Progetti, esperienze e buone pratiche a confronto.
Laura Baraldini
Bologna, Marzo 2013 A cura del gruppo di lavoro Audit Antidepressivi
Centrata sul paziente Basata sulle evidenze Economicamente sostenibile
Des Atc Farmaco Ddd Dosi Perc entuale Im porto Lordo Perc entuale BUPRO PIONE 69.165 0,70% 135.097 2,38% CITALOPRA M 1.331.328 13,52% 398.363 7,03% DULO XETIN A 621.782 6,31% 1.165.071 20,5 5 % ESCITA LO PRAM 1.610.058 16,35% 1.408.301 24,8 4 % FLUOXETIN A 440.664 4,47% 110.146 1,94% F LU VOXA MINA 79.380 0,81% 41.668 0,73% M IANSERIN A 38.520 0,39% 21.568 0,38% M IRTAZAPINA 255.428 2,59% 153.307 2,70% PAROXETIN A 1.691.917 17,18% 710.705 12,5 3 % REBOXETINA 11.570 0,12% 10.637 0,19% SERTRALINA 2.607.531 26,48% 687.058 12,1 2 % TRAZO DONE 280.171 2,84% 298.447 5,26% VENLAFAXIN A 810.320 8,23% 527.938 9,31% ALTRI 816 0,01% 1.735 0,03% TOTALE 9.848.6 50 100% 5.670.0 3 9 100%
Media AUSL Bologna NCP1 ALTA VALLE DEL RENO NCP2 MEDIA VALLE DEL RENO NCP3 ANZOLA EMILIA NCP SAVENA 2 NCP2 SAN LAZZARO DI SAVENA NCP4 CALDERARA DI RENO NCP SANTO STEFANO 1 NCP SANTO STEFANO 2 NCP RENO 1 NCP SAVENA 1 NCP RENO 2 NCP SAVENA 3 MOLINELLA NCP NAVILE 1 NCP PORTO 2 NCP5 CASALECCHIO DI RENO NCP6 SASSO MARCONI NCP PORTO 1 NCP2 VALLE DEL LAVINO S.MATTEO DECIMA-SALA BOLOGNESE CASTENASO NCP3 VALLE DEL SETTA NCP1 PIANORO, LOIANO, MONGHIDO NCP NAVILE 3 BUDRIO CREVALCORE NCP SAN VITALE 1 NCP SAN DONATO 1 NCP SARAGOZZA 1 NCP SAN VITALE 2 NCP1 VALLE DEL SAMOGGIA NCP NAVILE 2 BENTIVOGLIO-S.GIORGIO DI PIANO S.PIETRO IN CASALE-GALLIERA GRANAROLO E CASTEL MAGGIORE ARGELATO-CASTELLO D'ARGILE-PIE SAN GIOVANNI IN PERSICETO NCP BORGO PANIGALE 2 NCP3 OZZANO EMILIA, MONTERENZI MINERBIO E BARICELLA-MALALBERG NCP SAN DONATO 2 DDD ESCITALOPRAM /1000 ab/die (MMG PRIMI 4 MESI 2012) 7,6 Confronto tra NCP per consumi di Escitalopram (prescrizioni MMG) DDD Escitalopram/1000abitanti/die (MMG primi 4 mesi 2012) Totale AUSL Bologna UOC DCP Porretta UOC DCP S.Stefano UOC DCP Savena UOC DCP S.Lazzaro UOC DCP S.Giovanni UOC DCP Casalecchio UOC DCP Saragozza-Porto UOC DCP Navile UOC DCP Borgo reno UOC DCP Savena-Idice UOC DCP S.Donato-S.Vitale UOC DCP Reno-Galliera 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0
MEDIA AUSL BOLOGNA NCP SAVENA 2 NCP SANTO STEFANO 2 NCP SANTO STEFANO 1 NCP SAN DONATO 1 NCP2 SAN LAZZARO DI SAVENA NCP SAVENA 1 NCP PORTO 2 NCP NAVILE 2 NCP RENO 2 BUDRIO NCP1 ALTA VALLE DEL RENO NCP2 VALLE DEL LAVINO NCP SAN VITALE 1 NCP NAVILE 1 NCP SAVENA 3 NCP NAVILE 3 NCP SAN DONATO 2 NCP3 ANZOLA EMILIA NCP PORTO 1 NCP5 CASALECCHIO DI RENO NCP4 CALDERARA DI RENO CASTENASO NCP1 VALLE DEL SAMOGGIA SAN GIOVANNI IN PERSICETO NCP SAN VITALE 2 NCP SARAGOZZA 1 NCP2 MEDIA VALLE DEL RENO MOLINELLA NCP BORGO PANIGALE 2 NCP3 OZZANO EMILIA, MONTERENZI NCP6 SASSO MARCONI S.MATTEO DECIMA-SALA BOLOGNESE NCP1 PIANORO, LOIANO, MONGHIDO CREVALCORE MINERBIO E BARICELLA-MALALBERG GRANAROLO E CASTEL MAGGIORE BENTIVOGLIO-S.GIORGIO DI PIANO NCP3 VALLE DEL SETTA NCP RENO 1 S.PIETRO IN CASALE-GALLIERA ARGELATO-CASTELLO D'ARGILE-PIE DDD DULOXETINA /1000 ab/die (MMG PRIMI 4 MESI 2012) 2,8 Confronto tra NCP per consumi di Duloxetina (prescrizioni MMG) Totale AUSL Bologna UOC DCP Reno-Galliera DDD Duloxetina/1000 abitanti/die (MMG primi 4 mesi 2012) UOC DCP S.Stefano UOC DCP Savena UOC DCP Navile UOC DCP S.Donato-S.Vitale UOC DCP Saragozza-Porto UOC DCP S.Lazzaro UOC DCP Casalecchio UOC DCP Savena-Idice UOC DCP Borgoreno UOC DCP S.Giovanni UOC DCP Porretta 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
Per i due AD coperti da brevetto nell AUSL Bologna si spende quasi la metà della spesa TOTALE degli AD I consumi dei due AD sono invece meno di un quarto del totale e molto disomogenei tra aree territoriali
Escitalopram e Duloxetina + efficacia? + sicurezza? + costi!
