniche di posizionamento di biomateriali (Nevins M. et al. 2006). A oggi la preservazione della tasca alveolare sembra essere un trattamento non predicibile. Dall altro lato diversi studi hanno indicato che le tecniche di rigenerazione ossea sono in grado di determinare un aumento dei livelli ossei quando i biomateriali sono posizionati sotto le membrane (Simion M. et al. 1994, Tinti C. et al. 1996, Tinti C. et al. 1997, Piattelli et al. 1996, Tinti C. et al. 1998, Simion et al. 1998, Parma-Benfenati S. et al. 1998, Canullo et al. 2006, Simion et al. 2007). Infatti alcuni autori hanno indicato che i livelli ossei marginali sono più alti nel caso di procedure rigenerative (media 2.2 mm) comparati con gli impianti controllo (media 1.7) (Zitzmann NU. et al. 2001). Questo studio è stato creato al fine di comparare il fisiologico rimodellamento osseo in cani beagle dopo il posizionamento di impianti in tasche alveolari, con o senza procedure rigenerative. Materiali e metodi Il comitato etico dell Università di Murcia, Spagna ha approvato questo protocollo. Cinque cani beagle di un anno e dal peso di 10-13 kg sono stati impiegati per questo studio. Durante le procedure chirurgiche gli animali sono stati anestetizzati con Pentothal Natrium endovena (30 mg/ml; Abbot Laboratories, Chicago, IL). Per tutta la durata della ricerca gli animali sono stati allevati con dieta soffice e soggetti a procedure di igiene orale. Il quarto premolare e il primo molare sono stati selezionati come denti sperimentali. Un sito test e uno controllo sono Fig. 1 - La figura mostra l area di posizionamento dell impianto sul lato controllo. Gli impianti sono stati messi nella tasca della radice distale del 4 premolare e del primo molare. Fig. 2 - Sul lato test gli impianti sono stati coperti da biomateriale (MP3 Osteobiol, Coazze, Italy) e una membrana (Evolution,Osteobiol, Coazze, Italy). stati selezionati in maniera random (Random Allocation Software version 1.0, downloadable on http://mahmoodsaghaei.tripod.com/softwares/randalloc. html), secondo un apposita lista di randomizzazione. Quindi 5 buste sigillate sono state preparate dallo stesso operatore. Al momento della chirurgia ciascuna busta indicava a un chirurgo in cieco il sito test e controllo secondo la lista di randomizzazione. Un lembo muco periosteo è stato sollevato per esporre il tessuto duro. Il dente sperimentale è stato emi-sezionato con l uso di una fresa e la radice distale è stata rimossa con cura. I siti controllo sono stati preparati per il posizionamento di impianti secondo le linee guida della casa produttrice (Nanotite Biomet, West Palm Beach, USA). L impianto è stato posizionato leggermente spostato in direzione linguale. Impianti di diametro 3.25 mm e lunghezza 10/11.5 mm sono stati posizionati nelle tasche post estrattive con il collo implantare a livello della cresta buccale. Una procedura simile è stata condotta sul lato test. L osso suino collagenato è stato posizionato attorno agli impianti (MP3, Osteobiol, Tecnoss, Coazze, Italy). Quindi una membrana collagene è stata messa a coprire l impianto sui siti test (Evolution, Osteobiol, Tecnoss, Coazze, Italy). Diversamente, i siti controllo non sono stati coperti da membrana. I lembi sono quindi stati suturati. I cani sono stati messi sotto uno stretto controllo dei loro livelli di igiene orale. Durante la prima settimana è stata sommi- nistrata Amoxicillina 500 mg due volte al dì. Una dose letale di Pentothal Natrium è stata somministrata ai cani secondo il protocollo sperimentale: un cane dopo due settimane, due cani dopo un mese, due cani dopo 3 mesi. Le mandibole sono state dissezionate e posizionate in fissativi. Istologie I campioni sono stati fissati immediatamente in formalina al 10% al ph 7.2 per una settimana. Quindi sono stati immersi in LR white resin (London Resin, Berkshire, UK), e infine sono stati sezionati. Una sezione centrale di ciascun sito implantare è stata ottenuta utilizzando una griglia siliconata graduata. Le sezioni sono quindi state montate su microscopio e colorate con blue di Toluidina. La distanza tra la spalla implantare e la cresta ossea alveolare è stata misurata a livello vestibolare e linguale (Fig. 3). È stata utilizzata una sonda parodontale standardizzata. Le misurazioni sono state effettuate a due, 4 e 12 settimane. Un test di Student è stato utilizzato per comparare i dati. IT pagina 39 Fig. 3 - Disegno delle misurazioni presentate nello studio. I: spalla implantare, C: livello della cresta ossea.

