I l glaucoma è una malattia cronica dell occhio,

12 crediti ECM scadenza 31/12/2011 con il patrocinio di edizione di L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi. Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale - 70% NE/VR Per gentile concessione del Dr Claudio Savaresi - Safio Medical Corso 1 - Modulo 1 Glaucoma: una panoramica per il farmacista GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Revisione scientifica: Dr. Claudio Savaresi, Primario, Responsabile U.O. di Oculistica, Casa di Cura San Pio X, Milano Autori: Karen K. O Brien, BS Pharm, PharmD, Pharmacy Sciences Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska; Alan W. Y. Chock, PharmD, Pharmacy Practice Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska; Catherine A. Opere, PhD, Pharmacy Sciences Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska. Un sentito ringraziamento degli autori a Janet Shea, BSN, MPA. I l glaucoma è una malattia cronica dell occhio, caratterizzata da una neuropatia progressiva del nervo ottico che può portare a cecità irreversibile se non trattata o trattata in maniera non adeguata. Il glaucoma primario ad angolo aperto, segue a pag. 2 Figura 1- Termografia a coerenza ottica e oftalmoscopia a scansione laser: papilla con escavazione fisiologica in occhio sano e papilla escavata in occhio glaucomatoso. Gentile concessione di NIH/DHHS Corso 1 - Modulo 2 Artrite reumatoide: ottimizzare il controllo della malattia e del dolore Revisione scientifica: Dr. Alberto Tedeschi, Dirigente medico Unità Operativa di Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano. Autore: Lori C. Dupree, PharmD, BCPS Presidente Clincomm Consulting, LLC Midlothian, Virginia Introduzione L artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica, autoimmune, che colpisce circa 300.000 italiani e oltre 1,3 milioni di persone negli Stati Uniti 1. Diagnosticata più comunemente nelle segue a pag. 17 Figura 1- Radiografia delle articolazioni di mano e polso di un paziente affetto da AR. C O M I T A T O S C I E N T I F I C O P r o f. G a e t a n o B i g n a r d i P r o f. U b a l d o C o n t e P r o f. P a o l o M a g n i ANNO 8 NUMERO 1 BIMESTRALE GENNAIO/FEBBRAIO 2011

SANITANOVA è accreditata dalla Commissione Nazionale a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. OBIETTIVI: dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di: confrontare l anatomia e la fisiologia dell occhio sano con quella dell occhio glaucomatoso; discutere la fisiopatologia, la diagnosi, gli obiettivi terapeutici e le strategie generali di trattamento del glaucoma; descrivere la gestione farmacologica del glaucoma primario ad angolo aperto; discutere le diverse strategie terapeutiche che il farmacista può adottare per migliorare il trattamento dei pazienti affetti da glaucoma. SCOPO DELL ATTIVITÀ: Fornire ai farmacisti una panoramica sul glaucoma e sulle sue strategie di trattamento. Executive summary Il glaucoma primario è una malattia cronica, caratterizzata da una neuropatia progressiva del nervo ottico. La terapia farmacologica prevede, come prima scelta, l uso dei farmaci beta-bloccanti che, se non dovessero risultare ben tollerati e/o non ridurre la pressione endoculare fino al valore voluto, devono essere associati a dei farmaci analoghi delle prostaglandine per uso topico. I farmaci di seconda scelta sono inibitori dell anidrasi carbonica (per via topica o sistemica), colinergici e simpaticomimetici. La terapia parachirurgica (con il laser) comprende la trabeculoplastica che viene eseguita utilizzando il laser a livello del trabecolato. La terapia chirurgica comprende la chirurgia filtrante, sempre più mininvasiva poiché si avvale di microvalvole drenanti che vengono scelte secondo il caso, e la chirurgia ciclodistruttiva. L adesione alla terapia farmacologica è fondamentale per cercare di limitare la progressione della malattia e mantenere la capacità visiva; oggi con l introduzione di nuovi colliri la chirurgia del glaucoma si è molto ridotta rispetto al passato e solo in pochi casi si giunge alla chirurgia oculare. la forma patologica più comune, affligge circa 2,2 milioni d individui negli Stati Uniti ed è fortemente associata all aumento della pressione intraoculare e all invecchiamento 1-3. Visto il continuo aumento della percentuale di anziani negli Stati Uniti, si stima che, entro il 2020, il numero di casi di glaucoma primario ad angolo aperto superi i 3 milioni 3. Secondo stime recenti in Italia sono circa 550.000 i pazienti affetti da glaucoma, il che significa il 2% della popolazione. Il glaucoma viene diagnosticato con maggiore prevalenza al nord (48%), seguito dalle isole (28%) e dal centro (24%). La sua incidenza aumenta con l età, interessando più del 10% dei soggetti sopra i 70 anni. Il glaucoma è responsabile di circa 4.500 nuovi casi/anno di cecità e attualmente si stima vi siano in Italia 200.000 persone non vedenti per questa patologia. Si calcola che nei prossimi venti anni vi sarà un aumento del 33% dei casi accertati, con punte del 50% nelle regioni ove è previsto un invecchiamento più significativo. Dal momento che il disturbo è frequentemente asintomatico, molti pazienti possono non essere coscienti di essere affetti da glaucoma primario ad Keywords Glaucoma classificazione, glaucoma ad angolo aperto, glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma primario, glaucoma secondario, occhio anatomia, umore acqueo idrodinamica, pressione intraoculare Key Point Il glaucoma non è una singola patologia, bensì un insieme di disturbi che portano a neuropatia ottica con conseguente perdita del campo visivo e nella fase terminale della vista. angolo aperto fino a quando non si verifica una perdita della vista. Per questi motivi, il glaucoma rappresenta un importante problema di salute pubblica. Scopo di quest articolo è fornire una panoramica sul processo patologico e sulle strategie terapeutiche, per consentire al farmacista di migliorare le opzioni di cura a disposizione dei pazienti con glaucoma. Classificazione Il glaucoma non è una singola patologia, bensì un insieme di disturbi che portano a neuropatia ottica con conseguente perdita del campo visivo e, nella fase terminale, della vista. In linea generale, si parla di glaucoma 2

