Approvazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) Gestione del Rischio Clinico Il Responsabile:

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1 DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE numero data Oggetto: Approvazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) Gestione del Rischio Clinico Esercizio Centro di Costo Sottoconto n Budget: Assegnato Utilizzato Presente Atto Residuo Ovvero schema allegato Scostamento Budget NO Il Direttore del Bilancio SI STRUTTURA PROPONENTE Il Responsabile del procedimento Il Risk Manager Data Firma Il Responsabile: Data Firma Proposta n del Data PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Data Data IL DIRETTORE SANITARIO Dott. Stefano Pompili IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Cristiano Camponi La presente deliberazione si compone di n. pagine di cui n. pagine di allegati e di una pagina attestante la pubblicazione e l'esecutività, che ne formano parte integrante e sostanziale. Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n.5163

2 U.O.S.D. RISCHIO CLINICO E MEDICINA LEGALE VISTO VISTI il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ( Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art. 1 della Legge 23 ottobre 1992, n. 421 ) e successive modificazioni ed integrazioni; il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00075 dell 8 marzo 2013 ( Istituzione di un organo tecnico collegiale, di durata annuale, a supporto dell Area Giuridico Normativa Istituzionale, per la validazione degli eventi avversi/sentinella da trasmettere al Ministero della Salute ), che individua quale componente dell Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata il dott. Franco D Ignazio; il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00206 del 28 maggio 2013 ( Nuovo atto di indirizzo per l adozione dell atto di autonomia aziendale delle aziende sanitarie della Regione Lazio, a seguito del recepimento degli standard per l individuazione di strutture semplici e complesse del S.S.N. ex art. 12, comma 1, lett. b) Patto per la Salute , elaborati dal Comitato L.E.A.); il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00480 del 6 dicembre 2013 ( Definitiva adozione dei Programmi Operativi a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio ) ed in particolare l intervento 18.1, recante Definizione di un programma regionale articolato nelle dimensioni del Governo Clinico e che contenga anche metodologia e strumenti per la gestione degli eventi avversi, nonché l intervento 18.6, recante coordinamento regionale delle strategie di gestione del rischio assicurativo ; VISTE la deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31 gennaio 2014 ( Approvazione degli obiettivi da assegnare ai Direttori Generali delle aziende Sanitarie all atto della stipula del contratto ); la determinazione della Regione Lazio n. G04112 del 1 aprile 2014: Approvazione del documento recante: Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all assistenza (CC-ICA) ; VISTI il Decreto n. U00563 del 24 novembre 2015, con cui il Commissario ad acta della Regione Lazio ha istituito il Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle ICA (CR-CCICA) per l elaborazione delle Linee di indirizzo per la stesura dei Piani Attuativi per i Comitati di Controllo delle Infezioni correlate all assistenza della Regione Lazio ; il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio del 4 novembre 2016, n.u00328: Approvazione delle Linee Guida per l elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM) ; CONSIDERATO che, con la determinazione n. G14486 del 24 novembre 2015, la Regione Lazio ha istituito i Gruppi di lavoro tematici in materia di Rischio Clinico ; Deliberazione n. del 1

3 PREMESSO CHE con deliberazione n. 158/DG del è stato adottato l Atto Aziendale, approvato definitivamente dalla Regione Lazio con Decreto del Commissario ad acta n. U00112 del ; con deliberazione n. 454/DG del veniva conferito al Dott. Franco D Ignazio l incarico di responsabile della U.O.S.D. Rischio Clinico e Medicina Legale; PRESO ATTO che, in attuazione della Deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31 gennaio 2014, in sede di stipula dei contratti con i Direttori Generali delle Aziende ed Enti del S.S.R., sono stati assegnati due obiettivi di Rischio Clinico, così formulati: RISK MANAGEMENT: 1. l adozione ed attuazione di un piano aziendale per la gestione del rischio clinico, orientato alla sicurezza di pazienti, operatori e ambiente, che comprenda anche la prevenzione ed il controllo delle ICA e contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione; 2. la partecipazione al flusso di segnalazione SIMES previsto dalla normativa nazionale; PRECISATO RITENUTO ATTESTATO ATTESTATO VISTO che il Risk Manager aziendale ha elaborato una proposta di piano annuale che descrive sinteticamente i progetti con il relativo cronoprogramma, tenendo conto delle direttive ministeriali e regionali in materia, nonché del nuovo contesto aziendale; pertanto opportuno procedere all approvazione del Piano annuale di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico , che, allegato alla presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e sostanziale; che il presente provvedimento, a seguito dell istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni; in particolare che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio; il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario; PROPONE per i motivi dettagliatamente esposti in narrativa che costituiscono parte integrante e sostanziale del presente provvedimento: Deliberazione n. del 2

