Bollettino Epidemiologico n. 66 Servizio Epidemiologia e Prevenzione FAX sep@aslbenevento1.it

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1 Dipartimento di Prevenzione E & P ASL - Benevento Bollettino Epidemiologico n. 66 Servizio Epidemiologia e Prevenzione FAX sep@aslbenevento1.it Il trattamento dell Artrosi nella ASL BN1 Sotto la denominazione generica di Artrosi sono abitualmente comprese alcune malattie a carico delle articolazioni che hanno come in comune la degenerazione della cartilagine articolare. Un italiano su cinque dichiara di soffrire di artrosi, che costituisce il motivo della consultazione del medico di famiglia una volta su quattro. Sopra i 65 anni nella provincia di Benevento una persona su due è affetta da artrosi, secondo quanto rilevato dai medici di famiglia nel Insieme all artrite, l artrosi è la più frequente patologia cronica e la principale causa di limitazione dei giorni di attività con un consistente effetto sulla qualità della vita non solo per l individuo che sperimenta il dolore e la risultante disabilità, ma anche per i membri della famiglia e per coloro che forniscono aiuto. A completamento di questo quadro c è l enorme costo che il servizio sanitario sostiene per trattare l artrosi e le sue complicazioni e per la disabilità che può risultare da queste condizioni. L idea che l artrosi è un inevitabile compagna dell età anziana è un mito. Al contrario, l artrosi può essere prevenuta con il controllo del peso e le precauzioni per evitare certi infortuni occupazionali o sportivi. Similmente, il dolore e la disabilità che accompagnano l artrosi possono essere minimizzati con la diagnosi precoce, la gestione appropriata che include il controllo del peso, l attività fisica, l auto gestione della malattia, la terapia e la chirurgia protesica. Questo bollettino descrive i farmaci che i medici usano per trattare l artrosi nella nostra ASL e riporta il progetto di Assistenza Reumatologica nel Sannio (AReS) in cui la ASL di Benevento collabora con l Azienda Ospedaliera Rummo, le organizzazioni dei medici delle cure primarie e degli specialisti ambulatoriali (vedi alla fine del bollettino) per la razionalizzazione dell assistenza alle persone affette da malattie reumatologiche. L Artrosi trattata dai medici generali Da maggio 2002 a giugno 2003, un totale di dei circa assistiti seguiti dai 99 medici generali che hanno fornito correttamente i dati sulle prescrizioni di farmaci nel sistema Panoramica (vedi pagina 4), ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaci per l artrosi. Si tratta del 13% degli assistiti. Le donne prevalgono sui maschi ad ogni età e la prevalenza aumenta con l età fino a raggiungere il 40% delle donne ed il 30% dei maschi, tra i 75 e gli 84 anni. Trattati per Artrosi dai Medici Generali della ASL BN1 50% Femmine Maschi 40% 30% 20% 10% 0% Classe di età

2 Farmaci prescritti per l Artrosi dai Medici aderenti a Panoramica (ASL BN, ) Tipo di Farmaco Pazienti % Prescrizioni % Farmaci dell apparato muscolo-scheletrico % % Farmaci per Gastrointestinale e metabolismo 986 6% % Ormonali sistemici (esclusi sessuali) 455 3% 619 2% Altre prescrizioni % Totale % Il 96% dei pazienti è trattato con Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS), inibitori della Ciclossigenasi 2 (COXIB), analgesici. Una piccola parte riceve anche farmaci protettivi della mucosa dello stomaco, che può essere danneggiata dai FANS, ed infine, il 3% riceve farmaci steroidei. Dall analisi delle prescrizioni è risultato che i farmaci più prescritti sono la Nimesulide e i COXIB. Non conosciamo quanto è prescritto il Paracetamolo, farmaco che è inserito nella cosiddetta fascia C, cioè a carico dell assistito. La prescrizione dell Ibuprofene costituisce solo il 3%. Indometacina Tenoxicam Flurbiprofene Betaciclodes Rofecoxib Diclofenac + Meloxicam Piroxicam Naproxene Ketorolac Ibuprofene Aceclofenac Piroxicam Ketoprofene Diclofenac Celecoxib Nimesulide Molecole di FANS e COXIB prescritte per l'artrosi 0% 10% 20% 30% 40% 2