SEGMENTO ANTERIORE SEGMENTO POSTERIORE Cavità anteriore (umore acqueo) Camera anteriore Camera posteriore Corpo ciliare Muscolo retto laterale Retina Coroide (per lo più vasi sanguigni) Sclera Disco ottico Cornea Pupilla Iride Cristallino Zonula di Zinn Sclera Muscolo retto mediale Camera vitrea (corpo vitreo) Arterie e vene retiniche Arteria centrale retinica Vena centrale retinica Nervo ottico Figura 1: Anatomia dell occhio. Le frecce gialle indicano l aumentata pressione intraoculare sul nervo ottico. Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP. VIA NON CONVENZIONALE Sclera Trabecolato Canale di Schlemm VIA CONVENZIONALE Processo ciliare Epitelio ciliare Muscolo ciliare Corpo ciliare Cornea Camera anteriore Iride Muscolo dilatatore Sfintere Camera posteriore Cristallino Zonula di Zinn Figura 2: Rappresentazione schematica delle vie di deflusso convenzionali e non convenzionali dell umore acqueo. Come indicato dalle frecce, l umore acqueo, prodotto nei processi ciliari, fluisce nella camera posteriore e, attraverso la pupilla, nella camera anteriore, uscendo attraverso la via convenzionale (trabecolato e canale di Schlemm) o quella non convenzionale (via uveosclerale). Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP. ad angolo aperto o ad angolo chiuso in funzione dell anatomia della camera anteriore dell occhio; il tipo di glaucoma viene poi ulteriormente classificato in primario o secondario. Il glaucoma primario fa riferimento all occhio glaucomatoso senza patologie preesistenti, mentre il glaucoma secondario si presenta insieme ad altre patologie oculari o sistemiche, traumi o come effetto di alcuni farmaci 2,4. È necessario comprendere le patologie di base per trattare adeguatamente il glaucoma secondario. Il glaucoma primario ad angolo chiuso rappresenta un emergenza medica in quanto può portare velocemente a cecità permanente se non è trattato prontamente 4. La trattazione seguente si limita al glaucoma primario ad angolo aperto. Anatomia e fisiologia L occhio è suddividibile in un segmento anteriore e in uno posteriore (vedi Figura 1). Il segmento anteriore parte dal limbo, una struttura di transizione tra sclera e cornea, e comprende cornea, camera anteriore e posteriore (da non confondere con il segmento anteriore e posteriore), pupilla, iride, cristallino, zonule e corpo ciliare. Il segmento posteriore si trova dietro al segmento anteriore e comprende camera vitrea, retina, coroide, sclera, disco ottico e nervo ottico. Il trabecolato (o reticolo trabecolare) e il canale di Schlemm sono parte del limbo (vedi Figura 2). L uvea è lo strato intermedio, vascolarizzato, dell occhio e comprende l iride e il corpo ciliare nel segmento anteriore e la coroide nel segmento posteriore. Il segmento anteriore è ulteriormente suddiviso in camera anteriore e posteriore dal diaframma iride-cristallino. La camera anteriore è delimitata dall iride 3

(che forma il pavimento ) e dalla cornea (che forma il soffitto ) (vedi Figura 2). Il trabecolato si trova al punto d incontro tra iride e cornea e forma l apice dell angolo della camera anteriore dell occhio. Il trabecolato è una struttura porosa che filtra e controlla il flusso dell umore acqueo che va dalla camera anteriore al canale di Schlemm, per poi finire nel torrente circolatorio. La camera posteriore è delimitata lateralmente dai processi ciliari. La superficie del cristallino forma la base o il pavimento, mentre la superficie posteriore dell iride costituisce il soffitto della camera (vedi Figura 2). Idrodinamica dell umore acqueo Le funzioni principali dell umore acqueo sono quelle di mantenere la forma globale dell occhio, fornire nutrimento alle strutture non vascolarizzate (cristallino, cornea e trabecolato) ed eliminare le scorie metaboliche. L umore acqueo partecipa inoltre alla risposta immunologica, contribuisce al sistema ottico, fornendo un mezzo refrattivo trasparente tra cristallino e cornea, e facilita la distribuzione dei farmaci a livello endoculare 5. L umore acqueo deriva dal plasma, attraverso la rete capillare dei processi ciliari (Figura 2) e viene secreto in continuazione nella camera posteriore a una velocità approssimativa di 2,7 μl al minuto negli individui sani 6. Il contenuto dell intera camera viene sostituito completamente in un tempo compreso tra 100 minuti e due ore. Dalla camera posteriore, l umore acqueo fluisce attraverso la pupilla nella camera anteriore, per defluire dall occhio attraverso vie convenzionali e non convenzionali. Le vie convenzionali trasportano la maggior parte del flusso di umore acqueo che scorre attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, per poi finire nel torrente circolatorio (Figura 2). Nelle vie di deflusso non convenzionali, l umore acqueo filtra attraverso i tessuti più che fluire nei normali canali e vasi. Il più comune sistema di deflusso non convenzionale è quello uveosclerale, nel quale l umore acqueo defluisce dalla base del muscolo ciliare, attraverso i tessuti che circondano l uvea e infine nella sclera 5. La pressione intraoculare si riferisce alla pressione generata dal flusso di umore acqueo contro la resistenza delle strutture oculari. La pressione intraoculare, che si mantiene a valori intorno ai 15 mmhg nei soggetti sani, è determinata da un delicato equilibrio tra le velocità di ingresso (flusso in entrata) e di uscita (deflusso) dell umore acqueo dall occhio. Mentre il flusso in entrata dipende dalla velocità di produzione dell umore acqueo, il deflusso è regolato dalla resistenza al drenaggio dello stesso umore acqueo 7. Ogni condizione che altera l equilibrio tra flusso in entrata e in uscita dell umore acqueo può determinare valori anomali della pressione intraoculare. La resistenza al deflusso è normalmente responsabile dell aumento della pressione intraoculare, ma possono contribuire anche altri fattori 5. Fisiopatologia ed eziologia Una comprensione di base delle relazioni tra Keywords Glaucoma fisiopatologia, glaucoma eziologia, pressione intraoculare glaucoma e, cup-todisc ratio Key Point Indipendentemente dalle cause, la degenerazione delle cellule gangliari della retina è un evento comune a tutte le forme di neuropatia ottica. L elevata pressione intraoculare causa il distacco posteriore della lamina cribrosa gelatinosa, che porta alla degenerazione delle cellule gangliari retiniche, degli assoni e delle strutture circostanti. alta pressione intraoculare e perdita della vista possono aiutare il farmacista a valutare i reperti clinici e l importanza della diminuzione della pressione intraoculare nel glaucoma. Indipendentemente dalle cause, la degenerazione delle cellule gangliari della retina è un evento comune a tutte le forme di neuropatia ottica. Le cellule gangliari retiniche, cellule nervose specializzate localizzate nella retina, trasmettono l informazione visiva dalle cellule fotorecettrici della retina, attraverso il nervo ottico, alla corteccia visiva nel cervello. Le fibre assonali provenienti dalle cellule gangliari convergono nel disco ottico ed escono dall occhio attraverso un reticolo di fibre di collagene noto come lamina cribrosa (Figura 3). Oltre agli assoni delle cellule gangliari, il disco ottico contiene di norma le strutture vascolari retiniche (arteria e vena centrali) ed elementi gliali, che forniscono supporto e protezione ai neuroni. Il centro del disco ottico non contiene assoni delle cellule gangliari 4

