Malattie dell Apparato Respiratorio. Prof. Plinio Carta. 4 anno, 1 semestre [ aa ]

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1 Malattie dell Apparato Respiratorio 4 anno, 1 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori e di Fisiopatologia Respiratoria Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Cagliari Policlinico (Blocco G) (mattina) (sera) cartapl@pacs.unica.it 1

2 Malattie della pleura

3 Pleuriti Pleurite: infiammazione dei foglietti pleurici generalmente secondaria a processi di varia natura a carico del parenchima polmonare Fibrinosa (secca): - infiammazione dei foglietti che si ricoprono di fibrina - dolore pleurico lancinante, febbre, sfregamenti Evoluzione: - regressione completa - fusione dei foglietti pleurici - forma siero-fibrinosa Versamento pleurico: presenza di liquido + abbondante nello spazio pleurico Fattori causali Infettivi : batteri (para( para-pneumonica), TBC, virus (rare) Irritativi : Immunologici : traumatismi, infarto polmonare, neoplasie polisierosite, collagenopatie, immunocomplessi infarto miocardico reazione immune da lesione pericardica

4 Pleuriti infiammazione pleurica iperemia fuoriuscita di proteine, fibrinogeno fibrina pleurite fibrinosa (secca) sfregamento superfici scabrose: dolore specie col respiro profondo nella zona sovrastante la lesione. [ pleurite diaframmatica: dolore riferito alle spalle, addome (nervo frenico) ] aumento permeabilità capillare versamento pleurico se imponente: compressione polmone ( atelettasia ), shunt artero-venoso alterazioni della meccanica della gabbia toracica

5 Dinamica del liquido pleurico nel normale Pleura parietale Pleura viscerale Fattori favorenti il riassorbimento Fattori favorenti la formazione di liquido Fattori favorenti la Fattori favorenti formazione di liquido il riassorbimento Pressione colloidale del plasma nei capillari ( 34 cm H 2 O ) press. coll. liquido pleur. ( 8 cm H 2 O ) pressione idrostatica nei capillari ( 30 cm H 2 O ) pressione intrapleurica ( 5 cm H 2 O ) press. coll. liquido pleur. Pressione colloidale ( 8 cm H 2 O ) del plasma nei capillari pressione idrostatica nei capillari ( 12 cm H 2 O ) pressione intrapleurica ( 5 cm H 2 O ) ( 34 cm H 2 O ) Totale ( 34 cm H 2 O ) ( 43 cm H 2 O ) ( 25 cm H 2 O ) Totale ( 34 cm H 2 O ) Gradiente: 9 cm H 2 O Gradiente: 9 cm H 2 O spazio pleurico

6 Meccanismi nel versamento pleurico 1) - aumento pressione idrostatica nei capillari - riduzione pressione colloido-osmotica osmotica del plasma Trasudato (filtrazione di liquido da capillari intatti) 2) - rottura equilibrio formazione - riassorbimento di liquido (traumi, infiammazione) Essudato (fuoriuscita di liquido da capillari lesi)

7 Toracentesi Obiettivi: - prelievo campione di liquido pleurico da analizzare per l eziologia - ridurre la pressione nel cavo pleurico in caso di versamento massivo [ Non eseguire in caso di piccoli versamenti o al di sotto della 10 a costa ] Individuare con la percussione il limite superiore del versamento e la zona di maggiore ottusità aiutandosi con la radiografia e/o l ecografia Previa anestesia locale, inserire un trequarti o un ago-cannula nello spazio intercostale al di sotto di tale zona, subito sopra il margine superiore della costa La fuoriuscita del liquido conferma l ingresso nel cavo pleurico Precauzioni: Assoluta sterilità; svuotare al massimo 1 litro per volta e lentamente

8 Pleuriti

9 T R A S U D A T I E S S U D A T I

10 Eziologia dei versamenti pleurici Trasudati: Malattie cardiovascolari insufficienza cardiaca congestizia * pericardite costrittiva ostruzione vena cava superiore Iperespansione volume liquidi corporei sindrome nefrosica ( ipoalbuminemia ) sindromi da ritenzione di sodio Malattie intraaddominali cirrosi epatica con ascite dialisi peritoneale sindome di Meigs: neoplasia ovaio, utero con ascite e pleurite Essudati: Infettivi: TBC post-primaria (linf ) polmoniti batteriche, virali Neoplasie: K. broncogeno (emorr., monolat.) metastatico (mammario) linfomi; tumori costali, addome primitivo (Mesotelioma) Collagenopatie: Lupus (70%), A.R. (5%) Lesioni vascolari: Embolia o infarto polmonare Malattie addominali: Ascesso sub-frenico Pancreatiti (40%), amilasi * IVSn : press. cap. viscerale ( riassorbimento) IVDx: press. cap. parietale ( trasudazione) e ( riassorbimento) per aumento pressione venosa Traumi: Emotorace, Chilotorace (lattescente) Rottura esofago Varie: Linfedema, Mixedema, Chirurgia