3 Prescrizione di FANS e COXIB nell Artrosi Classe farmacologia Pazienti % Solo FANS % Solo COXIB % FANS & COXIB % Totale % Il 15% dei pazienti era trattato sia con i FANS che con i COXIB. La gastroprotezione era associata al 32% dei pazienti trattati con FANS, ma anche al 19% dei pazienti trattati con COXIB. Cosa sono gli inibitori della Cox2 Gli inibitori selettivi della Ciclossigenasi 2 (COXIB) sono stati sviluppati partendo dal presupposto che tale inibizione selettiva porti ad un minore rischio di lesioni gastriche pur mantenendo la stessa attività antinfiammatoria. Celecoxib e Rofecoxib sono inibitori selettivi della ciclossigenasi2 e lasciano immodificata l attività della ciclossigenasi1, mentre i FANS non selettivi le inibiscono entrambe. I danni gastrointestinali da FANS sarebbero da attribuire alla inibizione della Ciclossigenasi 1. Studi pubblicati sul New England Journal of Medicine e JAMA hanno mostrato una maggiore tollerabilità a livello gastrointestinale dei COXIB quando confrontati ai FANS tradizionali a dosaggio pieno. Che cosa dice la Guida all Uso del Farmaco del Ministero della Salute sul trattamento dell artrosi? La Guida all Uso dei Farmaci rivela che la prima linea del trattamento dell Artrosi dovrebbe essere costituita dal Paracetamolo (2-4 grammi al giorno), per un uso non continuativo, e dall Ibuprofene. Tra i FANS, infatti l Ibuprofene avrebbe il miglior rapporto tra benefici e rischi. Invece il Piroxicam, che è la quinta molecola prescritta, comporta un rischio di complicanze decisamente più elevato. Infine i COXIB non costituiscono la prima linea del trattamento, e andrebbero riservati a pazienti con rischio specifico di lesioni gastriche e non andrebbero mai prescritti assieme ai FANS. La riflessione scaturita dall analisi delle prescrizioni ha confermato quello che, in una alleanza già sperimentata con i medici di medicina generale, era uno degli obiettivi alla base del progetto Panoramica: la necessità di avviare un processo per migliorare l assistenza fornita ai pazienti attraverso due percorsi: - Raggiungimento di una maggiore appropriatezza ed omogeneità delle prescrizioni, attraverso l elaborazione condivisa di linee guida; - Promozione di una maggiore integrazione tra ospedale e territorio mediante l adozione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi. Cosa ne pensano dei COXIB. L americana Food and Drug Administration ha rianalizzato i dati pubblicati disponibili ed ha messo in dubbio la sicurezza complessiva di questi farmaci, in particolare sugli esiti avversi cardiovascolari.e stata quindi raccomandata molta cautela nella prescrizione a lungo termine in pazienti a rischio cardiovascolare. Il National Institute of Clinical Excellence ha elaborato delle linee guida per l uso dei CoxIb che ne consigliano l uso solo nei pazienti ad alto rischio di sviluppare gravi eventi avversi gastrointestinali, mentre ne sconsigliano l uso di routine, soprattutto nei pazienti 3 con patologie cardiovascolari.