Cellula di Muller Sclera Cellula gangliare retinica Cellula gliale Vena centrale retinica Arteria centrale retinica AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAOCULARE Disco ottico Papilla ottica Figura 3: Rappresentazione schematica di un disco ottico sano (sopra) e glaucomatoso (sotto). L elevata pressione intraoculare causa il distacco posteriore della lamina cribrosa gelatinosa, che porta alla degenerazione delle cellule gangliari retiniche, degli assoni e delle strutture circostanti. La progressiva dislocazione della lamina cribrosa porta a un aumento del diametro della papilla. L aumento del rapporto cup-to-disc (tra il diametro della papilla ottica e l escavazione della papilla stessa) è correlato al grado di danneggiamento del nervo ottico. Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP. e all esame oftalmologico si presenta come una concavità (vedi Figura 3). Pressione intraoculare elevata e degenerazione delle cellule gangliari retiniche Come indicato in Figura 3, l aumento della pressione intraoculare esercita una pressione a livello posteriore che causa danni al disco ottico sia strutturali sia funzionali. La sclera, struttura rigida che ricopre buona parte del segmento posteriore dell occhio, resta relativamente immobile ma la lamina cribrosa, gelatinosa, viene sospinta all indietro dall aumento della pressione intraoculare. S ipotizza che questo spostamento modifichi la struttura reticolare della lamina cribrosa e che il reticolo così Assone di cellula gangliare 5 Retina Lamina cribrosa Assone di cellula gangliare deformato comprima le fibre nervose e i vasi sanguigni presenti nel nervo ottico, causando danni agli assoni delle cellule gangliari retiniche e, infine, la loro morte 5. All esame oftalmologico, questo processo patologico si presenterà come un aumentata escavazione del disco ottico. Il diametro dell escavazione può essere confrontato con il diametro totale del disco ottico (cup-to-disc ratio). Il cupto-disc ratio è correlato con l entità del danno al nervo ottico. L escavazione del disco ottico è importante per la diagnosi differenziale di glaucoma rispetto a quella di altre neuropatie oculari. Le alterazioni funzionali comprendono una progressiva perdita del campo visivo, della sensibilità ai colori a corta lunghezza d onda, della risoluzione spaziale e della sensibilità al contrasto temporale 5. Le fibre del nervo ottico danneggiate non si rigenerano e la perdita della vista è irreversibile. Risultati clinici Il glaucoma primario ad angolo aperto è una patologia oculare cronica generalmente progressiva. Nella forma tipica colpisce entrambi gli occhi, sebbene non necessariamente con la stessa intensità. Dal momento che i sintomi sono minimi o assenti nelle fasi precoci del processo patologico, è essenziale un esame oculistico approfondito. Nel porre una diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto, il medico ricerca segni di danneggiamento del nervo ottico. Anomalie strutturali nel disco ottico o nel fascio di fibre nervose retiniche e/o perdita del campo visivo confermano la diagnosi. Si preferisce l esame dell occhio con dilatazione della pupilla per definire precisamente il danno al nervo ottico. La perimetria è utilizzata per valutare il campo visivo, cioè l ampiezza dell area visibile quando l occhio fissa un punto davanti a sé. Nel glaucoma ad angolo aperto, la perdita della vista comincia di

solito dalla periferia e progredisce verso il centro. Più comunemente, i problemi strutturali precedono i deficit visivi 1. La Tabella 1 riporta altri reperti clinici caratteristici. La gonioscopia prevede l esame dell angolo della camera anteriore attraverso una speciale lente a contatto (goniolente), mentre la pressione intraoculare si misura con la tonometria. La pressione intraoculare è spesso superiore ai valori standard (10-21 mmhg), ma una percentuale significativa di pazienti presenta glaucoma pur con valori di pressione intraoculare normali 1. Per contro, livelli elevati di pressione intraoculare non sempre indicano la presenza di glaucoma ad angolo aperto. Pazienti che presentano pressione intraoculare superiore alla norma, ma senza evidenza di danno al nervo ottico, sono definiti come affetti da ipertensione oculare. Questi soggetti possono ricevere o meno un trattamento per diminuire la pressione intraoculare, in funzione di fattori specifici per ciascun paziente. Tuttavia, devono essere monitorati con attenzione nel corso del tempo, in quanto una pressione intraoculare elevata costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di glaucoma primario ad angolo aperto. Da notare il fatto che la misurazione della pressione intraoculare fornisce una valutazione istantanea della pressione nel momento preciso della misurazione. Fluttuazioni diurne possono mascherare valori elevati di pressione intraoculare. Una valutazione tonometrica in giorni differenti o in diverse ore del giorno possono fornire una misurazione più precisa della pressione intraoculare 1. Valutazioni del disco ottico e del campo visivo sono inoltre utilizzate per monitorare la progressione della malattia e l efficacia degli interventi terapeutici. Mentre si presume che la diminuzione della pressione intraoculare rallenti la progressione della malattia, essa non costituisce una misurazione sostitutiva della funzione visiva 4. Fattori di rischio La pressione intraoculare è un fattore di rischio significativo nella patogenesi del glaucoma. Evidenze dimostrano che l aumento della pressione intraoculare è proporzionale alla prevalenza di glaucoma 8. Ampie variazioni della pressione intraoculare costituiscono un ulteriore fattore di rischio per il glaucoma. Nell occhio non glaucomatoso, la pressione 6 Tabella 1. Reperti clinici caratteristici del glaucoma primario ad angolo aperto Evidenza di danno al nervo ottico (diagnosi per sintomi da una o da entrambe le categorie) 1. Anomalie strutturali al disco ottico o alle fibre del nervo ottico 2. Anomalie del campo visivo Insorgenza in età adulta Angoli della camera anteriore aperti Assenza di altre cause per le alterazioni glaucomatose Aumento della pressione intraoculare (può essere presente o non presente) Fonte: referenza bibliografica 1. intraoculare varia con ritmo circadiano di circa 2-4 mmhg nell arco delle 24 ore, con valori di picco osservati nelle ore mattutine 9. Un aumento dell ampiezza delle variazioni superiore a 10 mmhg aumenta il rischio di danno alla testa del nervo ottico (disco ottico) ed è considerato patologico 10. Oltre a un elevata pressione intraoculare, l età avanzata, la familiarità per il glaucoma e la razza africana o ispanica/latina sono correlate strettamente ad aumentato rischio di glaucoma 1-4,11. Una meta-analisi basata su dati di popolazione ha identificato una prevalenza tre volte superiore di glaucoma primario ad angolo aperto nei neri rispetto ai soggetti di razza bianca. La prevalenza negli ispanici/latini era simile a quella di tutti gli altri bianchi, fatta eccezione per i soggetti di età superiore ai 65 anni, nei quali sono state evidenziate percentuali significativamente più elevate 3. Altri fattori probabilmente correlati al glaucoma primario ad angolo aperto sono un diminuito spessore corneale centrale, il diabete, l ipertensione sistemica, pregressi traumi oculari, la diminuzione del flusso ematico del nervo ottico, la miopia e condizioni vasospastiche, come la malattia di Raynaud o l emicrania 1-4. Obiettivi della terapia Lo scopo primario della terapia è il mantenimento della qualità della vita del paziente attraverso la salvaguardia della vista e la riduzione al minimo degli effetti avversi della terapia 1,4. Gli obiettivi che supportano gli intenti terapeutici comprendono la stabilizzazione dello stato delle fibre del nervo ottico/retina e il campo visivo, il controllo della pressione intraoculare e l educazione e il coinvolgimento del paziente nella gestione della malattia 1.