4 - di procedere all approvazione del Piano annuale di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico 2017, che, allegato alla presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e sostanziale. La presente deliberazione non comporta nuovi oneri economici per l Azienda. Il Direttore della U.O.S.D. Dott. Franco D Ignazio IL DIRETTORE GENERALE VISTO il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni; IN VIRTU dei poteri conferitegli con Decreto del Presidente della Regione Lazio n del e prorogati con Decreto del Presidente della Regione Lazio n. T00019 del ; PRESO ATTO che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo, attesta che lo stesso a seguito dell istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell art. 1 della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni; PRESO ATTO altresì che il Dirigente proponente il presente provvedimento, sottoscrivendolo attesta, in particolare, che lo stesso è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Lazio; VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario; ritenuto di dover procedere DELIBERA di approvare la proposta così come formulata, rendendola disposto. La U.O.S.D. Affari Generali curerà tutti gli adempimenti per l esecuzione della presente deliberazione. IL DIRETTORE GENERALE Dr.ssa Ilde Coiro Deliberazione n. del 3

5 PIANO ANNUALE DI RISK MANAGEMENT PARM 2017

6 INDICE 1. PREMESSA pag Contesto organizzativo pag Descrizione degli eventi/sinistri dell ultimo triennio pag Descrizione della posizione assicurativa pag Resoconto delle attività del PARM precedente pag DEL PARM pag OBIETTIVI pag ATTIVITÀ E pag PIANO DELLE ATTIVITA PER LA PREVENZIONE E pag CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA (ICA) 6. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL PARM pag RIFERIMENTI NORMATIVI pag BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA pag. 19 2

7 1. PREMESSA 1.1 Contesto organizzativo L'Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata" è costituita da un Polo Ospedaliero che si articola in vari Stabilimenti: "S. Giovanni", "Addolorata", "Britannico", "Santa Maria" dove è svolta l'attività chirurgica e clinica per le patologie acute (comprensiva dell'attività di emergenza ed urgenza e dell'attività intensiva e sub intensiva), l'attività riabilitativa post-acuzie, sia in regime di ricovero ordinario che diurno e l'attività di specialistica ambulatoriale. DATI STRUTTURALI (Posti letto attivi) Degenza ordinaria Degenza diurna Medicina Chirurgia Posti letto ordinari Ass. Intensiva Specialità IRCCS Fondaz. Bietti 2 2 Posti letto diurni 82 Servizi trasfusionali 1 Blocchi operatori 4 Sale operatorie 19 di elezione 4 di Day Surgery 3 oculistica Emergenza DEA II livello Hub ICTUS UTN I= Unità di Trattamento Spoke Neurovascolare di I livello Rete Perinatale II livello / Cardiologica E= Cardiologia/UTIC con servizio di emodinamica / Trauma CTZ = Centro Traumi di Zona Spoke di II Livello Terapie intensive 28 Branche specialistiche UTIC 10 UTN 2 TIPO 6 Centro Rianimazione 10 DATI DI ATTIVITA (Fonte SIO anno 2016) Ricoveri ordinari Ricoveri diurni Accessi PS Parti/anno n. casi chirurgici in degenza diurna n. casi chirurgici in degenza ordinaria n. APA n. trapianti di cornea 236 Prestazioni ambulatoriali erogate (escluse le analisi di laboratorio)

8 1.2 Descrizione degli eventi/sinistri nell ultimo triennio Anno N. Sinistri N. Eventi Avversi N. Eventi Sentinella Dati SIMES 1.3 Descrizione della posizione assicurativa Dal 2012, con Delibera n. 166/DG del 26 gennaio 2012, l Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata è in regime di Self Insurance Retention (Autoassicurazione), ovvero gestione diretta del rischio assicurativo relativo alla responsabilità civile terzi e prestatori d opera. 4

