Obiettivo Anno Azienda Sanitaria Locale n 12

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1 Azienda Sanitaria Locale n 12 Polo Oncologico di Biella V i a C a r a c c i o, B i e l l a T e l / F a x b i e l l p o l o n c o l o g i c o. i t w w w. b i e l l a. p o l o n c o l o g i c o. i t Obiettivo Anno 2005 Rilevazione degli effetti collaterali da chemioterapia mediante compilazione di apposita scheda. Infermieri Cavagnetto Anna Caberlon Cristina Di Massimo Nunzia Guerretta Linda Rabbachin Andrea Valz Cominet Anna 1

2 Introduzione Come avviene in tutte le cure, anche nel caso della chemioterapia all efficacia dei farmaci nel contrastare la malattia si possono accompagnare effetti indesiderati (o collaterali) che provocano al malato disturbi di diverso tipo. Nella gran parte dei casi quelli causati dalla chemioterapia non sono insopportabili e non obbligano a sospendere la cura: vanno considerati come un prezzo ragionevole da pagare per migliorare il proprio stato di salute e arrivare alla guarigione. Prima di cominciare la cura però, è importante conoscerli e sapere cosa fare per diminuirne l intensità. Non tutti i malati però, vengono colpiti dagli effetti collaterali dei farmaci chemioterapici con la stessa intensità. La presenza e la gravità dei disturbi collaterali dipendono da diversi fattori. I più importanti sono il tipo e il dosaggio dei farmaci usati, le condizioni generali di salute dei singoli pazienti anche la predisposdizione individuale di reazione alla chemioterapia. Il tipo di alimentazione, il fatto di mantenere il proprio lavoro e il ritmo di vita, la capacità di concedersi, quando se ne sente la necessità, brevi periodi di riposo o di vacanza, sono alcune delle iniziative che servono a controllare meglio gli effetti collaterali della chemioterapia. La varietà degli effetti collaterali della chemioterapia dipende dal farmaco utilizzato. Generalmente i farmaci anticancro tendono a colpire le cellule a crescita rapida, e dunque le cellule tumorali ma anche cellule sane, quali cellule ematiche, cellule di rivestimento del tratto intestinale e cellule dei follicoli dei capelli. Per tale ragione il paziente può soffrire di effetti collaterali quali minor resistenza alle infezioni, inappetenza, nausea, vomito, infiammazioni del cavo orale, debolezza, perdita di capelli. Generalmente questi sintomi tendono a scomparire una volta terminata la cura. 2

3 Obiettivi Rilevazione tossicità. Accoglienza diretta del paziente da parte dell infermiere di riferimento. Uso di uno strumento e di un linguaggio comune all interno dell équipe. Documentare le informazioni ricevute in cartella informatizzata. Raccolta sistematica dei dati per eventuali ricerche infermieristiche. 3

4 Percorso operativo Ricerca della C.T.C. N.C.I. versione 3.0 (Common toxicity criteria) e traduzione. Concordato con gli oncologi la scala di valutazione da utilizzare. Individuazione delle tossicità da prendere in considerazione dal punto di vista infermieristico. Stesura della legenda tossicità considerate. (vedi all. A) Scelta del metodo di rilevazione. Scelta dello strumento di utilizzo per la rilevazione. Creazione del questionario e condivisione all interno dell équipe. (vedi all. B) Valutata la chiarezza e semplicità di compilazione del questionario su 6 pazienti con caratteristiche diverse. Elaborata procedura di somministrazione del questionario. Elaborata la modalità di registrazione su cartella informatizzata per documentare la tossicità. (vedi all. C) Il giorno 13 giugno 2005 si inizia la sperimentazione. Elaborato Data Base per registrazione dati questionario. Verifica periodica delle criticità inerenti la sperimentazione. Formazione posticipata per problemi organizzativi (iniziata il 07/10). Il giorno 10 ottobre 2005 in concomitanza con il lavoro svolto dal gruppo dolore, si modifica il questionario per rilevare informazioni sulla sede del dolore. (vedi all. D) Nb. Tutti i moduli (legenda, procedura di somministrazione, questionario,ecc.) sono raccolti in day hospital sia in forma cartacea che su supporto informatico c/o la rete aziendale per permetterne a tutti una rapida consultazione. 4

