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5 SENTOSCRIVO Società Cooperativa TAC fece subito convertire all intervento con una minitoracotomia descritta come, in inglese, muscle sparing, cioè con risparmio muscolare, senza appunto incidere i muscoli. AVV. MAZZOCCHI - Chi pose l indicazione chirurgica? IMP. PRESICCI - Venne posta dal Dottor Brega l indicazione chirurgica. AVV. MAZZOCCHI - E quale fu l indicazione del Dottor Brega, quali furono le ragioni che il Dottor Brega indicò per giungere al tavolo operatorio? IMP. PRESICCI - Prendendo visione della TAC il Dottor Brega descrisse che c era la presenza di un versamento pleurico saccato basale destro e mammellonature pleuriche di dubbia origine da definire istologicamente. La mammellonatura pleurica è una descrizione che viene fatta anche radiologicamente alla TAC, cioè ispessimenti di vario livello. E come se noi osservassimo la cartolina di una catena montuosa, per dare un esempio, queste mammellonature di differente spessore, di differente altezza fanno capire che non è un processo regolare, non è un processo contenuto, è un processo diffuso e le mammellonature pleuriche sono spesso evidenziate anche nei mesoteliomi. Il mesotelioma si presenta con un versamento pleurico e con un cercine denso di tutta la pleura parietale che in pratica poi al reperto macroscopico ha incrostato(?) il parenchima polmonare. N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 157

6 SENTOSCRIVO Società Cooperativa AVV. MAZZOCCHI - Una volta posta l indicazione chirurgica da parte del Dottor Brega la paziente rimase nel reparto o venne trasferita in altro reparto? IMP. PRESICCI - Diciamo che prima dell intervento ci fu un periodo di riabilitazione respiratoria e poi successivamente dopo l intervento ci fu il trasferimento in Riabilitazione, ma trasferimento di tipo amministrativo perché i nostri pazienti occupavano sempre lo stesso letto. AVV. MAZZOCCHI - Perché occupavano sempre lo stesso letto i vostri pazienti? E una cosa tipica della Chirurgia Toracica, oppure...? IMP. PRESICCI - Era una cosa tipica della Chirurgia Toracica ed era una cosa che era stata decisa dalla Direzione Sanitaria allorquando, credo, nella primavera del 2006 c era stata proprio una riunione allo scopo di stabilire quali pazienti di quali specialità dovevano essere trasferiti in Riabilitazione. L unico reparto nel quale i pazienti restavano nel proprio letto malgrado dovessero fare la riabilitazione era il nostro, quello di Chirurgia Toracica. Perché? Perché i pazienti sottoposti a intervento chirurgico di chirurgia toracica o portatori di un drenaggio sono pazienti che hanno bisogno di un particolare controllo di quello che è il drenaggio, di quello che è il sistema di raccolta, di quello che è il sistema di aspirazione, perché la presenza di un N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 158

7 SENTOSCRIVO Società Cooperativa malfunzionamento del drenaggio può naturalmente contribuire in maniera importante anche ad un peggioramento improvviso delle condizioni del paziente perché il drenaggio lì in quel momento è messo per aspirare il parenchima polmonare, mantenerlo riespanso. E come in ogni reparto ci sono dei reparti dove anche a livello infermieristico si devono avere delle specifiche conoscenze di gestione del drenaggio toracico che non tutti i reparti avevano. Oltretutto a noi non pareva assolutamente corretto allo scopo anche di evitare il pericolo di infezioni ospedaliere che un paziente trattato chirurgicamente dagli ortopedici e si sa che l Ortopedia è una delle specialità a maggior tasso di infezioni al post-operatorio - potesse in qualche modo condividere la stanza con un paziente di Chirurgia Toracica portatore di un drenaggio che dall'esterno andava direttamente all'interno. Ma soprattutto c era un problema, come lo definiscono gli inglesi, di nursing, cioè di controllo infermieristico che deve presupporre delle conoscenze di base su come funziona un drenaggio, sul perché in una camera di raccolta, in un boccione, chiamiamolo così, deve essere messa dell acqua. PRESIDENTE Dottore, va benissimo, è stato chiarissimo. Sta ripetendo lo stesso concetto. IMP. PRESICCI Mi scusi. PRESIDENTE Non si preoccupi. Prego. N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 159