9 1.4 Resoconto delle attività del PARM precedente 5

10 2. DEL PARM Azione Redazione PARM e proposta di delibera Adozione PARM con delibera Risk Manager Direttore Generale Direttore Sanitario aziendale Direttore Amministrativo aziendale Strutture Amministrative e Tecniche di supporto R C C C - I R C C - Monitoraggio PARM R I C C C Legenda: R = Responsabile C = Coinvolto I = Interessato E=Edotto 3. OBIETTIVI: A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure; B) Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi; C) Adozione di strumenti e procedure informatiche per la gestione del rischio clinico; D) Adottare strumenti e procedure che riducano la possibilità di errore nei processi di identificazione, registrazione e trasmissione di informazioni; E) Favorire una visione unitaria della sicurezza che tenga conto non solo del paziente ma anche degli operatori e delle strutture; F) Partecipare alle attività regionali in tema di risk management. 6

11 Di seguito si riportano in sintesi le attività 2017 divise per obiettivi. OBIETTIVI ATTIVITA A) Diffondere la cultura della sicurezza delle cure 1) Organizzazione di corsi di formazione B) Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi C) Adozione di strumenti e procedure informatiche per la gestione del rischio clinico D) Adottare strumenti e procedure che riducano la possibilità di errore nei processi di identificazione, registrazione e trasmissione di informazioni E) Favorire una visione unitaria della sicurezza che tenga conto non solo del paziente ma anche degli operatori e delle strutture F) Partecipare alle attività regionali in tema di risk management B) Migliorare l appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi C) Adozione di strumenti e procedure informatiche per la gestione del rischio clinico 1) Monitoraggio trimestrale sul controllo della completezza della cartella clinica 2) Audit organizzativi/di sistema 3) Revisione del protocollo aziendale prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 4) Istituzione di un tavolo di lavoro per la predisposizione di una procedura aziendale corretta assistenza dei malati nella fase end stage 5) Focus group sulle criticita relative all implementazione dei protocolli aziendali in recepimento delle raccomandazioni del ministero della salute 1) Monitoraggio ed alimentazione dei flussi simes 2) Adozione di un applicativo informatico per la segnalazione e gestione dell incident reporting 1) Monitoraggio dell utilizzo della cartella clinica informatizzata e relativa personalizzazione nelle unità operative di degenza 2) Potenziamento e monitoraggio dell utilizzo del braccialetto elettronico 1) Istituzione di un tavolo permanente per la sicurezza aziendale ATTIVITA CC-ICA 1) Partecipazione alle attività di risk management organizzate dall area regionale di riferimento. 1) Sorveglianza e controllo delle ica attraverso consulenza infettivologica continua espletata da personale in possesso della specializzazione in malattie infettive 2) Attuazione e verifica di un programma dell uso di antibiotici ed antifungini 1) Produzione di report ad uso delle diverse uu.oo dei presidi ospedalieri s. giovanni addolorata britannico 7

12 4. ATTIVITA OBIETTIVO A) DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITÀ 1 ORGANIZZAZIONE DI CORSI DI FORMAZIONE: L attivazione dei corsi di formazione è mirata alla riduzione degli errori e alla gestione del rischio clinico in quanto consente di aumentare la sicurezza del paziente, l efficienza e la qualità del sistema ospedale, permettendo di ridurre anche i costi aggiuntivi derivanti da errori. Allo scopo di implementare la diffusione della cultura della qualità e sicurezza delle cure, è necessario far acquisire conoscenze e metodi specifici che aiutino gli operatori sanitari a migliorare le pratiche di lavoro ed il rapporto con i pazienti. Nello specifico sono in programma i seguenti corsi di formazione aziendale (alcuni dei quali svolti in più edizioni nel corso dell anno): - Cartella clinica e documentazione sanitaria; - Responsabilità professionale degli operatori sanitari; - Segnalazione guasti apparecchiature elettromedicali ed attività programmata; - Certificazione di qualità delle strutture sanitarie; - Raccomandazioni ministeriali su Rischio Clinico ed eventi sentinella: a) Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura; b) Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale; c) Farmaci LASA e sicurezza dei pazienti; d) Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 gr non correlata a malattia genetica; e) Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage all interno del PS; f) Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero); g) Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica; h) Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico; i) Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie; j) Procedura per la prevenzione degli errori nella terapia con farmaci antineoplastici; k) Procedura per la prevenzione della redazione trasfusionale da incompatibilità AB0; l) Procedura per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati in ambito oncologico; m) Procedura per la riconciliazione della terapia farmacologica; n) Protocollo per il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di potassio. N. corsi di formazione effettuati/n. corsi di formazione programmati Valore atteso: almeno il 60% 100% N. Corsi effettuati entro il 31/12/2017. UOSD Qualità e Azione Risk Manager Formazione Responsabili scientifici Progettazione del corso I I R Organizzazione del corso I R R 8

