Oggetto. Assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPDAC

ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti sotto evidenziati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti, devono essere inviati a US Underwriting Solutions S.r.l. a mezzo fax al n. 02.8723.0822 Customer Care Service telefono: 800.178.404 dal lunedì al giovedì: 9.00-12.00 e 14.30 16.00 il venerdì: 9.00-12.00 @mail: dottoricommercialisti@agencyus.it Da: A: US Underwriting Solutions S.r.l. Data: Oggetto. Assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPDAC Note DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Scheda di Adesione/Questionario per l Assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista Convenzione CNPDAC 2. Il/i Documento/i Privacy (pag. 7): uno per il Contraente + uno per ciascun Assicurando diverso dal Contraente 3. Copia del documento attestante l avvenuto pagamento del premio

AVVERTENZE SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER La risposta a tutte le domande proposte deve essere fornita in modo esauriente; qualora lo spazio dovesse risultare insufficiente, si invita ad utilizzare separato documento da allegare al presente modulo/questionario. La presente Scheda di Adesione/Questionario n. costituisce proposta irrevocabile di contratto (ex art. 1329 c.c.) ed ha validità pari a 30 GIORNI dalla data riportata nel documento che segue; pertanto l iter di sottoscrizione della polizza, comprensivo del pagamento del relativo premio, deve necessariamente concludersi entro tale termine. DATI DEL CONTRAENTE / ASSICURANDO Attività esercitata COMMERCIALISTA Professionista / Studio Associato Codice Fiscale / Indirizzo (Via/Piazza/Corso e n. civico) (CAP) (Comune) (Prov.) Telefono Fax @-mail ASSICURATI La presente proposta ha lo scopo di assicurare Se il Professionista Individuale Data di iscrizione all Albo Se lo Studio Associato Professionisti: Soci / Titolari / Amministratori dello Studio Associato Nome e Cognome Titolo Ruolo Data di iscrizione all Albo Assicurato per attività con propria Consulenti Esterni di cui si avvale il Professionista o lo Studio Associato Nome e Cognome Titolo Data di iscrizione all Albo Assicurato per attività con propria [ F49 ] [ H49 ] [ J49 ] [ R49 ] [ L49 ] RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 1 di 7

SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER ASSICURATI Società EDP Si intende attivare la copertura assicurativa per l azienda di elaborazione elettronica dati di proprietà dell Assicurando o nella quale l Assicurando è interessato, per i servizi prestati ai clienti dell Assicurando medesimo? Ragione sociale Indirizzo (Via/Piazza/Corso e n. civico) (CAP) (Comune) (Prov.) DETTAGLI DELL ATTIVITA Fatturato globale consuntivo relativo all'ultimo esercizio fiscale chiuso di cui Attività Ordinaria Incarichi di Sindaco e/o Revisore dei Conti in società NON QUOTATE e/o in altri enti Incarichi di Consigliere di Amministrazione o di membro di Organi di Controllo e Sorveglianza in società NON QUOTATE e/o in altri enti Società EDP Attività personale dei soci fatturata con propria partita IVA COPERTURA RICHIESTA GARANZIA BASE Data di decorrenza: ore 24.00 del Data di scadenza: ore 24.00 del Massimale Franchigia Retroattività COPERTURA RICHIESTA GARANZIE AGGIUNTIVE A) Si intende estendere la copertura assicurativa agli incarichi, anche se cessati ovvero se di nuova acquisizione, di Sindaco e/o Revisore dei Conti in società NON QUOTATE e/o in altri enti? N.B. sono esclusi incarichi presso Istituti Bancari e/o Finanziari e di Società di Calcio N.B. la garanzia opera con - massimale pari ad 1.000.000,00 - scoperto del 10% con minimo di 2.500,00 e massimo di 13.000,00 A1) Si intende estendere la copertura assicurativa agli incarichi, anche se cessati ovvero se di nuova acquisizione, di Consigliere di Amministrazione in società NON QUOTATE e/o in altri enti? N.B. sono esclusi incarichi presso Istituti Bancari e/o Finanziari e di Società di Calcio N.B. la garanzia opera con - massimale pari ad 1.000.000,00 - scoperto del 10% con minimo di 2.500,00 e massimo di 13.000,00 A2) Si intende estendere la copertura assicurativa agli incarichi, anche se cessati ovvero se di nuova acquisizione, di membro di Organi di Controllo e Sorveglianza in società NON QUOTATE e/o in altri enti? N.B. sono esclusi incarichi presso Istituti Bancari e/o Finanziari e di Società di Calcio N.B. la garanzia opera con - massimale pari ad 1.000.000,00 - scoperto del 10% con minimo di 2.500,00 e massimo di 13.000,00 B) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività di Certificazione Tributaria (Visto Pesante)? C) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività di Assistenza Fiscale (Visto di Conformità o Visto Leggero), con esclusione del rilascio di visto di conformità su mod. 730 precompilati? N.B. la garanzia opera con un massimale pari ad 3.000.000,00 RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 2 di 7

SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER COPERTURA RICHIESTA GARANZIE AGGIUNTIVE C1) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività di Assistenza Fiscale (Visto di conformità Visto Leggero) elaborazione modelli 730? D) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività presso CAAF? E) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività di Amministratore di Stabili? F) Si intende estendere la copertura assicurativa agli Incarichi Giudiziari (curatore, commissario giudiziale, liquidatore)? F1) Si intende estendere la copertura assicurativa all attività di redazione di perizie, comprese le perizie giurate? G) Si intende estendere la copertura assicurativa al vincolo di solidarietà relativamente ad incarichi di Sindaco e/o Revisore dei Conti ovvero di Consigliere di Amministrazione ovvero di membro di Organi di Controllo e Sorveglianza? H) Si intende estendere la copertura assicurativa alla conduzione dello studio? N.B. la garanzia opera con - massimale pari ad 500.000,00 - franchigia di 2.500,00 per persona infortunata (RCO) STORIA ASSICURATIVA ALTRE ASSICURAZIONI PROFESSIONALI Esiste un'assicurazione attuale o è esistita un'assicurazione cessata per lo stesso rischio? Compagnia Data di scadenza Data di inizio retroattività SINISTRI DEFINITI E LIQUIDATI Esistono sinistri definiti per quali l'assicuratore ha effettuato liquidazioni negli ultimi 3 anni? Se sì, di seguito vengono forniti i seguenti dettagli: Data accadimento Data richiesta danni Reclamante danneggiato Descrizione dell evento e importo della richiesta di risarcimento Importo complessivamente liquidato RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 3 di 7

SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER CIRCOSTANZE E/O SINISTRI IN TRATTAZIONE A seguito di verifiche ed indagini, esistono circostanze o eventi che possano dare origine ad una richiesta di risarcimento ovvero esistono sinistri notificati negli ultimi 3 anni ancora in trattazione? Se sì, di seguito vengono forniti i seguenti dettagli: Data accadimento Data richiesta danni Reclamante danneggiato Descrizione dell evento e importo della richiesta di risarcimento Status attuale PROCEDURE CONCORSUALI Taluno degli Assicurandi ricopre o ha ricoperto in passato incarichi di Sindaco e/o Revisore dei Conti, Consigliere di Amministrazione, membro di Organi di Controllo e Sorveglianza in società che, durante o successivamente all'espletamento dell'incarico, siano state sottoposte a procedure concorsuali? Se sì, di seguito vengono forniti i seguenti dettagli: Data di apertura procedura Tipologia dell'incarico Data di inizio dell'incarico Incarico in corso? Data di fine dell'incarico Descrizione dell evento RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 4 di 7