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10 SENTOSCRIVO Società Cooperativa viscerale dal polmone allo scopo sia diagnostico, per vedere se c era la presenza di elementi patogeni sulla pleura viscerale, e allo scopo anche di chiudere le perdite aeree o emorragiche. Io, ripeto, quando si parla di decorticazione e mi si contesta una resezione atipica sono sorpreso perché è un tempo chirurgico pressoché costante durante una decorticazione. Io addirittura ho visto fare per decorticazione anche delle lobetcomie polmonari, quindi non lo so perché in questo caso una resezione atipica di un frammento di un segmento polmonare debba essere considerata un reato. AVV. MAZZOCCHI - Voi avete fatto durante l intervento anche un esame estemporaneo? IMP. PRESICCI Sì, l esame estemporaneo depose per una flogosi granulomatosa necrotizzante compatibile con tubercolosi. AVV. MAZZOCCHI - Allora la domanda: perché poi avete continuato a fare dei prelievi? Perché la contestazione che viene mossa dalla Procura è questa. Se vuole spiegare perché avete poi continuato a fare questo prelievo. IMP. PRESICCI - I prelievi accessori che furono inviati furono inviati per confermare con esame colturale la presenza del BK sul tessuto che era stato asportato e quindi era necessario mandare ulteriore materiale per avere appunto la prova definitiva di quello che era stato accertato intraoperatoriamente. Ma, ripeto, inviare N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 162

11 SENTOSCRIVO Società Cooperativa all anatomopatologo ulteriore materiale rispetto a quello che era stato inviato era una cosa pressoché normale. Se l anatomopatologo ci diceva quello che mi avete inviato è sufficiente per fare anche l esame definitivo non si facevano delle ripetitive, tra virgolette, biopsie. Si inviava un materiale all anatomopatologo che era normale che venisse inviato perché lui potesse dare completezza diagnostica di quello che doveva realizzare, perché l anatomopatologo a quel punto aveva fatto una diagnosi di flogosi necrotizzante, ma per poter confermare quello che aveva detto aveva bisogno di fare su alcuni prelievi delle indagini colturali... PRESIDENTE Dottor Presicci, il problema è: ma perché c era necessità di una conferma? Cioè, io ho bisogno di una conferma quando ho dei dubbi sugli esiti, se no perché devo...? E questa la contestazione seria che il suo Avvocato le ha chiesto, perché la necessità delle ulteriori resezioni e quindi di questa conferma? Non era sufficiente l esame estemporaneo? IMP. PRESICCI - L esame estemporaneo di per sé era sufficiente, ma l esame estemporaneo non è concludente per poter eventualmente fare degli ulteriori accertamenti con delle colorazioni, con degli studi colturali o immunoistochimici. PRESIDENTE Ma perché? E questo che non riusciamo a capire. Perché la necessità di questa ulteriore conferma? N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 163

12 SENTOSCRIVO Società Cooperativa IMP. PRESICCI - Perché la conferma deriva dal fatto che ce la può chiedere l anatomopatologo e deriva dal fatto che durante l intervento... PRESIDENTE Ma siete voi che fate le resezioni, non l anatomopatologo. Adesso lei non può sostenere che voi l avete fatto perché se l anatomopatologo avesse detto che era sufficiente voi non le fate più. IMP. PRESICCI No no, l anatomopatologo ci... PRESIDENTE Ve le ha chieste lui? IMP. PRESICCI...ci può dire se... PRESIDENTE No, ma siete voi in sala operatoria, non l anatomopatologo. L anatomopatologo si limita a valutare quello che viene inviato. Non credo che rientri nella competenza dell anatomopatologo dire mi avete inviato materiale sufficiente o insufficiente, lui lo deve fare in base al materiale che ha e in base al materiale lo fa. E questo che non riusciamo a capire, però probabilmente è la Corte che non capisce. Non si riesce a comprendere il motivo di una conferma quando l esame estemporaneo è una diagnosi sufficiente. IMP. PRESICCI - L esame estemporaneo è un esame che viene eseguito con determinate tecniche. PRESIDENTE Lo sappiamo, lo sappiamo. IMP. PRESICCI Perfetto. Quando io invio altro materiale è perché quel materiale che gli deve essere inviato in parte deve essere utilizzato per l esito istologico e N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 164

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14 SENTOSCRIVO Società Cooperativa chiamava in sala operatoria e telefonicamente andava l anestesista oppure uno di noi si allontanava dal campo operatorio e parlava con l anatomopatologo, prima di ritornare in sala operatoria naturalmente si doveva rilavare. AVV. MAZZOCCHI - Dal momento in cui lei fa il primo prelievo, quello che lei manda poi all anatomopatologo per l esame estemporaneo, e gli altri prelievi c è una sospensione temporale, oppure voi continuate ad operare? IMP. PRESICCI E un esempio che ho fatto già la settimana scorsa, se io ho un unico target attendo il risultato, se in questo caso il target è diffuso io faccio una prima serie di prelievi ed invio il materiale. Nel contempo ne metto da parte altri sia per l esame definitivo, sia nel caso in cui l anatomopatologo mi dica non c è materiale a sufficienza per fare una diagnosi. In questo caso proprio nella verbalizzazione dell intervento si legge Invio dell ulteriore materiale asportato per esame istologico definitivo. Quindi i frammenti erano già stati asportati nell attesa di ricevere l esame istologico estemporaneo. Di quel materiale che io ho già asportato con una diagnosi che mi dà l anatomopatologo, come ho già detto, non lo posso mettere da parte perché l esame... PRESIDENTE Dottore, ha già risposto alla domanda della sua Difesa, sta ripetendo dei concetti. N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 166