13 OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 1 MONITORAGGIO TRIMESTRALE SUL CONTROLLO DELLA COMPLETEZZA DELLA CARTELLA CLINICA: il monitoraggio riguarda nello specifico il controllo della completezza della check list cartella clinica, check list camera operatoria, scheda del dolore, scheda unica di terapia e consensi previsti. N. Cartelle Cliniche esaminate/n. Tot. Cartelle Cliniche da esaminare Valore atteso: almeno 90% N.24 Cartelle Cliniche da esaminare per ogni U.O. entro il 31/12/2017 (Report trimestrali) Referenti di Area, Azione Risk manager e DMPO Facilitatori reparto Progettazione dell attività R C Esecuzione dell attività R R OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 2 AUDIT ORGANIZZATIVI/DI SISTEMA: metodo di valutazione dei processi organizzativi di supporto all attività sanitaria finalizzato all individuazione delle criticità emerse con le relative azioni di miglioramento ed alla loro conseguente introduzione nella pratica professionale. N. Audit effettuati/n. Audit programmati Valore atteso: 100% Esecuzione di almeno un audit organizzativo/di sistema entro il 31/12/2017 Direttore e CPSE Azione Risk Manager UOC coinvolta, Referenti di Area, Facilitatori reparto Progettazione dell attività R C Esecuzione dell attività R C Applicazione delle azioni di miglioramento Monitoraggio azioni di miglioramento I R R C 9

14 OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 3 REVISIONE DEL PROTOCOLLO AZIENDALE PREVENZIONE E GESTIONE DELLA CADUTA DEL PAZIENTE NELLE STRUTTURE SANITARIE : alla luce della Determinazione 25 ottobre 2016, n. G12356, con cui la Regione Lazio ha approvato il "Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti", il Gruppo di Lavoro, già appositamente costituito, procederà alla revisione del suddetto Protocollo aziendale al fine di migliorare il processo di assessment del profilo di rischio di caduta del paziente in ospedale e prevenire il verificarsi dell evento sentinella Morte o grave danno per caduta di paziente. Revisione del Protocollo. Pubblicazione del Protocollo revisionato entro il 31/12/2017. Azione Risk Manager Gruppo di Lavoro Progettazione dell attività R C Esecuzione dell attività C R OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE. ATTIVITÀ 4 ISTITUZIONE DI UN TAVOLO DI LAVORO PER LA PREDISPOSIZIONE DI UNA PROCEDURA AZIENDALE CORRETTA ASSISTENZA DEI MALATI NELLA FASE END STAGE : nella fase end stage delle grandi insufficienze d organo i medici, supportati dal team assistenziale, sono chiamati a coinvolgere il malato e i suoi familiari nella gestione della terapia e nel processo di cura (che deve comunque continuare) indirizzato all attivazione o al potenziamento delle cure palliative simultanee. Si costituirà un apposito Gruppo di Lavoro per la creazione della suddetta Procedura aziendale. Pubblicazione su intranet aziendale della Procedura entro il 31/12/2017. Redazione della Procedura entro il 31/12/2017. Risk Azione DMPO DAI Gruppo di lavoro Manager Progettazione dell attività Esecuzione dell attività Redazione della Procedura R R R C C C C R I I I R 10