Le prescrizioni di Escitalopram e Duloxetina sono appropriate? APPROPRIATEZZA LINEE GUIDA Revisioni sistematiche & altre evidenze
L ANTIDEPRESSIVO FUNZIONA PIU DEL PLACEBO SOLO NELLE DEPRESSIONI MAGGIORI (GRAVITA MEDIO-ALTA)
Utilizzate come prima scelta un Inibitore Selettivo del Re-Uptake della Serotonina (SSRI) a brevetto scaduto.
Gli SSRI comportano un maggior rischio di sanguinamento, in particolare del tratto gastro-intestinale. Prendete in considerazione di prescrivere un gastroprotettore in pazienti anziani che stanno assumendo anche FANS o aspirina. Fluoxetina, Fluvoxamina e Paroxetina hanno un maggior potenziale di interazioni farmacologiche. Citalopram o Sertralina hanno un minor potenziale per interazioni farmacologiche e quindi sono da preferire in pazienti con comorbidità internistiche croniche. Paroxetina presenta una maggiore incidenza di sintomi da sospensione.
Triciclici (+++) e Venlafaxina (+) hanno un rischio più alto di morte per overdose rispetto ad altri AD. Tenete conto della tossicità in overdose per le persone con rischio significativo di suicidio.
DOPO UNA RISPOSTA INCOMPLETA
Le Linee Guida NICE raccomandano di iniziare il trattamento AD con un SSRI a brevetto scaduto (tenendo conto di storia precedente di trattamenti, comorbidità, interazioni con altri farmaci prescritti, etc.) Vi sono AD SICURAMENTE più efficaci di altri? Sulla base delle revisioni sistematiche di RCT: NO! (le differenze riguardano soprattutto tollerabilità e velocità di inizio effetto)
= sicurezza = efficacia + costi
Per ulteriori informazioni e suggerimenti scrivere a: antidepressivi@ausl.bologna.it
7. Consumer Reports Health Best Buy Drugs. The Antidepressants: Treating Depression Comparing Effectiveness, Safety and Price. Consumer Report, 2011 1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guidelines 90-91 Depression. Treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2009 2. Qaseem A et al. Using Second Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 2008 3. Cipriani A & Barbui C. Sicurezza ed efficacia: il confronto tra i tanti antidepressivi. Focus Farmacovigilanza, 2009 4. Cipriani A et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009 5. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 2009 6. Gartlehner G et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating Major Depressive Disorder. Annals of Internal Medicine, 2011 8. Schueler YB et al. A systematic review of duloxetine and venlafaxine in major depression, including unpublished data. Acta Psychiatr Scand, 2011 9. Girardi P et al. Duloxetine in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Hum. Psychopharmacol Clin Exp, 2009. 10.Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2011 11. Cipriani A, Koesters M, Furukawa TA, Nosè M, Purgato M, Omori IM, Trespidi C, Barbui C. Duloxetine versus other anti-depressive agents for depression (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2012 12. Quattro articoli sugli antidepressivi apparsi sul Bollettino Italiano Farmaci nei numeri 2, 3 e 6 del 2001. 13. Gartlehner G et al. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Curr Psychiatry Rep, 2012 14. Rush AJ. Combining medications to enhance depression outcomes (CO-MED): Acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psychiatry, 2011
1. E' giusto contribuire, anche con prescrizioni appropriate, alla sostenibilità del SSN 2. E' doveroso orientare le prescrizioni su farmaci antidepressivi a brevetto scaduto (non necessariamente generici) 3. I farmaci antidepressivi solitamente danno risultati soddisfacenti nel trattamento dei pazienti depressi in medicina generale 4. Alla base dei disturbi depressivi gravi vi è una sottostante alterazione biochimica 5. Mi sento a mio agio nell occuparmi delle necessità dei pazienti depressi 6. Dedicare tempo alla cura dei pazienti depressi è gratificante 7. I farmaci SSRI * hanno efficacia sostanzialmente equivalente 8. I farmaci SNRI * * hanno efficacia sostanzialmente equivalente 9. La gran parte delle prescrizioni di farmaci SSRI viene indotta da Specialisti 10. La gran parte delle prescrizioni di farmaci SNRI viene indotta da Specialisti 11. Solo dopo un tentativo terapeutico infruttuoso con antidepressivi, il Pz. depresso va indirizzato a Specialisti 12. Se la psicoterapia fosse più facilmente accessibile, sarebbe di maggior beneficio rispetto ai farmaci antidepressivi nella maggior parte dei pazienti depressi.