Strategie terapeutiche Tutte le attuali strategie terapeutiche puntano a Keywords Glaucoma segni e sintomi, glaucoma diagnosi, gonioscopia, perimetria, tonometria, glaucoma fattori di rischio, glaucoma obiettivi terapeutici, glaucoma terapia chirurgica, trabeculoplastica laser, chirurgia filtrante, chirurgia ciclodistruttiva Key Point Tutte le attuali strategie terapeutiche puntano a ridurre la pressione intraoculare. La ricerca di un range pressorio che consenta la stabilizzazione delle condizioni del campo visivo e delle fibre nervose del nervo ottico e della retina è spesso un processo per tentativi ed errori. Il limite superiore di questo range è definito come pressione target. ridurre la pressione intraoculare 1,4. La ri cerca di un range pressorio che consenta la stabilizzazione delle condizioni del campo visivo e delle fibre nervose del nervo ottico e della retina è spesso un processo per tentativi ed errori. Il limite superiore di questo range è definito come pressione target. Gli oculisti prendono come punto di riferimento la pressione intraoculare pre-trattamento, responsabile della neuropatia ottica, e tentano di ridurre questa, stabilendo in questa maniera la pressione target iniziale, di almeno il 20%. Dal momento in cui s inizia il trattamento, la misurazione della pressione intraoculare e la valutazione del nervo ottico guidano le eventuali modifiche alla terapia 1. Le attuali opzioni terapeutiche per la cura del glaucoma includono la terapia farmacologica e le modalità chirurgiche, come la trabeculoplastica, la chirurgia filtrante o quella ciclodistruttiva. Ognuna di esse è associata a rischi e benefici; fattori e preferenze del singolo paziente devono essere presi in considerazione nel momento in cui si seleziona la terapia appropriata con cui iniziare. Per raggiungere gli obiettivi prefissati, occorre combinare le terapie. I farmaci topici costituiscono un approccio terapeutico iniziale efficace in molti pazienti, sebbene la trabeculoplastica laser (terapia parachirurgica) possa essere una buona alternativa. In alcuni pazienti, sottoposti a un attenta selezione, la chirurgia filtrante può inizialmente essere preferita 1. Trattamento chirurgico del glaucoma Trabeculoplastica laser: questa procedura aumenta il deflusso attraverso la via convenzionale. L infiammazione è l evento avverso più frequente. Può essere necessaria una terapia farmacologica post-trattamento e gli effetti benefici si possono ridurre nel tempo, con la necessità di un ulteriore trattamento 4. Chirurgia filtrante: la trabeculectomia, che crea una via alternativa al drenaggio dell umore acqueo, viene spesso eseguita dopo il fallimento della terapia farmacologica e della chirurgia laser. I risultati migliori si ottengono in pazienti non sottoposti precedentemente a interventi di chirurgia oculare. I possibili effetti collaterali sono cataratta, problemi corneali, infiammazione intraoculare, crescita di tessuto cicatriziale e infezioni 1. Chirurgia ciclodistruttiva: Questo metodo per ridurre la pressione intraoculare distrugge il tessuto epiteliale del corpo ciliare e porta a una riduzione permanente della produzione di umore acqueo. Si può verificare perdita dell acuità visiva e cecità; questo trattamento, pertanto, è riservato a pazienti con scarsa acuità visiva o a quelli in cui i trattamenti standard (farmacologici, laser o chirurgici) hanno fallito 4. Terapia farmacologica del glaucoma I farmaci utilizzati nella terapia del glaucoma primario ad angolo aperto diminuiscono la pressione intraoculare attraverso due principali meccanismi: la diminuzione della produzione di umore acqueo o l aumento del deflusso dello stesso (tramite le vie convenzionali o non convenzionali). Il glaucoma è una malattia cronica; non esistono cure che possano arrestare completamente l evoluzione della malattia e la terapia farmacologica deve proseguire per tutta la vita. Al momento, gli analoghi delle prostaglandine e i beta-bloccanti sono i farmaci topici più frequentemente utilizzati. I simpaticomimetici, gli inibitori dell anidrasi carbonica topici e orali e i farmaci colinergici sono impiegati in misura minore 1,4. Effetti avversi o risposta clinica inadeguata possono portare a modificare la terapia, mentre farmaci con diverso meccanismo d azione possono essere utilizzati in associazione per massimizzare la riduzione della pressione intraoculare. Molti effetti avversi locali di minore entità legati ai farmaci per il trattamento del 7

Keywords Glaucoma terapia farmacologica, glaucoma educazione del paziente, betabloccanti, analoghi delle prostaglandine, inibitori dell anidrasi carbonica, colinergici, simpaticomimetici Key Point I farmaci utilizzati nella terapia del glaucoma primario ad angolo aperto diminuiscono la pressione intraoculare attraverso due principali meccanismi: la diminuzione della produzione di umore acqueo o l aumento del deflusso dello stesso glaucoma primario ad angolo aperto sono temporanei ed essere al corrente di questa dinamica può incoraggiare i pazienti a continuare la terapia. Se un effetto collaterale dovesse persistere, il paziente dovrebbe avvisare l oculista prima di interrompere il trattamento, perché gli possa essere prescritto un altro farmaco. Nella Tabella 2 di pag. 9 vengono riepilogati gli effetti terapeutici e collaterali dei farmaci utilizzati nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto. Esistono alcune linee guida di carattere generale che il farmacista deve ricordare nell offrire consulenza ai pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto. Gli effetti avversi sistemici sono complicanze rare dei farmaci per uso topico per il trattamento del glaucoma, ma possono essere gravi. A seguito dell instillazione di prodotti topici, l occlusione del dotto nasolacrimale e la chiusura delle palpebre per due minuti previene il passaggio del farmaco nei dotti lacrimali e diminuisce in maniera evidente il rischio di effetti sistemici 4. I farmacisti devono raccomandare questa tecnica ai pazienti che utilizzano colliri per il glaucoma primario ad angolo aperto. Insegnare ai pazienti la tecnica asettica per prevenire contaminazioni del contenitore e del prodotto e, in ultima analisi, dell occhio. È molto importante che l estremità del contenitore non entri in contatto con l occhio del paziente o con la mano di chi somministra il collirio. È molto importante che i pazienti che utilizzano più di un prodotto topico (più somministrazioni dello stesso prodotto o prodotti differenti) attendano almeno 5 minuti tra le diverse instillazioni 4. È molto importante, se si utilizzano formulazioni oftalmiche differenti, utilizzare per prime sempre le soluzioni rispetto alle altre formulazioni (come gel o sospensioni) per ottimizzare l assorbimento di ciascun farmaco. Dato che farmaci per il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto oltrepassano la barriera placentare, le donne devono informare il medico sull eventuale stato di gravidanza o sulla volontà di concepire. Beta-bloccanti: i medicinali di questa classe diminuiscono la pressione intraoculare attraverso una diminuzione della produzione di umore acqueo e sono considerati la prima scelta terapeutica 2,4,12. Formulazioni di betabloccanti non selettivi (timololo, levobunololo, carteololo) e selettivi (betaxololo) sono disponibili in commercio. Effetti avversi oculari minori, generalmente transitori, comprendono visione offuscata, irritazione, bruciore, iperemia congiuntivale, dolore pungente e lacrimazione. Ulteriori effetti avversi che devono essere comunicati all oculista sono perdita dell acuità visiva, dolore, infiammazione, sensazione di corpo estraneo ed eritema. Sono riportati rari effetti avversi sistemici per i beta-bloccanti topici e il loro verificarsi può essere minimizzato ostruendo il dotto nasolacrimale al momento dell instillazione del medicinale. I beta-bloccanti non selettivi sono controindicati in pazienti con asma o con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) grave, in quanto possono provocare broncospasmo, sebbene il betaxololo possa essere utilizzato per la sua selettività recettoriale. Poiché i beta-bloccanti possono sia mascherare i primi sintomi premonitori d allarme di ipoglicemia sia prolungare il tempo di recupero da una crisi ipoglicemica, devono essere utilizzati con cautela nel paziente diabetico. Tutti i beta-bloccanti sono controindicati in pazienti con cardiopatie quali bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado, insufficienza cardiaca o shock cardiogeno. Analoghi delle prostaglandine: considerati un trattamento di prima linea, gli analoghi delle prostaglandine (bimatoprost, latanoprost, travoprost) si legano ai recettori prostanoidi FP localizzati nell iride, promuovendo il deflusso uveo- 8