15 OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE. ATTIVITÀ 5 FOCUS GROUP SULLE CRITICITA RELATIVE ALL IMPLEMENTAZIONE DEI PROTOCOLLI AZIENDALI IN RECEPIMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE: gli operatori/facilitatori di reparto dovranno relazionare sulle eventuali criticità riscontrate nell applicazione dei Protocolli aziendali di cui sopra con incontri trimestrali organizzati dai Referenti aziendali di area del rischio clinico. N. incontri effettuati/n. incontri programmati N. 4 incontri/anno Valore atteso: almeno il 50% Referenti di Azione Risk Manager DAI area Operatori Sanitari, Facilitatori reparto Progettazione dell attività R R C C Esecuzione dell attività I I R R OBIETTIVO C) ADOZIONE DI STRUMENTI E PROCEDURE INFORMATICHE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ATTIVITÀ 1 MONITORAGGIO ED ALIMENTAZIONE DEI FLUSSI SIMES: gestione delle segnalazioni (eventi avversi, eventi sentinella, near miss) pervenute al Risk Manager e tempestiva trasmissione dei flussi al sistema SIMES: inserimento dell evento entro 5 gg dalla segnalazione ed invio della scheda A e/o B, con i relativi piani di miglioramento, entro 45 gg dalla segnalazione. N. segnalazioni inserite sul SIMES entro 5 gg / N. totale di segnalazioni pervenute. N. segnalazioni gestite ed inviate entro 45 gg / N. totale di segnalazioni aperte. Valore atteso: > 95% 100% N. Segnalazioni gestite entro 45 gg dalla comunicazione dell evento. Azione Risk Manager Operatori Sanitari, Referenti di Area, Facilitatori reparto Progettazione dell attività R C Segnalazione eventi C R Gestione eventi R R 11

16 OBIETTIVO C) ADOZIONE DI STRUMENTI E PROCEDURE INFORMATICHE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ATTIVITÀ 2 ADOZIONE DI UN APPLICATIVO INFORMATICO PER LA SEGNALAZIONE E GESTIONE DELL INCIDENT REPORTING: utilizzo del software Gestione Rischio Clinico finalizzato ad uniformare i comportamenti di tutti gli operatori dell Ospedale riguardo le segnalazioni degli eventi avversi. N. segnalazioni di eventi avversi correttamente trasmesse mediante l applicativo aziendale/n. segnalazioni di eventi avversi totali trasmesse anche attraverso modalità differenti. Valore atteso: almeno il 70% Adozione dell applicativo informatico da parte di tutti gli operatori sanitari. Azione Risk Manager ICT Operatori sanitari, Referenti di Area, Facilitatori reparto Progettazione dell attività R C C Segnalazione eventi C C R Gestione eventi R C R OBIETTIVO D) ADOTTARE STRUMENTI E PROCEDURE CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI ERRORE NEI PROCESSI DI IDENTIFICAZIONE, REGISTRAZIONE E TRASMISSIONE DI INFORMAZIONI. ATTIVITÀ 1 MONITORAGGIO DELL UTILIZZO DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA E RELATIVA PERSONALIZZAZIONE NELLE UNITA OPERATIVE DI DEGENZA : la cartella clinica informatizzata integrata, considerata anche uno strumento di gestione del rischio clinico, rappresenta la principale fonte informativa utile per l identificazione, l analisi, la gestione, la prevenzione e riduzione dell errore in ambito sanitario. N. UU.OO. con cartella clinica informatizzata-personalizzata a regime/n. UU.OO. di degenza Valore atteso: almeno il 50% Implementazione della cartella clinica informatizzata nelle UU.OO. di degenza Azione Risk Manager ICT Referenti di area, Facilitatori di reparto Progettazione dell attività R C C Esecuzione del monitoraggio R C R Esecuzione della personalizzazione C R C 12

17 OBIETTIVO D) ADOTTARE STRUMENTI E PROCEDURE CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI ERRORE NEI PROCESSI DI IDENTIFICAZIONE, REGISTRAZIONE E TRASMISSIONE DI INFORMAZIONI. ATTIVITÀ 2 POTENZIAMENTO E MONITORAGGIO DELL UTILIZZO DEL BRACCIALETTO ELETTRONICO: utilizzo del braccialetto elettronico per la riduzione degli errori di identificazione del paziente durante il suo percorso clinico-assistenziale. N. UU.OO. che utilizzano il braccialetto elettronico/ N. totale di UU.OO. di degenza Valore atteso: almeno il 50% Implementazione del braccialetto elettronico nelle UU.OO. di degenza. Azione Risk Manager ICT Referenti di area, Facilitatori di reparto Progettazione dell attività R C C Esecuzione del monitoraggio R C R Esecuzione del potenziamento C R C OBIETTIVO E) FAVORIRE UNA VISIONE UNITARIA DELLA SICUREZZA CHE TENGA CONTO NON SOLO DEL PAZIENTE MA ANCHE DEGLI OPERATORI E DELLE STRUTTURE ATTIVITÀ 1 ISTITUZIONE DI UN TAVOLO PERMANENTE PER LA SICUREZZA AZIENDALE: Il Tavolo permanente, finalizzato all analisi dei processi per la sicurezza aziendale ed alla predisposizione di eventuali piani di miglioramento e/o misure correttive, sarà costituito da un Gruppo di Lavoro coordinato dal Risk Manager. Almeno n. 2 riunioni del Tavolo permanente entro il 31/12/2017. Delibera istitutiva del Tavolo entro il 31/06/2017. Azione Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Risk Manager Proponente A A A R Redazione Delibera A A A R Adozione Delibera R C C I 13