5 Principali elementi considerati Mucosite Infiammazione delle mucose che si può presentare in forma di stomatite, esofagite, cistite, congiuntivite ecc. Capelli La caduta dei capelli è uno degli effetti collaterali più comuni e fastidiosi dei farmaci chemioterapici. La rapidità e l intensità della caduta dipendono dal tipo di farmaco (o dalla combinazione di farmaci) utilizzato, dalla dose impiegata ma anche dalla risposta individuale alla cura. Di solito i capelli incominciano a spezzarsi alla base dopo una settimana o due dall inizio della cura e nell arco di 8-10 giorni si può arrivare a perderli tutti o quasi. Con i capelli cadono anche le sopracciglia e gli altri peli del corpo. Vi sono farmaci antitumorali però, che non provocano la perdita dei capelli oppure che la provocano in misura così limitata che non viene neppure notata. In ogni caso anche questo è un effetto transitorio della chemioterapia: finito il ciclo di cura, i capelli ricresceranno spontaneamente nell arco di qualche settimana. Nausea Sensazione che prelude al vomito, accompagnata spesso da pallore cutaneo, sudorazione, scialorrea, senso di oppressione epigastrica, astenia e malessere generale. Vomito Atto riflesso, determinato da antiperistalsi gastrica e concomitante contrazione attiva dei muscoli addominali, mediante il quale il contenuto gastrico viene espulso, totalmente o in parte, dalla bocca. 5

6 Si può distinguere in: - emesi acuta - Se si verifica entro 24 ore dal trattamento - emesi ritardata - Se si verifica nei giorni successivi al trattamento - emesi anticipatoria - Se si presenta prima della terapia. Si sviluppa in seguito a un riflesso condizionato, è attivata da - pensieri, immagini, odori o suoni associati al trattamento chemioterapico precedente. Stipsi Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzata da una diminuzione della frequenza dell emissione di feci solide. La stipsi può instaurarsi in: - forma acuta, provocata nel corso di processi flogistici addominali; - forma cronica, provocata da diminuito tono della peristalsi intestinale, con conseguente disidratazione e formazione di feci difficoltose da espellere (stipsi atonica) oppure da eccessivo tono muscolare di alcuni segmenti dell intestino (stipsi spastica). Diarrea Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzato da frequente emissione di feci liquide, non formate. Pelle/unghie Alcuni chemioterapici possono provocare alterazioni della pelle: le più frequenti sono una insolita secchezza e la comparsa di strisce o macchie scure, anche sulle unghie. I disturbi di questo tipo non sono preoccupanti: si tratta di reazioni non pericolose che scompariranno dopo la fine della cura. E importante ricordare però, che alcuni anti- 6

7 tumorali sono fotosensibili, hanno cioè la caratteristica di reagire con i raggi ultravioletti causando macchie sulla pelle. Fatigue Estrema stanchezza, debolezza, difficoltà a camminare, a salire le scale ed affanno anche a seguito di attività leggere: queste le conseguenze della "fatigue" una patologia comune alla grande maggioranza dei pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia e radioterapia e poco considerato dai medici la cui attenzione troppo spesso è rivolta esclusivamente verso la malattia e non verso il benessere dell'individuo. E questo un fenomeno multidimensionale che si sviluppa nel tempo, riduce i livelli di energia, le capacità mentali e altera lo stato psicologico dei pazienti; ne consegue un sensibile peggioramento della qualità di vita del malato, con notevole ripercussione sul piano famigliare e sociale. Dispnea Difficoltà di respirazione accompagnata da sensazione soggettiva di fame d aria, caratterizzante disfunzioni dell apparato respiratorio. Neurotossicità Tendenza di alcune terapie a provocare danni al sistema nervoso. La neurotossicità, costituita principalmente da neuropatia periferica, è un sintomo dose-dipendente, cumulativo e tende ad essere più grave e ad insorgere più rapidamente in soggetti anziani e debilitati e in pazienti precedentemente trattati con altri farmaci neurotossici. La neuropatia periferica ha caratteristiche sensitive e tipica distribuzione a guanto e a calza; le manifestazioni iniziali sono caratterizzate da perdita o riduzione dei riflessi profondi e da riduzione della sensibilità vibratoria e della sensibilità tattile fine. 7