4 Che cosa è Panoramica Panoramica è un sistema informativo realizzato grazie ad un accordo tra ASL e Medici Generali in base al quale i medici generali, si impegnano ad inviare le informazioni presenti sulle prescrizioni fatte ai propri pazienti, sia nell attività ambulatoriale che domiciliare, ad un computer (server) situato presso il Servizio Farmaceutico. Nelle prescrizioni viene sempre specificata la patologia, classificandola (secondo la classificazione internazionale delle malattie, traumatismi e cause di morte, ICDIX). Utilizzando un programma denominato Arianna, si costituisce una base di dati di tutte le prescrizioni dei medici aderenti, che attualmente sono circa 150, anche se non tutti inviano in modo regolare i dati. Panoramica contiene per ogni prescrizione alcuni dati di base (identificativo dell assistito e del medico, codici della patologia e del farmaco) ed alcuni dati derivati (sesso ed età dell assistito, importo della prescrizione). Nella nostra ASL, l utilizzo dei dati di Panoramica è ancora iniziale, ma nella ASL di Caserta questi dati hanno consentito di mettere in atto un percorso di miglioramento di qualità della prescrizione nella medicina generale. La filosofia di Panoramica Panoramica è finalizzata al miglioramento della pratica prescrittiva dei medici ed al contenimento della spesa farmaceutica: prescrivere i farmaci più efficaci e, a parità di efficacia, i farmaci più economici. La filosofia che sottende Panoramica è che la descrizione dei comportamenti prescrittivi, il confronto dei diversi comportamenti tra loro e di questi con le linee guida di buona pratica esistenti possa avviare il circolo virtuoso del miglioramento della qualità. Quali obiettivi è possibile perseguire con le informazioni raccolte con Panoramica 1. Ridurre la spesa per farmaci, attraverso il feedback al singolo medico. 2. Descrivere i comportamenti prescrittivi nei confronti delle principali patologie, confrontarli con le linee guida raccomandate a livello nazionale ed internazionale ed accettate dai medici; promuovere percorsi formativi tesi al miglioramento dei comportamenti prescrittivi, secondo le norme della buona pratica clinica. Le prescrizioni dei primi 13 mesi di attività di Panoramica Nei 13 mesi che vanno da Maggio 2002 a Giugno 2003, sono state registrate dai 149 medici aderenti a Panoramica prescrizioni di farmaci: un farmaco su tre è stato prescritto per problemi cardiovascolari ed un euro su tre è stato speso 1 per questi problemi. Al secondo posto per farmaci prescritti sono i problemi dell apparato gastrointestinale, ed al terzo gli antibiotici che in termini economici, sono il secondo gruppo, con 5 milioni e Euro, pari al 14%. I farmaci per i disturbi del sistema muscolo scheletrico rappresentano l 8,6% delle prescrizioni ed il 4,7% della spesa. 1 In effetti non si tratta di spesa, ma dell importo dei farmaci prescritti. I medici inviano i dati al Servizio Farmaceutico prima dell acquisto in farmacia e alcune ricette potrebbero restare inutilizzate. Pertanto si tratta di una approssimazione alla spesa per i farmaci che il Servizio Sanitario offre in modo gratuito al cittadino. 4

5 I dati di Panoramica Le informazioni presentate in questo bollettino sono state desunte dal sistema informativo Panoramica. Centoquarantanove medici generali su 261 che lavorano nella ASL BN1 hanno partecipato a Panoramica nel periodo Maggio 2002 Giugno 2003, ma 99 hanno partecipato in modo regolare e le loro prescrizioni sono state prese in considerazione in questo rapporto. Gli assistiti di questi 99 medici sono , poco meno della metà del totale degli assistiti della ASL BN1. Affidabilità dei risultati I medici che partecipano a Panoramica sono una parte del totale dei medici generali della ASL. Il trattamento dell Artrosi che è stato descritto si riferisce a questi medici e non a tutti i medici della ASL. Ciononostante i problemi emersi possono essere considerati problemi generali per due motivi: - i risultati riguardano comunque quasi la metà degli assistiti dalla ASL; - se confrontiamo gli assistiti della ASL con quelli dei 99 medici di Panoramica, riguardo all età ed al sesso, le caratteristiche dei due gruppi sono pressocché identiche (vedi le figure in basso). Questo dato ci fa essere abbastanza