18 OBIETTIVO F) PARTECIPARE ALLE ATTIVITÀ REGIONALI IN TEMA DI RISK MANAGEMENT ATTIVITÀ 1 PARTECIPAZIONE ALLE ATTIVITÀ DI RISK MANAGEMENT ORGANIZZATE DALL AREA REGIONALE DI RIFERIMENTO. N. di presenze/ N. di riunioni organizzate dall area regionale di riferimento Valore atteso: > 80% Partecipazione alle attività Azione Risk Manager Esecuzione dell attività R Legenda: R = Responsabile C = Coinvolto I = Informato A=Approvato 14

19 5. PIANO DELLE ATTIVITA PER LA PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA (ICA) Come da Linee di indirizzo per la stesura dei Piani attuativi per i Comitati di controllo delle infezioni correlate all'assistenza della Regione Lazio elaborate dal Coordinamento Regionale per il Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza, il Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza (CC - ICA) dell AO San Giovanni Addolorata ha redatto il Piano delle attività per la prevenzione e controllo delle ICA al fine di ridurre i rischi di contrazione e/o trasmissione di eventi infettivi tra pazienti, operatori sanitari, volontari, parenti e visitatori, nell ottica del miglioramento della qualità e della sicurezza in ambiente ospedaliero. Il seguente Piano, trasmesso al Risk Manager dal Presidente del CC - ICA, costituisce parte integrante del Piano Annuale di Risk Management OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 1 SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE ICA ATTRAVERSO CONSULENZA INFETTIVOLOGICA CONTINUA ESPLETATA DA PERSONALE IN POSSESSO DELLA SPECIALIZZAZIONE IN MALATTIE INFETTIVE: Microrganismi sottoposti a sorveglianza ( alert ): a. MRSA b. Enterobatteri produttori di carbapenemasi c. Enterobatteri ESBL positivi d. Pseudomonas spp e Acinetobacter spp resistenti a ai carbapenemi e. Clostridium difficile f. Enterococcus spp resistente alla vancomicina g. Candida spp isolata da sangue, liquor, liquido peritoneale (esclusi isolamenti da tamponi e urine) h. Antigene urinario della Legionella i. M. tuberculosis (es. microscopico diretto e PCR). Aree di competenza di ciascun consulente infettivologo: o UOC Anestesia e Rianimazione con Centro di Rianimazione, UOSD Terapia Intensiva Chirurgica, UOC Neonatologia; o UU.OO del Presidio Ospedaliero San Giovanni ad eccezione della UOC Ortopedia e Traumatologia e della UOC Cardiologia e Unità di Terapia Intensiva Coronarica; o UU.OO dei Presidi Ospedalieri Addolorata e Britannico, oltre alle UOC di Ortopedia e Traumatologia e alla UOC Cardiologia I e Unità di Terapia Intensiva Coronarica 15