8 Procedura somministrazione questionario tossicità La rilevazione della tossicità viene fatta a tutti i pazienti che accedono al day hospital in trattamento chemioterapico. Si fa carico della rilevazione l infermiere che segue quel paziente. Al primo accesso per somministrazione di chemioterapia viene presentato il questionario e dall accesso successivo viene somministrato. Si informa il paziente che il questionario viene somministrato per: a) facilitarlo a riferire la tossicità avuta dall ultima somministrazione; b) migliorare l assistenza; c) ridurre i tempi d attesa; d) collaborare con il medico per ottimizzare il piano di cura. Viene consegnato dall amministrativo al paziente al suo arrivo in day hospital. Deve essere compilato subito e consegnato all infermiere per permettergli di documentare il tutto nella cartella integrata prima che il medico inizi la visita. L infermiere, sulla base delle risposte affermative, intervista il paziente per ottenere le informazioni che servono per definire il grado di tossicità. La tossicità rilevata sarà quella più alta dall ultimo accesso in day hospital per somministrazione di chemioterapia e/o per controllo sintomi. Se il paziente viene chiamato in visita prima di aver documentato i dati, sarà cura del medico stesso rilevare e documentare la tossicità. L oncologo, durante la visita, completerà la documentazione in modo più dettagliato. 8

9 Il luogo dell intervista deve essere riservato per tutelare la privacy. I gradi della tossicità sono descritti in una legenda a disposizione degli operatori per consultazione. L infermiere prepara i questionari intestati per il giorno successivo, in base al piano di lavoro. I questionari verranno tenuti per eventuali valutazioni e/o ricerca infermieristica, registrandoli nel data base. Nel questionario vi è una parte dedicata alla rilevazione del dolore, che verrà registrata nella scheda informatizzata, come descritto nella relazione dell obiettivo 2005 sull utilizzo di uno strumento per la rilevazione del dolore. 9

10 Cronologia 25/03/05 - Incontro del gruppo infermieristico - Presentazione dell obiettivo relativo alla rilevazione degli effetti collaterali da chemioterapia. - Mandato per la riunione successiva: reperire materiale inerente ai criteri di valutazione della tossicità da chemioterapia. 08/06/05 - Sulla base dei criteri più utilizzati in oncologia, viene individuata la scala delle tossicità da utilizzare per la rilevazione futura. - Si discute sul momento in cui rilevare i sintomi avuti dal paziente. - Si sceglie di produrre un questionario da somministrare ai pazienti per riuscire a rilevare le informazioni prima della visita medica. - Viene elaborata una bozza del questionario. 10/06/05 Si condivide il questionario, la modalità di somministrazione e la sua gestione: a. La rilevazione verrà fatta per un mese, poi si farà una verifica sul percorso e la modalità per eventuali modifiche e/o conferme. b. Si appunteranno le rilevazioni critiche durante il mese di prova, la valutazione e le eventuali modifiche verranno fatte al termine del periodo. c. La rilevazione non deve far aumentare il tempo di permanenza in day hospital, ma facilitare l individuazione di eventuali problemi. 10

11 d. La procedura concordata per la rilevazione della tossicità deve essere applicata con rigore. Ciò permette un atteggiamento uniforme che non mette in difficoltà i pazienti, permettendogli di esprimere in modo dettagliato le difficoltà che si sono presentate dall ultima somministrazione della chemioterapia. 13/06/05 Si inizia la presentazione ai pazienti dei questionari. Prima dell inizio della somministrazione dei questionari, si decide di documentare nella cartella informatizzata integrata, l avvenuta presentazione dello stesso. 15/06/05 Consegnato primo questionario. L infermiere che inserisce i dati tossicità deve aprire il ricovero in cartella informatizzata per averli nel giorno giusto, inserendo le rilevazioni negli appositi menù a tendina del paragrafo cartella infermieristica. Confronto continuo tra le varie professionalità dell équipe per uniformare il linguaggio. 16/06/05 Si rende necessario puntualizzare al paziente che nella rilevazione della tossicità, si deve considerare il periodo che intercorre tra un ciclo e l altro, anche se è stato fatto un controllo interciclo. Al momento dello stacco pompa non viene fatta rilevazione della tossicità, salvo che il paziente non manifesti problemi che comportino visita di controllo. 23/06/05 Una criticità emersa in questa fase è che, da parte dei pazienti, non è chiara l importanza di consegnare subito all infermiere il questionario compilato. Si ribadisce di essere più incisivi nel chiarire bene questa parte all atto della presentazione del questionario. 11

