ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO E DI LIQUIDAZIONE DEL PATRIMONIO DELLA CCIAA DI CHIETI Iscritto al n. 53 della Sezione A del Registro degli Organismi di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento istituito presso il Ministero della Giustizia cciaa.chieti@ch.legalmail.camcom.it MARCA DA BOLLO 16,00 Spettabile ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO della C.C.I.A.A. di Chieti Piazza G.B. Vico, 3 66100 CHIETI cciaa.chieti@ch.legalmail.camcom.it Il sottoscritto Cognome e Nome (persona fisica) Nato il / / a Residenza CF nella sua qualità di della Ditta/Società Sede legale C.F. (persona giuridica) (opzionale) assistito nella procedura con specifica procura dall Avvocato iscritto all Albo di Cognome e Nome Nato il / / a Indirizzo dello Studio CF Presso il quale elegge domicilio SI NO (In caso di elezione di domicilio le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) pagina 1
di voler proporre presso l Organismo di composizione della crisi da sovraindebitamento e di liquidazione del patrimonio istituito presso la Camera di Commercio I.A.A. di Chieti la seguente procedura ai sensi della Legge n. 3 del 2012: ACCORDO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO essendo: 1) imprenditore commerciale che non raggiunge le soglie di cui all art. 1 comma 2 R.D. 267/1942 SI NO 2) imprenditore commerciale con debiti scaduti e non pagati inferiori a 15.000,00 SI NO 3) imprenditore agricolo SI NO 4) imprenditore cancellato dal registro delle imprese da più di un anno SI NO 5) professionista, artista, lavoratore autonomo, società o associazione fra professionisti SI NO 6) ente privato non commerciale SI NO 7) start up innovativa SI NO PIANO DEL CONSUMATORE LIQUIDAZIONE DEL PATRIMONIO 1) di possedere/aver posseduto/ PARTITA IVA SI NO 2) di possedere CASSETTO FISCALE SI NO 3) di possedere CASSETTO PREVIDENZIALE SI NO di versare in una situazione di sovraindebitamento così come definita dall art. 6 della L. 3/2012, in relazione ad obbligazioni assunte, tale da determinare una rilevante difficoltà ad adempiere regolarmente alle proprie obbligazioni; di non essere soggetto, né assoggettabile, a procedure concorsuali; di non aver fatto ricorso nei precedenti 5 anni uno strumento di cui alla L. 3/2012; di non aver subito per cause a sè imputabili l impugnazione e la risoluzione dell accordo del debitore (ex art. 14 L.3/2012) o la revoca o cessazione degli effetti dell omologazione del piano del consumatore (previste dall art. 14 bis L. 3/2012); di essere consapevole delle sanzioni previste dall art. 16 della L. 3/2012; di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario dell Organismo di composizione delle crisi da sovraindebitamento e di liquidazione del patrimonio della Camera di Commercio I.A.A. di Chieti e di accettarne integralmente i contenuti, riconoscendo il debito nei confronti dell Organismo per l attività prestata; di impegnarsi sin da ora a collaborare con l Organismo di composizione delle crisi da sovraindebitamento e di liquidazione del patrimonio fornendo allo stesso ogni documentazione utile alla ricostruzione della sua effettiva situazione economica e patrimoniale. pagina 2
che le ragioni dell indebitamento/dell incapacità di adempiere alle obbligazioni assunte sono indicate nella relazione allegata. Consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità, che a tutt oggi nei confronti dei seguenti Enti/Clienti risulta la seguente situazione creditoria e debitoria, esposta indicando le somme dovute o da incassare e la specifica dei creditori e debitori oltre alle eventuali garanzie prestate, oltre ai propri redditi o oneri preventivabili: ATTIVITA Descrizione Agenzia delle entrate Rimborsi Irpef Crediti per imposte varie Assicurazioni Risarcimento da sinistri Importo Autoveicoli di proprietà Banche Conto corrente bancario Carte credito prepagate Debitori privati Parenti/ conoscenti Depositi cauzionali Partecipazioni societarie Clienti vari acquisto merci arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. Immobili di proprietà Altri redditi percepiti redditi da: Altro (conti correnti, depositi titoli, quote partecipazioni, mobili, cassette di sicurezza ecc.): Inserire all occorrenza le ulteriori righe descrittive per un totale di pagina 3
PASSIVITA Descrizione Agenzia delle entrate Debiti d imposta Sanzioni tributarie Eccedenze (ad es. assegno familiare ricevuto ingiustamente) Assicurazioni Premio assicurativo arretrato Diritti di regresso Importo Spese legali Banche Conto corrente bancario Fidi, crediti, prestiti Carta bancomat Carta di Credito Fideiussioni Mutui Beneficiario/i assegno di mantenimento (alimenti) Figli Ex- moglie/marito Fideiussore Fornitori vari acquisto merci arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. INPS Medici /Case di cura /Ospedali Locatori Affitto arretrato appartamento attuale Affitto arretrato appartamento precedente Spese condominiali Polizia stradale Sanzioni-ammende Comuni Bollo auto IMU Retta per la scuola materna Tasse per le acque di scarico Tassa rifiuti Servizio di riscossione Imposte Tasse Diritti Sanzioni Società finanziarie Prestiti Carte di credito Società di leasing Inserire all occorrenza le ulteriori righe descrittive per un totale di pagina 4
E CHE ha compiuto nei precedenti cinque anni i seguenti atti di disposizione del patrimonio: 1) 2) 3) NESSUNO ALLEGA i seguenti documenti : 1. copia documento di identità e codice fiscale; 2. relazione cause sovraindebitamento; 3. elenco delle spese correnti necessarie al sostentamento proprio e della famiglia corredato dal certificato dello stato di famiglia (autocertificabile ai sensi dell art 46 DPR 445/2000); 4. dichiarazioni dei redditi degli ultimi tre anni (ovvero modello CU in caso di mancato obbligo alla presentazione della dichiarazione dei redditi); 5. eventuali perizie o offerte ricevute sui beni; 6. scritture contabili degli ultimi 3 esercizi con idonea dichiarazione attestante la conformità delle scritture contabili all originale (se impresa), 7. indicazione di eventuali terzi garanti; 8. copia dello statuto (se società); 9. ulteriore documentazione: Data / / Firma INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. Desideriamo informarla che i dati personali da Lei forniti saranno oggetto di trattamento manuale e mediante sistemi informatici dagli incaricati del trattamento, appositamente nominati dal titolare, nel pieno rispetto delle norme in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/03). Titolare del trattamento dei dati personali è la Camera di Commercio di Chieti Piazza G.B. Vico, 3 66100 - Chieti - Responsabile del Trattamento è la Dr.ssa Maria Loreta Pagliaricci. Le evidenziamo che utilizziamo, anche tramite collaboratori esterni, i dati che la riguardano per finalità connesse all attività richiesta, anche quando li comunichiamo a terzi. Informazioni dettagliate anche in ordine al Suo diritto di accesso e agli altri suoi diritti sono riportate sul sito internet http://www.ch.camcom.it o richiedibili al personale ove avviene la raccolta dei suoi dati. DATA FIRMA pagina 5