20 La consulenza GO ICA sarà attivata secondo le seguenti modalità: 1) Dall UOS Microbiologia, in caso di isolamento di un microrganismo alert sottoposto a sorveglianza, verrà inviata automaticamente una mail all indirizzo: GOICA@hsangiovanni.roma.it con conseguente attivazione della consulenza 2) Dalle UUOO degenza (tramite richiesta su AREAS: Controllo Infezioni Ospedaliere) in caso di sospetta diagnosi clinica di ICA e per la prescrizione dei farmaci antibiotici sottoposti a restrizione 3) Dalla Farmacia tramite mail all indirizzo GOICA@hsangiovanni.roma.it in caso di richieste non conformi di antibiotici. Il consulente effettuerà la consulenza di regola entro 24 ore e in ogni caso entro i 3 giorni per i quali la Farmacia erogherà i farmaci richiesti dal reparto; attiverà inoltre l intervento dei componenti del GO ICA dedicati alla sorveglianza epidemiologica. N. di consulenze eseguite / N. di consulenze richieste dai reparti di degenza N. di consulenze eseguite / N. di consulenze richieste entro 24 ore N. di consulenze eseguite / N. di consulenze richieste oltre 24 ore N. di consulenze eseguite / N. di consulenze richieste per isolamento di organismi Esecuzione dell attività nei tempi indicati. CC ICA GO ICA Consulenti infettivologi; UOS Microbiologia; Farmacia Azione CC ICA DMPO GO ICA Ospedaliera; UU.OO di degenza Progettazione dell attività R I R C Esecuzione dell attività I I R R Applicazione delle azioni di miglioramento Monitoraggio azioni di miglioramento I I R C I I R C 16

21 OBIETTIVO B) MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE ED ORGANIZZATIVA, ATTRAVERSO LA PROMOZIONE DI INTERVENTI MIRATI AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE PRESTAZIONI EROGATE E MONITORAGGIO E/O CONTENIMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI. ATTIVITÀ 2 ATTUAZIONE E VERIFICA DI UN PROGRAMMA DELL USO DI ANTIBIOTICI ED ANTIFUNGINI: l attuazione di un programma di razionalizzazione dell uso degli antibiotici e antifungini sarà messo in atto riservando la dispensazione di alcuni antimicrobici da parte della Farmacia Ospedaliera solo su prescrizione del consulente infettivologo. Farmaci soggetti al programma di verifica nell utilizzo: o Carbapenemi (Meropenem, Imipenem, Ertapenem) o Linezolid o Daptomicina o Tigeciclina o Fidaxomicina o Farmaci antimicotici eccetto il Fluconazolo o levofloxacina e moxifloxacina o piperacillina/tazobactam e cefalosporine N. di richieste di farmaco corredate da antibiogramma e consulenza infettivologica / N. di richieste totali di farmaco N. di antibiotici utilizzati dal momento dell implementazione del programma / N. di antibiotici utilizzati desumibile dallo storico Esecuzione dell attività entro il 31/12/2017 CC ICA GO ICA Consulenti infettivologi; Azione CC ICA DMPO GO ICA Farmacia Ospedaliera Progettazione dell attività R I R C Esecuzione dell attività I I R R Applicazione delle azioni di miglioramento Monitoraggio azioni di miglioramento I I R C I I R C 17

22 OBIETTIVO C) ADOZIONE DI STRUMENTI E PROCEDURE INFORMATICHE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ATTIVITÀ 3 PRODUZIONE DI REPORT AD USO DELLE DIVERSE UU.OO DEI PRESIDI OSPEDALIERI S. GIOVANNI ADDOLORATA BRITANNICO: 1) Report inerenti il monitoraggio dell ecosistema batterico ospedaliero: La UOS Microbiologia, oltre ad attivare la consulenza del GO ICA in caso di isolamento dei germi sentinella tramite il sistema informatico mediante mail all indirizzo GOICA@hsangiovanni.roma.it, ha il compito di produrre report periodici (semestrali) sulla frequenza dei germi isolati nei reparti dell Azienda Ospedaliera e loro pattern di resistenza. 2) Report inerenti i dati clinici ed epidemiologici dei pazienti con ICA: Il CPSE del Gruppo Operativo per il controllo delle ICA ha il compito di produrre report (semestrali) sui dati clinici ed epidemiologici raccolti nei reparti dove tali germi vengono isolati. A tal fine verrà allertata direttamente dall infettivologo del GO ICA chiamato in consulenza (tramite mail all indirizzo GOICA@hsangiovanni.roma.it) e utilizzerà le segnalazioni della UOS Microbiologia tramite il sistema informatico e visionerà le richieste di consulenza su AREAS. I dati verranno anche integrati con i report da SIS sulle SDO delle diverse UUOO di degenza. 3) Report inerenti i dati di consumo dei farmaci antibiotici: La Farmacia Ospedaliera ha il compito di produrre report (semestrali) sul consumo di antibiotici (DDD) stratificato per reparto. Tutti i report saranno inseriti nella cartella condivisa CC ICA a cui potranno accedere il Direttore Sanitario, tutti i componenti del CC-ICA e del G.O. ed il Direttore UOC Patologia Clinica; verranno poi discussi durante le riunioni del CC-ICA con una breve relazione. Successivamente saranno inviati ai Direttori delle UU.OO interessate. N. di report analitici prodotti e diffusi ai reparti/ N. di report programmati Esecuzione dell attività entro il 31/12/2017 CC ICA GO ICA Azione CC ICA DMPO GO ICA UOS Microbiologia; CPSE GO ICA; Farmacia Ospedaliera Progettazione dell attività R I R C Esecuzione dell attività I I R R Applicazione delle azioni di miglioramento Monitoraggio azioni di miglioramento I I R C I I R C 6. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL PARM Delibera aziendale di approvazione e contestuale pubblicazione sul portale aziendale. 18