12 12/07/05 A distanza di un mese, dopo la somministrazione di 108 questionari, dal confronto con i medici è emerso che: - la percezione soggettiva degli operatori e dei parenti, non sempre corrisponde alla reale tossicità del paziente. Quindi è importante che il questionario venga compilato dal paziente e che successivamente venga rilevato il grado di tossicità, per rendere la rilevazione il più oggettiva possibile. - Le discrepanza sui gradi di tossicità rilevati si sono ridotte notevolmente grazie all assiduo confronto. - I medici apprezzano il lavoro svolto in quanto al momento della visita hanno a disposizione un numero maggiore di informazioni. - L integrazione fra le due professionalità si è rafforzata. - Il gruppo infermieristico constata che con questa modalità di raccolta dati, riesce ad avere più informazioni sul paziente che permettono una migliore assistenza. - Per dare maggiore continuità sulla rilevazione, si decide di somministrare il questionario ad ogni accesso in day hospital, per somministrazione chemioterapia e/o controllo sintomi. - La rilevazione continua. 07/10/05 Si inizia la formazione strutturata con la finalità di confrontare, valutare e validare quanto messo in atto. 10/10/05 Si inizia ad utilizzare il questionario modificato, nel quale viene riportata anche la sede del dolore con conseguente implementazione della cartella informatizzata. 12

13 Conclusioni La conoscenza dei più comuni sintomi associati alla malattia neoplastica o al suo trattamento è fondamentale per la gestione del paziente. Essi infatti possono essere causa di particolare sofferenza e fonte di morbilità per il paziente, diminuire l accettazione del trattamento e peggiorare complessivamente la qualità della vita. L assistenza infermieristica in questo ambito deve essere volta alla prevenzione, all osservazione precoce e al trattamento di queste complicanze. Una buona gestione degli effetti collaterali si riflette in una migliore qualità di vita per i pazienti, soprattutto rende più facili ed accettabili trattamenti che spesso hanno finalità curative, che permettono un aumento della sopravvivenza ed un controllo della malattia anche per lunghi periodi. Abbiamo notato che la rilevazione sistematica degli effetti collaterali da chemioterapia, permette all infermiere di avere una maggiore conoscenza dello stato di salute del paziente e della sua qualità di vita. Le informazioni raccolte, la loro documentazione, il confronto fra le professionalità coinvolte, facilitano una migliore assistenza. Viste queste premesse si decide di continuare con la rilevazione e la documentazione della tossicità, continuando una valutazione e confronto periodico tra gli operatori dell équipe. Riportiamo alcune considerazioni sulla base dei dati emersi dall inizio della rilevazione al 25/11/05: I questionari somministrati dal 13 giugno al 25 novembre sono stati 1067, che corrispondono al totale dei questionari compilati (compresi i 6 questionari testati il 7 giugno). Questo dato è riferito a 208 pazienti ai quali è stato presentato il questionario stesso, illustrandone la modalità di compilazione ed il significato della rilevazione. 13

14 Il numero massimo giornaliero di questionari compilati è 18, mentre il numero minimo non è significativo, in quanto la somministrazione è iniziata gradualmente. Con la registrazione su data base è possibile formulare delle query per analizzare i dati di ogni singola domanda. Totale questionari somministrati 1067 Totale questionari compilati 1067 Numero questionari presentati 208 Numero pazienti che hanno compilato il questionario 208 Numero giorni periodo campione 115 Allegati A. Legenda tossicità B. Prima versione questionario C. Dettagli cartella clinica informatizzata D. Seconda versione questionario 14

15 Bibliografia: (ultima lettura 29/11/05) (ultima lettura 29/11/05) (ultima lettura 29/11/05) (ultima lettura 29/11/05) Common toxicity criteria CTC NCI version 3.0 Thompson SW, et al. Cancer 1984; Postman TJ, et al. Ann Oncol La gestione domiciliare del paziente oncologico ; R. Barbieri, R. Cenarle, M. Dalla Chiesa, D. Gasparro, A. Mugolino, A. Perrone, S. Cascinu. Assistenza infermieristica al malato neoplastico ; (volume II) Argon argomenti oncologici. Trattamento dei sintomi nel paziente oncologico ; Pier Francesco Conte. Manuale delle Diagnosi Infermieristiche ; Linda Juall Carpenito-Moyet. 15