Speciale Regeneration 39 IT pagina 38 Risultati Ciascun sito è guarito senza complicazioni e la mucosa masticatoria ha coperto tutti gli impianti. I tessuti che coprono gli impianti sono costituiti da uno strato di connettivo denso privo di cellule infiammatorie. Gli impianti apparivano osteointegrati con l eccezione degli impianti posizionati 15 giorni prima, che, sebbene stabili, mostravano difetti perimplantari. Il processo di guarigione è stato osservato a rispettivamente 2 settimane, 1 mese, 3 mesi. L analisi statistica ha indicato differenze statisticamente significative tra il sito test e quello controllo (t=-2.37; sdev=0.431, gradi di libertà=22 p 0.027<0.05). In tabella sono riportati i risultati sui siti test e controllo per ogni cane. Le figure mostrano i livelli di riassorbimento ai vari intervalli di tempo (Figg. 4-10). Discussione I risultati del nostro studio confermano che diversi cambiamenti avvengono a seguito del posizionamento di impianti in una tasca alveolare. Il gap perimplantare marginale presente al momento del posizionamento implantare è stato riempito completamente dopo 3 mesi con osso neoformato. Tuttavia un certo grado di riassorbimento osseo è stato osservato sia sul lato test sia controllo. I cambiamenti dimensionali sono più pronunciati a livello vestibolare. Tuttavia i risultati del lato test indicano che le procedure rigenerative potrebbero aver limitato il rimodellamento osseo. Per quanto riguarda il lato controllo i primi segni di rimodellamento sono stati osservati già due settimane dopo. Alcuni segni di riassorbimento sono stati osservati sul lato vestibolare del quarto premolare e del primo molare dove le procedure rigenerative sono state evitate. Dall altro lato i siti test hanno mostrato scarsi segni di rimodellamento su entrambi i lati. Sul primo molare 1 mm di osso sovrastava la piattaforma implantare sul lato linguale. Questo è probabilmente dovuto al fatto che gli impianti sono stati inseriti posizionando la piattaforma a livello vestibolare e usando la cresta linguale come guida. Il rimodellamento osseo è continuato durante il primo mese sul sito controllo. Un riassorbimento di 0.5 mm e 0.75 mm è stato osservato sull osso vestibolare del quarto premolare e primo molare. Di contro, i livelli di osso sul lato test si trovavano circa 0.1 mm sotto la piattaforma impiantare a livello vestibolare, mentre 1 mm di osso sovrastava la piattaforma implantare a livello del primo molare. Non c erano differenze tra i livelli ossei a livello linguale fra lato test e controllo come mostrato in tabella. Questi risultati sono parzialmente in accordo con la letteratura. De Sanctis e collaboratori hanno osservato come il processo di guarigione induca un riassorbimento osseo a livello buccale con una media di perdita ossea di 2.5 mm dopo 6 settimane (De Sanctis M. et al. 2009). Simili risultati sono stati ottenuti da Araújo che ha osservato come Fig. 4 - Sezione istologica di un impianto al sito controllo dopo due settimane. La cresta ossea buccale è riassorbita sino alla prima spira. Hematoxilin eosin stain, (original magnification x50). Fig. 6 - Radiografia della sezione di un impianto al sito test dopo due settimane. Ben riconoscibile l area dell innesto attorno al collo implantare. la cresta ossea vestibolare sia posizionata 2.6 mm apicale alla piattarfoma impiantare vestibolarmente (Araújo M.G. et al. 2006). Più di recente uno studio clinico simile ha confermato una perdita ossea di 0.77 mm dopo 2 settimane e di 0.70 mm un mese dopo (Vignoletti F. et al. 2009). IT pagina 40 Fig. 5 - Sezione istologica di un impianto al sito test dopo due settimane. Il biomateriale riempie il gap tra la cresta e l impianto. Alcuni segni di rimodellamento sono presenti attorno all area innestata (original magnification x50). Fig. 7 - Sezione istologica di un impianto al sito controllo dopo quattro settimane. La cresta linguale mostra un lieve rimodellamento, mentre i livelli ossei vestibolari sono ridotti. Hematoxilin eosin stain, (original magnification x50). Time Sito test GBR + impianto (SD) Sito comntrollo Impianto (SD) Quarto premolare Primo molare Quarto premolare Primo molare b l b l b l b l Due settimane 1 cane) 0 (0.5) 0 (0.5) 0 (0.5) -1 (0.5) 0.1 (0.24) 0 (0.24) 0.5 (0.24) 0 (0.24) 1 mese (2 cani) 0.1 (0.47) -0.5 0.47) -1 (0.47) 0 (0.47) 0.5 (0.43) 0.2 (0.43) 0.5 (0.43) 0 (0.43) 3 mesi (2 cani) 0.15 (0.5) 0.5 (0.5) -0.5 (0.5) -0.5 (0.5) 0.7 (0.6) -0.75 (0.6) 0 (0.6) 0.5 (0.6) Tab. 1 - Distanza media in mm tra la spalla dell impianto e la cresta vestibolare e linguale rispettivamente. b: buccale - l: linguale.