Tabella 2. Farmaci per il Trattamento del Glaucoma Principio Formulazione Dosaggio Note attivo Beta-bloccanti Betaxololo 0,5% soluzione 1-2 gocce 2 volte al giorno cloridrato Carteololo 1%, 2% soluzione 1 goccia 2 volte al giorno Levobunololo 0,25%, 0,5%, 1% 1-2 gocce 1-2 volte al giorno cloridrato soluzione Metipranololo(*) 0,3% soluzione 1 goccia 2 volte al giorno Timololo 0,25%, 0,5% soluzione 1 goccia 1-2 volte al giorno 0,1% gel oftalmico 1 goccia 1 volta al giorno Prostaglandine Bimatoprost 0,03% soluzione 1 goccia 1 volta al giorno Latanoprost 0,005% soluzione 1 goccia 1 volta al giorno Travoprost 0,004% soluzione 1 goccia 1 volta al giorno Inibitori dell anidrasi carbonica Acetazolamide 250 mg compresse Dose massima: 1 g al giorno Brinzolamide 1% soluzione 1 goccia 3 volte al giorno Dorzolamide 2% soluzione 1 goccia 3 volte al giorno cloridrato Metazolamide(*) 25 mg, 50 mg 50-100 mg 2 volte al giorno/ compresse 3 volte al giorno Colinergici Agonisti ad azione diretta Carbacolo 0,01% soluzione 1 ml nella camera anteriore dell occhio Pilocarpina 1%, 2%, 4% soluzione 1 cm di pomata sulla 1%, 2%, 4% pomata congiuntiva inferiore al oftalmica momento di coricarsi Inibitori della colinesterasi Ecotiofato 0,03%, 0,06%, 0,125%, 1 goccia due volte al giorno ioduro(*) 0,25% soluzione Simpaticomimetici Agonisti adrenergici alfa 2 -selettivi Apraclonidina 0,5% soluzione 1-2 gocce tre volte al giorno cloridrato Brimonidina 0,2% soluzione 1 goccia tre volte al giorno tartrato Agonisti adrenergici non specifici Dipivefrina 0,1% soluzione 1 goccia due volte al giorno cloridrato Adrenalina 1% soluzione 1-2 gocce due volte al giorno Effetti clinici: diminuita produzione di umore acqueo. Una delle terapie più comunemente usate. Non selettivi: timololo, levobunololo, metipranololo, carteololo. Selettivi beta1: betaxololo. Controindicazioni: 1. Per tutti i beta bloccanti: bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare (secondo o terzo grado), insufficienza cardiaca o shock cardiogeno 2. beta-bloccanti non selettivi: asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva Effetti clinici: aumento del deflusso uveosclerale; il bimatoprost può avere ulteriori effetti sul deflusso attraverso il trabecolato.uno dei farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento. La pigmentazione dell occhio e della palpebra è uno dei più comuni effetti avversi; effetti sulle ciglia. Evitare nei pazienti con infiammazione intraoculare attiva. Effetti clinici: diminuita produzione di umore acqueo. Topici: usati in alternativa alla monoterapia o come terapia aggiuntiva. Orali: utilizzati come terapia aggiuntiva. Cautela nei pazienti allergici alle solfonamidi e che presentano insufficienza renale. Evitare l utilizzo concomitante d inibitori dell anidrasi carbonica oftalmici e orali. Effetti clinici: aumento del deflusso di umore acqueo. Buona efficacia, ma non è utilizzato comunemente a causa dei frequenti effetti avversi e della frequenza di somministrazione. L eccessiva miosi può indurre glaucoma ad angolo chiuso secondario al blocco pupillare. Si possono verificare effetti colinergici sistemici Effetti clinici: aumento del deflusso uveosclerale. L efficacia dell apraclonidina diminuisce in <1 mese. Il numero di reazioni allergiche limita l uso di apraclonidina. Effetti clinici: aumento del deflusso convenzionale (primario); l uso cronico diminuisce la produzione di umore acqueo (secondario). Le formulazioni di adrenalina non sono più disponibili negli USA. La dipivefrina è un profarmaco dell adrenalina L uso è limitato dalla frequenza degli effetti avversi. Monitorare per glaucoma ad angolo chiuso e per gli effetti cardiovascolari e metabolici. (*) non in commercio in Italia Fonte: referenze bibliografiche 27, 28. 9

sclerale dell umore acqueo, che diminuisce di conseguenza la pressione intraoculare 13. Il bimatoprost può variare significativamente il deflusso di umore acqueo attraverso il trabecolato. Effetti avversi comuni, generalmente transitori, comprendono visione offuscata o diminuzioni dell acuità visiva di diversa entità, prurito, bruciore o dolore pungente, secchezza oculare e lacrimazione eccessiva. I pazienti hanno segnalato anche dolori corporei, rash, infezioni delle vie respiratorie superiori, raffreddore e (raramente) sintomi influenzali. Gli effetti avversi sistemici sono molto rari con gli analoghi delle prostaglandine. I pazienti con infiammazione intraoculare attiva non dovrebbero iniziare il trattamento con analoghi delle prostaglandine in quanto questi possono peggiorare la loro condizione. Cautela deve essere utilizzata nei pazienti con storia di infiammazione oculare. L iperpigmentazione dell iride, in particolare nei soggetti con occhi nocciola, è stato riportato da pazienti in trattamento con prostaglandine oftalmiche. Inoltre, questi farmaci tendono a scurire i tessuti periorbitali, che assumono una colorazione marrone. Questi effetti possono essere permanenti. Un effetto collaterale piuttosto raro e particolare è lo scurimento, ispessimento e allungamento delle ciglia. La FDA ha approvato un prodotto a base di bimatoprost per il trattamento dell ipotricosi o delle anomalie delle ciglia 14. Sebbene l American Academy of Ophthalmology e l American Optometric Association non abbiano espresso alcuna preferenza definitiva per il trattamento farmacologico del glaucoma, s ipotizza che gli analoghi delle prostaglandine siano preferibili ai beta-bloccanti per la loro maggior efficacia nel diminuire la pressione intraoculare e per il minor numero di effetti sistemici 1,2,12,15. Inibitori dell anidrasi carbonica: questa classe di farmaci è disponibile in formulazioni sia per uso oftalmico (brinzolamide e dorzolamide) sia orale (acetazolamide). Gli inibitori dell anidrasi carbonica diminuiscono la pressione intraoculare riducendo la produzione di umore acqueo 16. Gli inibitori dell anidrasi carbonica per uso topico sono normalmente ben tollerati e sono considerati un opzione terapeutica di seconda scelta. Sensazione di amaro in bocca e bruciore transitorio, dolore pungente, visione offuscata e sensazione di corpo estraneo sono sintomi riportati frequentemente. Infiammazione corneale o reazioni allergiche oftalmiche si verificano raramente. Effetti avversi sistemici, inclusi cefalea, formicolio agli arti, affaticamento, disfunzioni epatiche e calcoli renali, si verificano molto raramente con gli inibitori dell anidrasi carbonica topici ma sono più comuni con le formulazioni orali. Sebbene abbastanza efficaci, gli inibitori dell anidrasi carbonica orali sono ritenuti farmaci di terza o quarta scelta per il glaucoma primario ad angolo aperto a causa della loro scarsa tollerabilità; il loro uso a lungo termine non è pertanto comune 2. Sono approvati come terapia di supporto quando il trattamento topico ai massimi dosaggi si rivela inadeguato, o per le persone intolleranti ai preparati topici 2. L acidosi metabolica è una delle ragioni più comuni d interruzione della terapia con gli inibitori dell anidrasi carbonica. Gli inibitori dell anidrasi carbonica sono solfonamidi, ma strutturalmente diversi dai sulfamidici batteriostatici. Possono essere utilizzati con Table 3. Fattori associati alla diminuita adesione alla terapia farmacologica Paziente-specifici Terapia Operatore Sanitario Circostanze personali Destrezza Numero di Rapporto con il paziente Assenza di sistemi di Capacità visiva somministrazioni Percezione, da parte del supporto Grado di al giorno paziente, del livello di Viaggi/vacanze alfabetizzazione Costo competenza dell operatore Trasporti medica Effetti avversi sanitario Stile di vita complicato Comprensione della Complessità del regime malattia/terapia Preoccupazione riguardo la perdita della vista Comorbilità Fonte: referenze bibliografiche 18-23. 10