23 7. RIFERIMENTI NORMATIVI - D. Lgs. 502/92 - D. P.R. 14/01/97 - D. Lgs. 229/99 - D. Lgs. 254/00 - D. Lgs. 81/08 - Decreto del Commissario ad acta 28 maggio 2013, n U00206 " Nuovo atto di indirizzo per l'adozione dell'atto di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie della regione Lazio" a seguito del recepimento degli "standard per l'individuazione di strutture semplici e complesse del S.S.N. ex art. 12, comma 1, lett. B, Patto per la Salute " elaborati dal Comitato L.E.A. - Determinazione Regione Lazio n. G04112 del 1 Aprile 2014 "Linee di indirizzo Regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all'assistenza (CCICA)" - Determinazione n. G01424 del 10 Febbraio 2014 con la quale è stato istituito il Gruppo di Lavoro "Comitato Tecnico di Coordinamento Rischio Clinico. - Deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31/01/2014 recante "Approvazione degli obiettivi da assegnare ai direttori generali delle Aziende sanitarie all'atto della stipula del contratto"; - Intesa Stato /Regioni del 20 Marzo 2008 Rep.116/CSR - Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009 "Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanita" 'SIMES - DCA n. U00480 del 06/12/2013, recante la "Definitiva Adozione dei Programmi Operativi a salvaguardia degli obiettivi strategici di Rientra dai disavanzi sanitari della Regione Lazio", ed in particolare l'intervento 18.1 "Definizione di un programma regionale articolata nelle dimensioni del Governa Clinica e che contenga anche metodologia e strumenti per lo gestione degli eventi avversi" e l'intervento 18.6 "Coordinamento regionale delle strategie di gestione del rischio assicurativo"; - Linee di indirizzo per la stesura dei piani attuativi per i Comitati di Controllo delle Infezioni Correlate all'assistenza della Regione Lazio; - Decreto n. U00563 del 24 novembre 2015, con cui il Commissario ad acta della Regione Lazio ha istituito il Coordinamento Regionale dei Comitati per il Controllo delle ICA (CR-CCICA) per l elaborazione delle Linee di indirizzo per la stesura dei Piani Attuativi per i Comitati di Controllo delle Infezioni correlate all assistenza della Regione Lazio ; - Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio del 4 novembre 2016, n.u00328: Approvazione delle Linee Guida per l elaborazione del Piano Annuale di Risk Management (PARM). 8. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 1 Ministero della Salute: "Risk Management in Sanità- il problema degli errori" Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM S marzo 2003; 2 WHO - World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety Challenge 2008 "Save Surgery Save Live"; 3 The New NHS: modern and dependable. London: Stationery Office, 1997; 4 Reason J, Managing the risks of organizational accidents, 1997; 5. Reason J, Human error: models and management, BMJ 2000; 320; ; 6 Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori reperibili sul sito del Ministero della Salute; 7 ISO Norme 9001:2000-e Joint Commission. 19

24 Deliberazione N. DEL Si attesta che la deliberazione: è stata pubblicata sull Albo Pretorio on-line in data - è stata inviata al Collegio Sindacale in data: - data di esecutività: Deliberazione originale Composta di n. fogli Esecutiva il, Il Dirigente della UOSD Affari Generali (Dr.ssa Maria Rita Corsetti) Azienda Ospedaliera Complesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06)77051 Fax C.F. e P.IVA Cod.Attività L.R. Lazio , n.18 D.G.R. lazio , n