40 Speciale Regeneration Fig. 8 - Sezione istologica di un impianto al sito test dopo quattro settimane, sia la cresta ossea vestibolare sia linguale mostrano scarsi segni di riassorbimento (original magnification x50). IT pagina 39 Inoltre risultati comparabili sono stati riportati in uno studio su cani dove sono stati inseriti impianti di 3.3 mm usando un approccio con lembo verso il flapless (Blanco J. et al. 2008). Comparando il sito test con i controlli è ragionevole assumere che l uso di terapie rigenerative ha vantaggi in termini di preservazione della cresta alveolare. Dobbiamo sottolineare che altri studi su tasche alveolari post estrattive hanno indicato come le procedure rigenerative possono modificare il rimodellamento e limitare la contrazione Fig. 9 - Sezione istologica di un impianto al sito controllo dopo dodici settimane. La cresta ossea vestibolare è riassorbita di 0.75 mm (original magnification x50). ossea marginale che normalmente avviene alla rimozione del dente (Nevins M. et al. 2006, Araújo M.G. et al. 2009, Diès F. et al. 1996, Artzi Z. et al. 2000, Norton M.R. et al. 2003, Vasilic N. et al. 2003, Carmagnola D. et al. 2003, Froum S. et al. 2004, Vance G.S. et al. 2004). Tuttavia diversi studi hanno indicato che le procedure rigenerative possono limitare il riassorbimento osseo vestibolare benché una completa preservazione non sia mai stata osservata (Araújo M.G. et al. 2008; Nevins M. et al. 2006, Lekovic V. et al. 1997). Il presente studio ha valutato il riassorbimento osseo in alveoli post estrattivi in contemporanea a procedure rigenerative e i risultati sono in accordo con studi simili. Un piccolo riassorbimento è avvenuto a livello vestibolare del quarto premolare sebbene il primo molare non ha mostrato segni di riassorbimento verticale. È stato suggerito che la possibile influenza della dimensione della tasca alveolare potrebbe spiegare il risultato. Araújo et al. hanno osservato il ruolo del gap perimplantare concludendo che si assiste a una minore riduzione della cresta ossea quando gli impianti sono posizionati in una tasca molare piuttosto che premolare (Araújo M.G. et al. 2005). Lo stesso autore ha osservato che la presenza Fig. 10 - Sezione istologica di un impianto al sito test dopo dodici settimane. La cresta linguale e vestibolare non sono riassorbite (original magnification x50). della lamina dura è maggiore a livello vestibolare e questo può spiegare perché il riassorbimento non avviene lingualmente. Fickl et al. hanno descritto che l incompleto successo delle terapie rigenerative potrebbe essere dipendente dal trauma durante l estrazione (Fickl S. et al. 2009). È stato provato che l uso di un lembo muco periosteo per la chirurgia parodontale induce la perdita di tessuto osseo sia per l interruzione dei vasi sia per il processo infiammatorio susseguente. Nell opinione degli autori questo potrebbe essere responsabile di una perdita di osso vestibolare come osservato nello studio. In conclusione, con i limiti di questa ricerca dovuti principalmente al basso numero di campioni, i risultati mostrano che le tecniche di rigenerazione ossea sono capaci di limitare il riassorbimento osseo dopo l estrazione dentaria. Un grado di riassorbimento è stato comunque evidente sia a livello dei siti test sia controlli, la causa di ciò è ancora in discussione. Tuttavia va sottolineato come l ammontare della perdita ossea nei siti controllo risulti maggiore rispetto ai siti con terapie rigenerative. Ulteriori studi sono necessari per confermare i nostri risultati e per chiarire la causa esatta del rimodellamento osseo. Bibliografia 1. Araújo M.G. & Lindhe J. (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 32: 212 21. 2. Araújo M.G. & Lindhe J. (2009) Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation: an experimental study in the dog. Clinical Oral Implants Research 2009 Jun;20(6):545-9. 3. Araújo M.G. Sukekava F., Wennström J.L., Lindhe J. (2005) Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal Clinical Periodontology. Jun;32(6):645-52. 4. Araújo M.G., Linder E., Wennström J., Lindhe J. (2008) The influence of Bio-Oss Collagen on healing of an extraction socket: an experimental study in the dog. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry.; 28(2):123-35. 5. Araújo M.G., Wennström J.L., Lindhe J. (2006) Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clinical Oral Implants Research 2006 Dec;17(6):606-14. 6. Artzi Z., Tal H., Dayan D. (2000) Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets. Part 1: histomorphometric evaluations at 9 months. Journal of Periodontology. 2000 Jun;71(6):1015-23. 7. Barone A., Aldini N.N., Fini M., Giardino R., Calvo Guirado J.L., Covani U. (2008) Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a clinical and histomorphometric study. Journal of Periodontology. 2008 Aug;79(8):1370-7. 8. Botticelli D., Persson L.G., Lindhe J., Berglundh T. (2006) Bone tissue formation adjacent to implants placed in fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research. 17(4):351-8. 9. Brägger U., Pasquali, L. & Kornman K.S. (1988) Remodelling of interdental alveolar bone after periodontal flap procedures assessed by means of computer-assisted densitometric image analysis (CADIA). Journal of Clinical Periodontology 15: 558 564. 10. Blanco J., Nuñez V., Aracil L., Muñoz F., Ramos I. (2008) Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. Journal of Clinical Periodontology. 2008 Jul;35(7):640-8. 11. Canullo L., Trisi P., Simion M. (2006) Vertical ridge augmentation around implants using e-ptfe titanium-reinforced membrane and deproteinized bovine bone mineral (bio-oss): A case report. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2006 Aug;26(4):355-61. 12. Cardaropoli G., Araújo M. & Lindhe J. (2003) Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. Journal of Clinical Periodontology 30: 809 818. 13. Carmagnola D., Adriaens P., Berglundh T. (2003) Healing of human extraction sockets filled with Bio-Oss. Clinical Oral Implants Research.14(2):137-43. 14. Cornelini R., Cangini F., Covani U., Wilson T.G. Jr. (2005) Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 2005 Oct;25(5):439-47. 15. Covani U., Bortolaia C., Barone A., Sbordone L. (2004) Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of Periodontology. 2004 Dec;75(12):1605-12. 16. Covani U., Cornelini R., Barone A. (2007) Vertical crestal bone changes around implants placed into fresh extraction sockets. Journal of Periodontology. 2007 May;78(5):810-5 17. De Sanctis M., Vignoletti F., Discepoli N., Zucchelli G., Sanz M. (2009) Immediate implants at fresh extraction sockets: bone healing in four different implant systems. Journal of Clinical Periodontology. 2009 Aug;36(8):705-11. 18. Diès F., Etienne D., Abboud N.B., Ouhayoun J.P. (1996) Bone regeneration in extraction sites after immediate placement of an e-ptfe membrane with or without a biomaterial. A report on 12 consecutive cases. Clinical Oral Implants Research. 1996 Sep;7(3):277-85. 19. Fickl S., Zuhr O., Wachtel H., Bolz W., Huerzeler M.B. (2008) Hard tissue alterations after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clinical Oral Implant Research. 2008 Nov;19(11):1111-8. 20. Fickl S., Zuhr O., Wachtel H., Kebschull M., Hürzeler M.B. (2009) Hard tissue alterations after socket preservation with additional buccal overbuilding: a study in the beagle dog. Journal of Clinical Periodontology. Oct;36(10):898-904. 21. Froum S., Cho S.C., Elian N., Rosenberg E., Rohrer M., Tarnow D. (2004) Extraction sockets and implantation of hydroxyapatites with membrane barriers: a histologic study. Implant Dentistry Jun;13(2):153-64. 22. Lam, R.V. (1960) Contour changes of the alveolar processes following extractions. The Journal of Prosthetic Dentistry 10: 25 32. 23. Lekovic V., Kenney E.B., Weinlaender M., Han T., Klokkevold P., Nedic M., Orsini M.A. (1997) Bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of 10 cases. Journal of Periodontology. 1997 Jun;68(6):563-7. 24. Johnson K. (1969) A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following tooth extraction. Australian Dental Journal 14: 241 244. 25. Nevins M., Camelo M., De Paoli S., Friedland B., Schenk R.K., Parma-Benfenati S., Simion M., Tinti C., Wagenberg B. (2006) A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. International Journal of Periodontics Restorative Dentistry. 