Al Ministero dell Interno Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile Direzione Centrale per le Risorse Logistiche Strumentali Ufficio Mezzi Materiali ed Attrezzature Via Cavour, n. 5 00184 ROMA Il/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il, residente a in via in qualità di (*) dell Impresa (2) (3) telefono: ; e-mail: ; posta elettronica certificata (P.E.C.): ; che l impresa: D I C H I A R A - è iscritta alla C.C.I.A.A. (**) di al n. ; - è iscritta al Repertorio Economico Amministrativo (R.E.A.) al n. ; - con la seguente denominazione: ; - ha la seguente forma giuridica: ; - ha sede legale in ( ), via n, - ha il seguente Codice Fiscale/Partita Iva n. - è stata costituita in data: - che il Consiglio di Amministrazione all atto della presentazione dell offerta si componine di numero componenti in carica; - che il Collegio Sindacale all atto della presentazione dell offerta si componine di numero sindaci in carica e di numero sindaci supplenti; (sigla del Legale Rappresentante) pag. 1
OGGETTO SOCIALE: TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (sigla del Legale Rappresentante) pag. 2
DIRETTORI TECNICI (ove previsti) SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE AZIONARIE E AZIONI/PROPRIETARI (sigla del Legale Rappresentante) pag. 3
SEDI SECONDARIE E UNITÀ LOCALI Dichiara, altresì, che l impresa gode di pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. La presente dichiarazione sostitutiva di certificato viene resa esclusivamente nell ambito del procedimento riguardante la procedura aperta ai sensi del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e D.P.R. 207/2010 e s.m.i. per la fornitura di n. 30 ±20% autopompeserbatoio di medie dimensioni ad uso urbano, da destinare ai servizi di soccorso del C.N.VV.F. - CIG 65954311D7. Il sottoscritto, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle pene stabilite dal-la legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), dichiara che i dati contenuti nella presente documento sono veritieri. Si allega fotocopia del documento d identità del legale rappresentante ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. Data TIMBRO DELL IMPRESA (4) (firma del Legale Rappresentante) (sigla del Legale Rappresentante) pag. 4
AVVERTENZE - NOTE Variazione degli organi societari - I legali rappresentanti degli organi societari, nel termine di trenta giorni dall intervenuta modifica dell assetto societario o gestionale dell Impresa, hanno l obbligo di tra-smettere al Prefetto che ha rilasciato l informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l inter-venuta modifica relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000,00 a 60.000,00 Euro) di cuji all art.86, co.4 del D.Lgs. 159/2011 (1) La Dichiarazione, a pena di esclusione, dovrà essere redatta in lingua italiana; le imprese non italiane dovranno allegare la richiesta traduzione. L Impresa ha facoltà sia di utilizzare il presente schema di dichiarazione, debitamente compilato in ogni sua parte, sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, un proprio schema contenente comunque, a pena di esclusione, tutti i dati richiesti. (2) la Fornitura è riservata alle Imprese non commissariate, abilitate all esercizio dell attività oggetto dell appalto, ovvero alle Rappresentanze di Imprese estere autorizzate ad operare in Italia in regime di libera prestazione della fornitura oggetto dell appalto (vedi Disciplinare di gara). (3) In caso di raggruppamento temporaneo la Dichiarazione di offerta deve essere redatta a cura di ciascuna Impresa raggruppata. (4) La Dichiarazione di offerta deve essere, a pena di esclusione, debitamente timbrata e firmata dal legale rappresentante. (*) Indicare la qualità del dichiarante (Legale rappresentante, Titolare, Amministratore delegato, ecc.); (**) Per le imprese che non hanno sede in Italia si applicano le disposizioni di cui all art. 39, comma 2, del D.Leg. 163/2006; (sigla del Legale Rappresentante) pag. 5