cautela nei pazienti con allergia ai sulfamidici, ma devono essere interrotti se si verificano reazioni che suggeriscono l emergere d ipersensibilità alle solfonamidi 17. Pazienti a rischio di acidosi, squilibrio elettrolitico o disfunzione epatica o renale non dovrebbero assumere inibitori dell anidrasi carbonica sistemici. Colinergici: i parasimpaticomimetici ad azione diretta (pilocarpina e carbacolo) e indiretta (inibitori della colinesterasi, ecotiofato ioduro; non in commercio in Italia) esercitano un effetto miotico. La contrazione della pupilla apre i canali del trabecolato, riducendo la resistenza al deflusso dell umore acqueo 1. Questi farmaci di terza o quarta scelta per il trattamento del glaucoma sono poco utilizzati attualmente, a causa della necessità di una frequente somministrazione e di effetti collaterali significativi, quali visione offuscata, cataratta e distacco di retina 2,12,16. È importante notare come una miosi eccessiva possa limitare significativamente il flusso di umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati strettamente per blocco pupillare con conseguente glaucoma ad angolo chiuso. Sono possibili anche effetti avversi colinergici sistemici. L utilizzo di farmaci più recenti e sicuri ha generalmente eliminato la necessità di ricorrere ai colinergici. Simpaticomimetici: gli agonisti alfa-adrenergici brimonidina e apraclonidina, farmaci simpaticomimetici di prima scelta, sono selettivi nei confronti dei recettori alfa 2 che aumentano il deflusso uveosclerale, diminuendo di conseguenza la pressione intraoculare 2. Inoltre, la brimonidina riduce la produzione di umore acqueo. L efficacia dell apraclonidina decresce normalmente in meno di un mese; è pertanto utilizzata per terapie adiuvanti a breve termine. Effetti avversi oculari comuni includono bruciore, dolore pungente, irritazione, lacrimazione e edema palpebrale. Reazioni allergiche oculari di medio grado, quale prurito, sono comuni con gli agonisti alfa-adrenergici. Reazioni allergiche più gravi si possono sviluppare nel tempo e andrebbero riportate al medico curante. Vertigini e sonnolenza si verificano raramente, ma i pazienti devono essere avvisati di usare cautela nello svolgere compiti pericolosi, che richiedono attenzione. Questi farmaci possono potenziare gli effetti dei depressori del SNC, quali alcol, barbiturici e sedativi. I simpaticomimetici non specifici adrenalina e dipivefrina (un profarmaco dell adrenalina) aumentano il deflusso dell umore acqueo attraverso sia il trabecolato sia la via uveosclerale. Se utilizzati a lungo termine, diminuiscono anche la produzione di umore acqueo 12,16. Mente si trova in commercio in Italia, attualmente l adrenalina oftalmica non è più disponibile negli USA e la dipivefrina è poco utilizzata a causa dei frequenti eventi avversi locali e di quelli significativi a livello sistemico, comprese elevata pressione arteriosa e frequenza cardiaca irregolare 12. Va utilizzata con cautela negli anziani e nei pazienti ipertesi, nei diabetici e nei soggetti affetti da ipotiroidismo e cardiopatia. La dipivefrina causa midriasi e può aumentare la pressione intraoculare bloccando il deflusso attraverso la via convenzionale. Questa situazione può portare a glaucoma ad angolo chiuso. La dipivefrina è utilizzata principalmente come trattamento alternativo nei pazienti che rispondono in maniera inadeguata ad altri trattamenti più sicuri. Adesione alla terapia farmacologica Un problema comune nel caso di malattie croniche è la scarsa adesione alla terapia. I pazienti con glaucoma affrontano numerose sfide nel tentativo di abbassare la pressione intraoculare e salvaguardare la vista tramite regimi terapeutici. Numerosi studi hanno cercato di identificare gli ostacoli all adesione e di definire le strategie per migliorare gli esiti terapeutici 18-23. Alcuni dei fattori più comuni associati a una scarsa adesione terapeutica sono elencanti nella Tabella 3 di pag. 10. La mancata compliance ai regimi terapeutici raccomandati può portare alla progressione della neuropatia ottica e alla perdita della vista. I professionisti della sanità diagnosticano e educano riguardo al glaucoma, prescrivono e dispensano farmaci e monitorano la terapia, ma è il paziente il responsabile ultimo della gestione quotidiana della malattia. Per molte patologie croniche esistono sistemi diagnostici domiciliari che consentono ai pazienti di monitorare autonomamente l efficacia della terapia: misuratori della pressione arteriosa (ipertensione), dei livelli glicemici (diabete), del picco di flusso espiratorio (asma). Questi utili strumenti aiutano il paziente ad autoregolarsi o a riconoscere la necessità di rivolgersi al proprio medico. Non è invece possibile un 11