PREMIO - MODALITA DI PAGAMENTO SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER Il Contraente deve effettuare il pagamento del premio pari ad alle seguenti coordinate bancarie: IBAN BIC/SWIFT BENEFICIARIO IT35L0200820411000103186592 UNCRITMMOLO US Underwriting Solutions S.r.l. CAUSALE CNPADC SA n. ADEGUATEZZA Avvertenza preliminare Gli intermediari assicurativi hanno l obbligo di proporre esclusivamente polizze adeguate alle esigenze assicurative del Contraente. Si rende, quindi, indispensabile l assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. È possibile rifiutare di fornire tali informazioni; tuttavia, posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza della polizza offerta rispetto alle effettive esigenze assicurative del Contraente, tale rifiuto comporta il rilascio di una dichiarazione attestante tale circostanza. Pertanto: Le dichiarazioni che seguono risultano appropriate? 1. Il Contraente intende tutelare se stesso e/o gli Assicurandi contro il rischio di dover esborsare somme da corrispondere a titolo di risarcimento per perdite patrimoniali involontariamente cagionate a terzi (compresi i clienti, i mandanti, i committenti e coloro dai quali ha ricevuto l incarico) a seguito di errori ed omissioni colposi direttamente connessi all esercizio dell attività professionale di Dottore Commercialista e/o Esperto Contabile ovvero all'attività della eventualmente indicata, nonché, se opzionato: a. Incarichi di Sindaco e/o Revisore dei Conti (A) b. Incarichi di Consigliere di Amministrazione (A1) c. Incarichi di membro di Organi di Controllo e Sorveglianza (A2) d. Certificazione Tributaria (Visto Pesante) (B) e. Assistenza Fiscale - (Visto di Conformità o Visto Leggero) (C) f. Attività presso CAAF (D) g. Amministratore di Stabili (E) h. Incarichi Giudiziari (F) i. Perizie (F1) j. Vincolo di Solidarietà (G) k. Conduzione Studio (H) 2. Il Contraente è consapevole che la polizza offerta prevede limiti di indennizzo, limiti di operatività ed esclusioni, evidenziati in apposite sezioni (Parte VII, VIII e IX) del documento Informazioni da rendere al Contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, di cui ha preso visione con la compilazione della presente Scheda di Adesione/Questionario In caso di risposta negativa alla dichiarazione che precede, il Contraente dichiara che: - non intende fornire alcuna dichiarazione circa le proprie esigenze assicurative - vuole comunque sottoscrivere la polizza per l Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPADC, pur consapevole che potrebbe non essere adeguata rispetto alle proprie esigenze assicurative DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE (eventualmente anche per conto degli Assicurandi) Il Contraente, eventualmente anche per conto degli Assicurandi, conferma di essere regolarmente iscritto alla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Dottori Commercialisti (CNPADC). Il Contraente, eventualmente anche per conto degli Assicurandi, conferma che le dichiarazioni ed informazioni fornite sono veritiere e complete. Il Contraente, eventualmente anche per conto degli Assicurandi, conferma di non essere a conoscenza di circostanze e/o richieste di risarcimento ulteriori rispetto a quelle eventualmente segnalate. RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 5 di 7

SCHEDA DI ADESIONE/QUESTIONARIO PER DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE (eventualmente anche per conto degli Assicurandi) Il Contraente dichiara di aver ricevuto, come previsto dalle disposizioni dei Regolamenti ISVAP n. 5/2006 e n. 34/2010, il documento Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto. Il Contraente dichiara di accettare le Condizioni di Assicurazione relative alla polizza per l Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPADC ricevute, ai sensi dell art. 30 del Regolamento ISVAP n. 35/2010, unitamente al relativo Fascicolo Informativo. Il Contraente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c., dichiara di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione relative alla polizza per l Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPADC: Art. 2 Inizio e termine della garanzia Art. 6 - Gestione delle controversie di natura contrattuale - Arbitrato Art. 14 - Altre assicurazioni Art. 21 - Foro competente Art. 27- Obblighi dell'assicurato in caso di Sinistro Art. 29 - Recesso in caso di Sinistro Art. 30 - Gestione delle vertenze di danno - Spese legali Il Contraente dichiara di essere consapevole che la polizza per l Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Dottore Commercialista - Convenzione CNPADC è intermediata mediante tecniche di comunicazione a distanza, ossia attraverso strumenti di comunicazione ed organizzativi che consentono la conclusione di un contratto senza la presenza fisica e simultanea delle parti. ATTENZIONE! Qualora siano trascorsi più di 30 giorni dalla data riportata nella presente Scheda di Adesione/Questionario, la stessa non può più essere utilizzata poiché lo stato del rischio, come sopra rappresentato, potrebbe non essere ancora attuale. Si prega, pertanto, di procedere alla compilazione di un nuovo questionario. RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 6 di 7

DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e di cui US Underwriting Solutions S.r.l. (di seguito US ), in qualità di Titolare del trattamento, è entrata o entrerà in possesso, La informiamo di quanto segue. 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento A. è diretto ad adempiere agli obblighi di comportamento nei confronti dei contraenti e degli assicurati che la legge pone a carico degli intermediari assicurativi, quali: (i) prima della stipula della polizza: richiesta e rilascio di preventivi; acquisizione di informazioni necessarie a valutare le esigenze assicurative della clientela; fornitura alla clientela delle informazioni che consentano di effettuare scelte consapevoli e rispondenti alle relative esigenze; valutazione dell adeguatezza dei prodotti assicurativi; (ii) dopo la stipula della polizza: delle informazioni necessarie a valutare l evoluzione delle esigenze assicurative della clientela al fine di verificare l adeguatezza dei contratti in corso; gestione dei mezzi di pagamento dei premi e dei relativi incassi o rimborsi; comunicazione e gestione di eventuali modifiche contrattuali o altre operazioni nell interesse della clientela; raccolta e trattazione delle denunce di sinistro e relative informazioni; B. può essere diretto allo svolgimento di attività di informazione commerciale e promozione presso i clienti di prodotti o servizi assicurativi di loro interesse, indagini di mercato e scopi statistici o di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattamento: è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: raccolta; registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione; selezione, estrazione, consultazione, comunicazione; blocco, cancellazione e distruzione; è effettuato con o senza l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; è svolto da US e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso US, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione riguardante i rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La raccolta dei dati può avvenire presso l'interessato ovvero presso la sede di US ove è effettuato il trattamento. Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e, se dal caso, giudiziari, è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1- A. Tale consenso diventa facoltativo ai fini dello svolgimento di attività d informazione e promozione commerciale di cui al punto 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali relativamente alla finalità di cui al punto 1-A, comporta l'impossibilità di adempiere a quanto previsto dai contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiuto al conferimento dei dati per la finalità di cui al punto 1-B, non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1-A, per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge, agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia; legali, periti e autofficine; società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali e altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio: Unità d Informazione della Banca d Italia, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici. Inoltre, i dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. I soggetti che precedono operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio Direzione Legale e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax 02.8723.0821, o all'indirizzo e-mail: contabilita@agencyus.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. US raccoglie i dati contenenti le informazioni riguardanti i propri clienti e le loro posizioni assicurative, compresi, ma non limitati ai nomi, al settore merceologico, al tipo di polizze e alle date di scadenza delle polizze, così come le informazioni riguardanti le compagnie assicurative che forniscono la copertura ai propri clienti o completano per i propri clienti il piazzamento assicurativo. Tutte queste informazioni sono conservate in uno o più database. US può usare o rivelare le informazioni riguardanti i propri clienti, se richiesto dalla legge, in seguito ad un procedimento legale o in risposta ad una richiesta da parte di un autorità di polizia o di altri funzionari governativi. 6. DIFFUSIONE DEI DATI: I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati personali possono essere trasferiti esclusivamente verso altri soggetti del settore assicurativo presenti nei Paesi dell'unione pea nell'ambito delle finalità di cui al punto 1-A. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere da US la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, del rappresentante designato e dei soggetti o delle categorie di soggetto cui i dati possono essere comunicati. L'interessato ha, inoltre, diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. L'esercizio dei diritti dell'interessato può essere esercitato, in ogni momento, secondo quanto stabilito dall'art. 8 del D.Lgs.196/03. 9. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titolare del trattamento è US Underwriting Solutions S.r.l., con sede a Milano, in via A. Ponti 8/10. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Contraente/Assicurato, preso atto dell Informativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a rivelare ACCONSENTE NON ACCONSENTE * la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2 alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati idonei a ACCONSENTE NON ACCONSENTE rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate * al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa ACCONSENTE NON ACCONSENTE allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti assicurativi dei soggetti indicati nell informativa nei confronti dell'interessato * ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica RC Professionale Commercialisti CNPADC pag. 7 di 7