fiduciosi, pur senza prove dirette, che se avessimo analizzato le prescrizioni di tutti i medici avremmo ottenuto risultati non troppo dissimili. Confronto tra Assistiti della ASL ed Assistiti dei Medici aderenti a Panoramica (Maggio 2002 Giugno 2003) 60% 40% Confronto per il Sesso Assistiti della ASL Assistiti dei Medici partecipanti a Panoramica 20% 0% 20% 15% 10% 5% Femmine Maschi Confronto per l età Assistiti ASL BN ( ) Panoramica ( ) Si può notare che le distribuzioni per sesso sono identiche, mentre quelle per età sono differenti, ciò perché tra gli assistiti dei medici sono poco rappresentati i bambini che, come è noto, fino ai 6 anni sono generalmente assistiti da pediatri. 0% >84 5

6 Migliorare il trattamento dell Artrosi nella provincia di Benevento: il progetto AReS Il progetto AReS (Assistenza Reumatologica nel Sannio) è promosso dall Azienda Ospedaliera Rummo congiuntamente all ASL BN1, ed alle organizzazioni dei medici delle cure primarie e degli specialisti. L obiettivo del programma è quello di ottenere una razionalizzazione dei livelli di cura attraverso la costituzione di una rete assistenziale nella quale le patologie reumatologiche semplici e frequenti devono essere trattate dal medico di medicina generale, i quadri più complessi vengono inviati ad un secondo livello specialistico territoriale, riservando in tal modo solo alle patologie complesse l accesso in Ospedale. In dettaglio: il livello di base (livello zero) dovrebbe essere rappresentato da una buona cultura di base dei cittadini al di sopra dei 50 anni che conoscono la patologia, sono in grado di riconoscere i primi sintomi, attuare la prevenzione della disabilità attraverso il controllo del peso, l esercizio fisico e l automedicazione. Il livello 1 è costituito dal medico generale che inquadra la sintomatologia persistente, diagnostica e tratta quella più frequente rappresentata dalla lombalgia meccanica e dall artrosi del ginocchio, seleziona i casi di interesse specialistico. Livello 0 Livello 1 Livello 2 Il livello 2 è quello specialistico per: - patologie osteoarticolari che richiedono un approccio specialistico ma prive delle caratteristiche di complessità e/o d urgenza; - patologie osteoarticolari che non si accompagnino a sintomatologia generale ad a comorbidità importante; - Follow-up di casi precedentemente trattati e non complicati da gravi comorbidità. Infine, il livello 3 è quello ospedaliero per patologie con carattere d urgenza; patologie osteoarticolari che si accompagnino a sintomatologia generale ed a comorbidità importante; follow-up per artrite reumatoide e connettiviti. Attualmente, questi livelli sono staccati e non dialogano e ciò comporta che (1) l attività di prevenzione e comunicazione rivolta al cittadino è assente, con scarso o cattivo ricorso all automedicazione, (2) problemi della prescrizione medica mostrati in questo bollettino, ed infine (3) un cattivo uso dell ospedale che ha lunghe liste di attesa e strutture specialistiche sovraccaricate da problemi che dovrebbero essere affrontati sul territorio. La razionalizzazione dell accesso all Ospedale mira ad una maggiore integrazione tra professionisti territoriali ed ospedalieri, ad una condivisione dei trattamenti prescritti ai pazienti e alla riduzione dei tempi di attesa per l accesso al Centro Ospedaliero. 6 Livello 3

7 Il Progetto AReS: Livelli e Rete di Assistenza Reumatologica Il progetto AReS si basa su due pilastri: i livelli assistenziali e il collegamento tra i professionisti. Per ognuno dei livelli sono previste azioni di miglioramento. Livelli Assistenziali Livello Zero Il progetto intende creare attenzione sull artrosi come problema di salute, migliorare la consapevolezza della necessità per le persone con artrosi di esercizio fisico, evitare l aumento di peso, acquisire competenza nell autogestione dell artrosi. Al termine del percorso per la condivisione delle Linee Guida (vedi in seguito), un documento a scopo divulgativo, con i consigli per i disturbi più comuni sarà diffuso al pubblico. Livello 1 - La Struttura di Reumatologia dell Ospedale Rummo ha prodotto, sulla scorta delle linee guida dell American Pain Society, una proposta che sarà discussa con i medici generali in incontri che saranno organizzati nei distretti della