auto-monitoraggio quotidiano del glaucoma. Inoltre, dato che il glaucoma è in larga misura asintomatico, pochi segnali allertano il paziente sulla progressione della malattia. I farmacisti sono spesso considerati gli operatori sanitari più accessibili e godono della fiducia e del rispetto della popolazione. Essi si trovano in una posizione ideale per educare i pazienti affetti da glaucoma circa il processo della loro malattia e il significato del mancato trattamento o del trattamento inadeguato del glaucoma. I regimi terapeutici vanno spiegati con chiarezza ai pazienti, inclusi i benefici attesi, i possibili effetti collaterali e quando occorre contattare il medico curante. Un attenta consulenza, supportata da colloqui periodici, può aiutare il farmacista a identificare gli ostacoli all adesione alla terapia e a offrire soluzioni per migliorare gli esiti. È molto importante che i farmacisti valutino la comprensione del paziente ponendo domande e offrendo ulteriori spiegazioni o chiarimenti in caso di bisogno 20. Nuovi orizzonti La funzione visiva può essere preservata riducendo la pressione intraoculare e proteggendo le cellule gangliari retiniche dalla degenerazione attraverso le terapie farmacologiche e chirurgiche precedentemente descritte. Purtroppo, in alcuni pazienti, la perdita di cellule gangliari retiniche progredisce a dispetto di una pressione intraoculare ben controllata. Sembra che la degenerazione delle cellule gangliari retiniche possa essere attribuita a insufficienza vascolare, blocco del trasporto assonale, diffusione di agenti tossici all interno delle cellule nervose, inizio dell apoptosi e altre cause 24. Il concetto di neuroprotezione, salvaguardia delle cellule gangliari retiniche esistenti e salvataggio di quelle danneggiate e dei loro assoni, è proposto come superiore alle modalità di trattamento basate sulla diminuzione della pressione intraoculare, in quanto sarebbe efficace indipendentemente dall eziologia della patologia 25. Numerosi gruppi di composti, inclusi l antiossidante alfa tocoferolo, la fenitoina, l aminoguanidina e la memantina (antagonista del recettore N-metil-D-aspartato) sono stati proposti come possibili candidati per la neuroprotezione delle cellule gangliari retiniche 26. La memantina ha mostrato risultati promettenti in studi clinici di fase I e II ma non ha superato quelli di fase III 24. La ricerca di modalità di trattamento che possano fermare la perdita del campo visivo e della vista rimane oggetto di continue ricerche. Conclusioni Il glaucoma, fortemente associato all invecchiamento, alla perdita del campo visivo e alla vista, è un grave problema di salute pubblica, perché la percentuale di persone anziane è in rapido aumento. Una pressione intraoculare elevata, unitamente ad altri fattori non ancora identificati, contribuisce allo sviluppo di neuropatia ottica e alla perdita sia del campo visivo sia della vista. Tutte le attuali modalità di trattamento hanno come obiettivo la riduzione della pressione intraoculare e l adesione alla terapia è importante per salvaguardare la vista. I farmacisti possono ottenere esiti positivi fornendo informazioni riguardo al glaucoma, spiegando il corretto utilizzo delle terapie prescritte, identificando gli ostacoli all adesione terapeutica e sviluppando strategie per aiutare i pazienti a superare le difficoltà che impediscono una soddisfacente gestione del glaucoma. 12

GLI ARGOMENTI PRINCIPALI PER IL COUNSELING DEL PAZIENTE Caso clinico: Glaucoma M.M., donna afroamericana di 52 anni, si presenta in clinica per un esame oftalmologico. L ultima visita cui si era sottoposta (5 anni prima) aveva indicato una pressione intraoculare nella norma (10-21 mmhg). Anamnesi familiare: madre: cataratta; padre: decesso per infarto miocardico a 63 anni. Anamnesi personale: non fumatrice, non bevitrice; coniugata con due figlie. Allergie: penicilline (anafilassi) Terapie in corso: nessuna Anamnesi medica personale: niente da segnalare Parametri vitali: pressione arteriosa 112/78, frequenza cardiaca 70, riflesso retinico 14, temperatura corporea 36.9 C, altezza 168 cm, peso 59,3 kg Generale: condizioni generali buone Esame oftalmologico: pressione intraoculare elevata in entrambi gli occhi. Tonometria: 25/25 mmhg. Il disco ottico mostra escavazione di medio grado e la gonioscopia rivela angoli aperto nella camera anteriore di entrambi gli occhi. Il campo visivo è nella norma e l acuità visiva senza correzione è di 20/20 occhio destro e 20/40 occhio sinistro. Assenza di segni evidenti di formazione di cataratta. Esami di laboratorio: Nessuno. Valutazione clinica: glaucoma primario ad angolo aperto 1. Quali segni nell esame della vista corrispondono alla diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto? Pressione intraoculare elevata e tonometria di 25 mmhg in entrambi gli occhi. Il disco ottico mostra escavazione di medio grado. La gonioscopia segnala angoli aperti nella camera anteriore di entrambi gli occhi. 2. Quali sono gli obiettivi della terapia per questa paziente? Ridurre la pressione intraoculare per fermare la degenerazione del nervo ottico. Salvaguardare sia il campo visivo sia la vista. Mantenere la qualità della vita della paziente; selezionare un trattamento farmacologico economicamente vantaggioso e con minimi effetti indesiderati. 3. Quale farmaco oftalmico disponibile fornirebbe un trattamento iniziale adeguato per il glaucoma primario ad angolo aperto di questa paziente? Dal momento in cui la paziente non presenta altre patologie concomitanti, i farmaci di prima scelta raccomandati sono i beta-bloccanti selettivi o non selettivi o gli analoghi delle prostaglandine. 4. Quali consigli può offrire il farmacista a questa paziente? Discutere il piano del trattamento e i razionali della terapia, per consentire alla paziente di comprenderne l importanza. Discutere l adesione al piano di trattamento. Spiegare che, sebbene il glaucoma possa essere asintomatico, può portare a cecità se non trattato adeguatamente. Discutere gli effetti avversi transitori continuare la terapia se possibile. Discutere i possibili effetti avversi (gravi/frequenti) da segnalare all oculista. L occlusione del dotto naso-lacrimale e la chiusura delle palpebre al momento dell applicazione del farmaco diminuiscono il rischio di effetti sistemici e promuovono la sua efficacia. Intervallo appropriato tra le somministrazioni di collirio se è prescritta più di una goccia per occhio. Tecnica corretta/asettica di utilizzo del collirio preparazione, somministrazione e conservazione. Agitare il contenitore se contiene una sospensione. M.M. è stata trattata con il regime raccomandato. La sua pressione intraoculare si è normalizzata a 18 mmhg entro tre mesi, dopo numerosi aggiustamenti posologici. Due anni dopo, la sua pressione intraoculare è ancora nella norma e il campo visivo e i nervi ottici sono stabili. 13

OBIETTIVOFARMACISTA Schede di informazione al paziente Il glaucoma Il glaucoma e l occhio L occhio è l organo che consente di vedere, trasformando le immagini in impulsi nervosi trasmessi al cervello, con un meccanismo in parte simile a quello di una macchina fotografica; il glaucoma comprende un gruppo di malattie oculari che gradualmente portano alla perdita della vista a causa del danno irreversibile al nervo ottico, il nervo che trasmette le immagini al cervello. Di solito il glaucoma colpisce entrambi gli occhi e, almeno all inizio, non è accompagnato da chiari sintomi; se non viene diagnosticato e trattato in tempo conduce alla perdita della vista senza che ce ne si accorga in tempo. Per questo il glaucoma è spesso chiamato "ladro silenzioso della vista". Le cause Spesso il glaucoma è accompagnato da un aumento della pressione interna dell'occhio (pressione intraoculare) che è la causa principale di danneggiamento del nervo ottico. La pressione intraoculare dà consistenza e forma all'occhio e, normalmente, varia da 8 a 21 mmhg (millimetri di mercurio). Se la pressione intraoculare assume valori troppo alti, danneggia le delicatissime fibre del nervo ottico. La pressione intraoculare è data dalla presenza, all interno del globo oculare, di un liquido incolore (umore acqueo), che viene prodotto da una particolare struttura dell occhio chiamata corpo ciliare e eliminato da speciali canalini (reticolo trabecolare o trabecolato). Ogni condizione che altera l equilibrio tra flusso in entrata e in uscita dell umore acqueo può determinare valori anomali della pressione intraoculare. Nelle persone affette da glaucoma spesso il trabecolato è ostruito e, di conseguenza, si verifica un aumento della pressione intraoculare. I sintomi Il sintomo principale del glaucoma è la perdita della vista; peraltro, quando si nota questo sintomo, la malattia è già in fase avanzata. Nel caso (peraltro raro) di glaucoma acuto, gli occhi diventano rossi ed estremamente dolorosi e si può verificare nausea, vomito, e visione offuscata. Chi è a rischio di glaucoma I fattori di rischio per il glaucoma sono: età superiore a 45 anni razza nera storia familiare di glaucoma elevata pressione intraoculare diabete ipertensione miopia elevata La diagnosi Il glaucoma, almeno nello stadio più precoce, non dà sintomi e quando il nervo ottico è stato danneggiato non è possibile curarlo. Per preservare la visione, quindi, si deve diagnosticarlo a uno stadio precoce. La visita dall oculista comprende la misura della pressione interna dell occhio (o tonometria), l analisi del nervo ottico (oftalmoscopia), e la valutazione della vista centrale e periferica (esame del campo visivo) e deve essere fatta mediamente una volta ogni due anni. Dopo i 65 anni tutti gli anni. Il trattamento del glaucoma Il trattamento del glaucoma si basa essenzialmente sulla riduzione della pressione intraoculare fino ad ottenere la cosiddetta pressione bersaglio, anche se non esiste una cura assolutamente valida (anche con una pressione oculare perfetta è possibile assistere all'evoluzione della malattia). La riduzione della pressione intraoculare può essere ottenuta con i farmaci, con il laser o con la chirurgia. I farmaci Esistono oggi diverse categorie di farmaci che da soli o in combinazione tra loro sono in grado di controllare efficacemente la pressione intraoculare. Le principali categorie di farmaci per abbassare la pressione interna dell'occhio sono: i beta-bloccanti in collirio (che agiscono riducendo la produzione dell'umore acqueo); gli analoghi delle prostaglandine in collirio (che agiscono aumentando il deflusso dell'umore acqueo); gli alfa2-agonisti in collirio (che agiscono riducendo la produzione ed aumentando il deflusso dell'umore acqueo); gli inibitori dell anidrasi carbonica in collirio o compresse (che agiscono essenzialmente riducendo la produzione dell'umore acqueo nell'occhio). Molti degli affetti avversi dati dall uso di questi farmaci sono locali, di breva entità e temporanei e il consiglio del farmacista è importante per incoraggiare i pazienti a continuare la terapia. TIMBRO FARMACIA Il glaucoma - Ultimo aggiornamento 20/1/2011. NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo. 14