15 SENTOSCRIVO Società Cooperativa AVV. MAZZOCCHI - Un'altra domanda: l esame estemporaneo, faccio un esempio, può avere una sua rilevanza laddove io mi trovo per esempio di fronte ad una massa polmonare, una massa di origine dubbia ovviamente, non si di che cosa si tratta, ho un esame estemporaneo positivo e quindi questo magari mi consente di poter asportare la massa polmonare? IMP. PRESICCI - Di realizzare l intervento, non era questo il caso, ma la conferma istologica di un nodulo dubbio... AVV. MAZZOCCHI - Ma allora perché mi serve per esempio una volta che io ho asportato una massa polmonare comunque una conferma diagnostica? C è differenza tra il prelievo quello che si chiama appunto per l estemporaneo e il definitivo? Che differenza c è, dà indicazioni ulteriori, superiori quello definitivo rispetto all estemporaneo? IMP. PRESICCI - Dà indicazioni superiori, ma diciamo anche che il materiale utilizzato per l estemporanea è un materiale che non posso più utilizzare per il definitivo perché nel momento in cui ricevono i frammenti per fare l estemporanea vengono messi sotto uno strumento che si chiama criostato che congela il tessuto e dopodiché non è più possibile utilizzarlo per ulteriori accertamenti. Quindi bisogna poi fare degli accertamenti su tessuto fresco che non è stato sottopost al criostato. AVV. MAZZOCCHI Un'altra domanda: se lei fa un prelievo sulla pleura oppure di prelievi ne fa tre cambia il DRG? N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 167

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18 SENTOSCRIVO Società Cooperativa diagnosi differenziale. Io non posso iniziare un terapia ex adiuvantibus solo perché ho un riferimento anamnestico e una positività alla Mantoux quando non ho elementi più sensibili rappresentati dall escreato che è negativo, dal BK che è negativo, tutti elementi diagnostici nettamente superiori alla Mantoux. AVV. MAZZOCCHI Cioè, che hanno un valore diagnostico superiore alla Mantoux? IMP. PRESICCI Nettamente superiore. Io tutte le pubblicazioni che allegherò ai casi di sospetta o come in questo caso tubercolosi non menzionano la Mantoux come test prognostico che fa diagnosi dirimente e soprattutto in alcuni casi non viene nemmeno considerata la Mantoux, perché la forma di tubercolosi pleurica quale questa paziente aveva anche se la pleura è attaccata al polmone è una forma di tubercolosi extrapolmonare. E proprio la tubercolosi pleurica, il versamento pleurico da tubercolosi è una delle sette indicazioni conosciute da tutti i chirurghi toracici per la chirurgia per la tubercolosi tra le quali c è anche le complicanze di precedenti interventi chirurgici, la diagnosi, i versamenti pleurici, il trattamento chirurgico dedicato ai pazienti che non rispondono alla terapia antitubercolare. PRESIDENTE Dottor Presicci, possiamo limitarci a rispondere alle domande? Capiamo tutto, ma lei tende sempre a N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 170

19 SENTOSCRIVO Società Cooperativa divagare e poi noi facciamo una gran fatica a seguirla, quindi se riesce a limitarsi è meglio. IMP. PRESICCI Chiedo scusa. AVV. MAZZOCCHI Quindi, se non ho capito male, di fronte ad un indagine radiologica che orienta verso una patologia tumorale o comunque che non la esclude il test di Mantoux non può assolutamente essere considerato una valida alternativa? IMP. PRESICCI Assolutamente, non è attendibile per niente. AVV. MAZZOCCHI - Oltre al Test di Mantoux vi sono altre tecniche meno invasive, quale quelle da voi adottate come la toracentesi o il drenaggio, per ottenere in questo caso una diagnosi? IMP. PRESICCI - Le tecniche adottate in pratica quali possono essere? Una toracentesi, ma il versamento era ispessito, era cronicizzato e quindi un versamento pleurico con una parete ispessita con un ago io non lo posso attraversare, né tantomeno con un drenaggio. Oltretutto l unica diagnosi di positività per la tubercolosi io l'ho avuta sui frammenti pleurici, non l'ho avuta sul liquido pleurico. AVV. MAZZOCCHI - Perché voi l avete fatto, esatto? IMP. PRESICCI Quindi abbiamo fatto anche l esame del colturale del liquido, è risultato essere negativo. Quindi ci saremmo trovati eventualmente di fronte a delle indagini meno invasive con dei falsi negativi a questo N. R.G. C.A. 13/12 - R.G.N.R /08-20/11/2013 c/brega MASSONE PIER PAOLO + ALTRI 171

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