ASL. L obiettivo è di giungere ad un documento condiviso sul modo migliore di affrontare i disturbi più comuni (lombalgia meccanica e gonartrosi), al fine di ridurre l uso di farmaci, migliorare la prescrizione di FANS, ridurre quella di COXIB, utilizzare la gastro-protezione quando necessaria. - Oltre agli incontri di formazione, la ASL propone a un gruppo di medici generali interessati, di portare avanti un audit per la verifica dell attuabilità delle linee guida proposte nella pratica della medicina generale della ASL BN1. La ASL offrirà sostegno metodologico ai medici che vorranno impegnarsi in questo progetto dimostrativo. Livello 2 A partire da gennaio 2004, grazie alla istituzione di ambulatori di specialistica che dovranno garantire il II livello assistenziale in Benevento, S.Agata dei Goti, Ospedale di Cerreto Sannita e Morcone, è stato attivato il secondo livello assistenziale. Assistenza Specialistica Ambulatoriale Reumatologica nella ASL BN1 Centro Reumatologico di Rete Ore di specialistica/settimana Benevento Poliambulatorio 6 S.Agata dei Goti Poliambulatorio 6 Cerreto Sannita (Amb. Di Reumatologia Ospedale) 6 Morcone Poliambulatorio D.22 6 totale 24 Livello 3 Il terzo livello sarà rappresentato dal centro di Riferimento dell Ospedale Rummo. La Rete assistenziale: I tre livelli operativi, il Medico di Medicina Generale, lo Specialista ambulatoriale e il Centro di riferimento Ospedaliero, dovranno essere strettamente collegati tra loro. Il paziente potrà passare da un livello assistenziale all altro attraverso percorsi identificati con codici di precedenza, che costituiscono una sorta di triage (il sistema usato nei pronto soccorso per garantire la precedenza a chi ha bisogni più urgenti). 7

8 Triage reumatologico I Medici Generali assegneranno ai propri pazienti reumatologici dei codici di precedenza in base alla sintomatologia presentata ed ai segni riscontrati, ai fini della prenotazione presso i punti della rete assistenziale AReS, trascrivendolo sulla propria prescrizione di visita reumatologica. I codici rappresenteranno il linguaggio comune per l individuazione dei diversi livelli di severità della sintomatologia e/o della manifestazione clinica e potranno essere revisionati, qualora se ne rilevi la necessità, dal gruppo di lavoro interaziendale AO Rummo- ASL BN1. I Codici di Precedenza Tempi di Codice Segni e Sintomi attesa Bianco Medico Generale Gonartrosi e Lombalgia cronica meccanica nessuno Verde Ambulatorio Specialistico Territoriale Poliartralgie, senza segni di flogosi, senza febbre, in paziente anziano. Polialgia in giovane donna, senza segni di flogosi, con disturbi del sonno. Spalla dolorosa subacuta non traumatica. dalla prenotazione alla visita: 15 giorni Giallo Ospedale oppure Ambulatorio Specialistico Territoriale Rosso Ospedale Poliartralgie, senza segni di flogosi, con febbre. Lombalgia a riposo con impaccio-rigidità mattutina Fenomeno di Raynaud Secchezza delle fauci e dell occhio Artralgie paziente psoriasico, con o senza flogosi Tumefazioni articolari flogistiche, con o senza febbre. Idrarto con febbre. Dorsalgia acuta, aggravata dal carico, in donna anziana a rischio d osteoporosi. Porpora senza trombocitopenia. Polialgia con elevati valori di VES. dalla prenotazione alla visita: 8 giorni dalla prenotazione alla visita: 2 giorni Il Gruppo di lavoro che porta avanti AReS Le Direzioni della Azienda Sanitaria e di quella Ospedaliera hanno attivato un gruppo di lavoro composto dalla Direzione Sanitaria della ASL, dalla Struttura di Reumatologia dell Azienda Ospedale Rummo, dal Servizio Epidemiologia e Prevenzione, dalla Federazione Italiana Medici Medicina Generale (FIMMG), dal Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani (SNAMI), dalla CISL medici di continuità assistenziale, dal Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana (SUMAI). Questo bollettino è stato redatto da: Annarita Citarella, Stefano Stisi, Paolo D Argenio. I dati di Panoramica sono stati resi disponibili dal Servizio Farmaceutico (Dott. F. Russo, Dott.ssa C. Scarano), l elaborazione dei dati è stata curata dal Sig.A. Di Luccio. Dipartimento di Prevenzione Servizio Epidemiologia e Prevenzione Via dei Mulini Benevento Fax sep@aslbenevento1.it Diffusione interna 8 E & P Gennaio 2004