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Siti Internet Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana. Società oftalmologica italiana (SOI) http://www.sedesoi.com/ Sito della società scientifica dei medici oculisti italiani. Presenta una serie di servizi ai soci e l area dedicata al pubblico, con materiale divulgativo relativo alle principali patologie oculari Per vedere fatti vedere http://www.pervederefattivedere.it/ Onlus nata per volontà della SIO con lo scopo di organizzare e gestire iniziative finalizzate alla prevenzione, al controllo ed alla cura delle patologie e degli handicap visivi. Sono presenti servizi di assistenza e di sostegno ai pazienti e familiari colpiti da due tra le più gravi patologie oculari del nostro tempo, soprattutto in Italia: la degenerazione maculare senile ed il glaucoma. ASMOOI http://www.asmoi.it/ Sito dell associazione sindacale dei medici oculisti e ortottisti italiani. Glaucoma Research Foundation http://www.glaucoma.org/ Si tratta del sito dell associazione che dal 1978 ha condotto ricerche innovative nella ricerca di una cura per il glaucoma e prodotto materiale educazionale sul glaucoma. Vision Simulator http://vision-simulator.tripod.com/screenshots.html Il sito propone delle simulazioni computerizzate della visione nelle principali malattie visive. Ciò può servire come supporto educazionale ai pazienti senza problemi di vista e come supporto diagnostico ai pazienti con malattie della vista. Istruzioni per la compilazione questionario ECM Il corso di Obiettivo Farmacista è composto da 4 Moduli didattici; il superamento di ogni singolo corso eroga 12 crediti ECM; per ottenere i 12 crediti ECM è necessario rispondere ai questionari dei moduli di cui è composto il corso; la prova è superata con l 80% delle risposte esatte (11 su 13) per Modulo; scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda; attenzione: l ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all ordine delle domande e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD). per lo studio e l attività didattica di ogni corso di Obiettivo Farmacista è previsto un tempo di 8 ore; se si dispone di computer connesso ad Internet accedere al sito www.obiettivofarmacista.it e compilare il questionario ECM seguendo le istruzioni contenute all interno del sito; la pubblicazione dei questionari su Internet è contemporanea alla pubblicazione dei corsi sulla rivista; per qualsiasi dubbio sulle modalità di acquisizione crediti ECM qui indicate o per quesiti didattici chiamare attivo dalle 9 alle 18. 16

Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 1 Glaucoma: una panoramica per il farmacista Scegliere una sola risposta per ogni domanda. Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 80% delle domande (11 su 13) Attenzione: l ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all ordine delle domande e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD). 1. Quale delle seguenti classi terapeutiche può essere somministrata per via orale come terapia adiuvante nel glaucoma? a. beta-bloccanti b. inibitori dell anidrasi carbonica c. colinergici d. prostaglandine 2. Quale farmaco può aumentare il deflusso dell umore acqueo attraverso il trabecolato? a. acetazolamide b. bimatoprost c. brimonidina d. timololo 3. Quale opzione terapeutica porta a una riduzione permanente della produzione di umore acqueo? a. chirurgia ciclodistruttiva b. chirurgia filtrante c. trabeculoplastica laser d. terapia farmacologica 4. Quale fattore specifico per il singolo paziente è associato a una diminuzione di adesione alla terapia? a. complessità del regime b. stile di vita complicato c. grado di alfabetizzazione medica d. assenza di sistemi di supporto 5. Tutte le attuali strategie di trattamento del glaucoma aiutano a: a. aumentare la produzione di umore acqueo b. diminuire la pressione intraoculare c. aumentare il deflusso di umore acqueo d. tutte le risposte indicate 6. Il danno al nervo ottico nel glaucoma primario ad angolo aperto è tipicamente evidenziato da: a. deficit del campo visivo centrale b. pressione intraoculare superiore a 15 mmhg c. aumento del rapporto tra diametro dell escavazione e diametro totale del disco ottico (cup-to-disc ratio) d. angoli stretti della camera anteriore 7. Le strutture della via convenzionale dell umore acqueo includono: a. umore acqueo e vitreo b. cristallino, cornea c. trabecolato, canale di Schlemm d. uvea, sclera 8. Quale delle seguenti affermazioni sul glaucoma ad angolo aperto è corretta? a. si presenta come una patologia acuta b. la malattia è progressiva c. normalmente colpisce un solo occhio d. l acuità visiva diminuisce all inizio del processo patologico 9. Quale dei seguenti farmaci è una solfonamide? a. brimonidina b. brinzolamide c. carbacolo d. carteololo 10. Le due classi di farmaci più prescritte per il glaucoma ad angolo aperto sono: a. agonisti alfa-adrenergici e beta-bloccanti b. agonisti alfa-adrenergici e colinergici c. beta-bloccanti e analoghi delle prostaglandine d. inibitori dell anidrasi carbonica e analoghi delle prostaglandine 11. Quale classe di farmaci può portare a iperpigmentazione dell iride e dei tessuti peri-orbitali? a. agonisti alfa-adrenergici b. beta-bloccanti c. colinergici d. analoghi delle prostaglandine 12. L acidosi metabolica è una ragione comune per interrompere il trattamento con a. acetazolamide b. apraclonidina c. latanoprost d. metipranololo 13. L umore acqueo è prodotto nel: a. corpo ciliare b. iride c. trabecolato d. zonula di Zinn 30