2006 Feb;26(1):19-29. 26. Norton M.R., Odell E.W., Thompson I.D., Cook R.J. (2003) Efficacy of bovine bone mineral for alveolar augmentation: a human histologic study. Clinical Oral Implants Research. 2003 Dec;14(6):775-83. 27. Paolantonio M., Dolci M., Scarano A., d'archivio D., di Placido G., Tumini V., Piattelli A. (2001) Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. Journal of Periodontology. 2001 Nov;72(11):1560-71. 28. Parma-Benfenati S., Tinti C. (1998) Histologic evaluation of new attachment utilizing a titanium-reinforced barrier membrane in a mucogingival recession defect. A case report. Journal of Periodontology. 1998 Jul;69(7):834-9. 29. Piattelli A., Scarano A., Paolantonio M.(1996) Bone formation inside the material interstices of e-ptfe membranes: a light microscopical and histochemical study in man. Biomaterials. 1996 Sep;17(17):1725-31. 30. Pietrokovski J. & Massler M. (1967) Alveolar ridge resorption following tooth extraction. The Journal of Prosthetic Dentistry 17: 21 27. 31. Schropp L., Wenzel A., Kostopoulos L. & Karring T. (2003) Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinica land radiographic 12-month prospective study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 23: 313 323. 32. Simion M., Trisi P., Piattelli A. (1994) Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1994 Dec;14(6):496-511. 33. Simion M., Jovanovic S.A., Trisi P., Scarano A., Piattelli A. (1998) Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. International Journal Periodontics Restorative Dentistry 1998 Feb;18(1):8-23. 34. Simion M., Fontana F., Rasperini G., Maiorana C.(2007) Vertical ridge augmentation by expanded-polytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio Oss). Clinical Oral Implants Research. 2007 Oct;18(5):620-9. 35. Staffileno H., Levy S. & Gargiulo A. (1966) Histologic study of cellular mobilization and repair following a periosteal retention operation via split thickness mucogingival flap surgery. Journal of Periodontology 37: 117 131. 36. Tinti C., Parma-Benfenati S., Polizzi G. (1996) Vertical ridge augmentation: what is the limit? International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1996 Jun;16(3):220-9. 37. Tinti C., Parma-Benfenati S., Manfrini F. (1997) Spacemaking metal structures for nonresorbable membranes in guided bone regeneration around implants. Two case reports. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1997 Feb;17(1):53-61. 38. Tinti C., Parma-Benfenati S. (1998) Vertical ridge augmentation: surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted implants. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1998 Oct;18(5):434-43. 39. Vignoletti F., de Sanctis M., Berglundh T., Abrahamsson I., Sanz M. (2009) Early healing of implants placed into fresh extraction sockets: an experimental study in the beagle dog. II: ridge alterations. Journal Clinical Periodontology. 2009 Aug;36(8):688-97. 40. Wilderman M.N. (1963) Repair after a periosteal retention procedure. Journal of Periodontology 34: 487 503. 41. Wood D.L., Hoag P.M., Donnenfeld O.W. & Rosenberg D.L. (1972) Alveolar crest reduction following full and partial thickness flap. Journal of Periodontology 43: 141 144. 42. Vance G.S., Greenwell H., Miller R.L., Hill M., Johnston H., Scheetz J.P. (2004) Comparison of an allograft in an experimental putty carrier and a bovine-derived xenograft used in ridge preservation: a clinical and histologic study in humans. International Journal Oral Maxillofacial Implants. Jul- Aug;19(4):491-7. 43. Vasilic N., Henderson R., Jorgenson T., Sutherland E., Carson R. (2003) The use of bovine porous bone mineral in combination with collagen membrane or autologous fibrinogen/fibronectin system for ridge preservation following tooth extraction. Journal Oklaoma Dental Association. 2003 Spring;93(4):33-8. 44. Zitzmann N.U., Schärer P., Marinello C.P. (2001) Long-term results of implants treated with guided bone regeneration: a 5-year prospective study. International Journal Oral Maxillofacial Implants. 2001 May- Jun;16(3):355-66.