11 Sintesi semeiotica fisica delle pleuriti Sintomi: - pleurite secca: dolore a pugnalata con il respiro, tachipnea, respiro superficiale, tosse, deficit restrittivo (decubito sul lato sano) - versamento: riduzione dolore, dispnea per versamenti abbondanti (decubito sul lato del versamento: riduzione compressione mediastino) Obiettività toracica: Pleurite fibrinosa e inizio della siero-fibrinosa fibrinosa): Pleurite siero-fibrinosa (versamento): 1) soffio pleurico 2) sfregamenti pleurici (aspro o dolce, insp-esp esp,, non modificati dalla tosse, circoscritti) 3) egofonia, pettoriliquia Percussione (versamento abbondante): A) Linea di Damoiseau-Ellis Orizzontale nei trasudati Curvilinea negli essudati (foglietti adesi) B) Triangolo di Garland: risonanza chiara, iperfonetica,, timpanica C) Triangolo di Grocco: : sub-ottusit ottusità 4) riduzione o scomparsa FVT 5) ottusità mobile e declive (poco mobile se essudato) 6) abolizione MV nella sede del versamento

12 Pleuriti: Rx: : Versamento pleurico Sn

13 Pleuriti Empiema pleurico: pus nel cavo pleurico Acuto (infettivo) Cronico: Staffilococchi, Gram negativi (klebsiella, pseudomonas) Streptococchi e pneumococchi, Anaerobi Tubercolare (infezione diretta del cavo pleurico) Post-chirurgico chirurgico,, toracentesi, ascesso sub-frenico versamento organizzato fibrosi pleurica Fibrotorace: fusione dei foglietti pleurici (fibrina, connettivo) con fibrosi estesa e calcificazioni pleuriche da pregresso empiema, emotorace,, altri essudati [ dispnea, deficit restrittivo ]

14 Fibrotorace tubercolare ed Empiema destro Rx torace Postero-Anteriore Retrazione emitorace destro con marcato ispessimento calcifico della pleura viscerale (osso di seppia) Empiema pleurico saccato omolaterale

15 TAC: Empiema pleurico Dx

16 Pleuriti: toracentesi esame citologico del liquido pleurico Essudato: abbondanza di PMN Essudato neoplastico

17 (Toracentesi) (ESSUDATO)

18 Pleuriti Essudato Essudato Essudato Polimorfonucleati Linfociti Polimorfonucleati > 10000/mm 3 < 5000/mm 3 > 50000/mm 3 30 mg% mg% 30 mg%

19 Schema trattamento dell empiema empiema pleurico Sintomi e segni clinici di empiema Rx Torace Si Opacità polmonare alla radiografia del torace No TAC Toracentesi ( ph, glucosio, LDH, coltura, colorazione di Gram lieve Gravità dello interessamento pleurico moderata severa antibiotici adatti Miglioramento clinico Si No Si non richiesti altri trattamenti antibiotici adatti e tubo di drenaggio Miglioramento clinico No Decorticazione

20 Mesotelioma pleurico: Cotenna pleurica che incarcera il polmone con infiltrazione del parenchima e del pericardio Solitario, scarso versamento [ fibrosarcoma ] Diffuso, notevole versamento [ adenocarcinoma epiteliomorfo ] Neoplasia legata all asbesto asbesto (crocidolite( crocidolite) (non sinergia con il fumo) Lunga latenza (20-40 anni) Incidenza bassa ( %) 0.8%) (20% negli asbestosici) Versamento emorragico Sviluppo rapido, metastasi precoci (sarcoma) Diagnosi: anamnesi professionale quadro clinico, corpuscoli asbesto toracentesi ed esame citologico del versamento * biopsia pleurica Terapia: Pleurectomia con Chemioterapia? con Radioterapia e Versamento emorragico fibrosarcoma a cellule epiteliali maschi, età > 60 anni dolore toracico, tosse secca versamento + esteso emorr. dispnea, deficit restrittivo astenia, dimagramento sindrome cava superiore ginecomastia pericardite metastasi a distanza

21 Mesotelioma pleurico: diagnostica per immagini Rx: ispessimento pleurico, monolaterale,, spesso nodulare, mamellonato,, frequentemente nascosto dal versamento emorragico TAC o RMN: migliore definizione del quadro anche per la valutazione dell operabilit operabilità

22 Pneumotorace (PNX) Si ha pneumotorace quando la pleura viscerale o parietale subiscono lesioni che permettono l ingresso di aria nel cavo pleurico per effetto della negatività della pressione pleurica [ - 8 cm H 2 O fine inspirazione - 4 cm H 2 O fine espirazione (normale) ] con collasso parziale o totale del polmone monolaterale e compromissione funzionale PNX: chiuso quando la breccia si chiude spontaneamente e non si ha altro ingresso di aria aperto quando l aria l può entrare e uscire con gli atti respiratori dalla breccia che rimane pervia a valvola l aria entra nell inspirazione ma non esce nell espirazione espirazione per parziale occlusione della breccia con progressivo incremento della quantità d aria e ipertensione nel cavo pleurico (PNX iperteso) con sbandamento del mediastino e compressione anche del polmone controlaterale con quadro di grave insufficienza respiratoria acuta ( riduzione CV e PaO 2 ) PNX spontaneo per rottura di piccole bolle situate in prossimità della pleura viscerale Primitivo: Primitivo: in soggetti sani (giovani, alti e magri) [difficile identificare la causa scatenante] Secondario: in in pz. con patologie del polmone (specialmente anziani con BPCO) Principali cause di pneumotorace secondario

23 Pneumotorace (PNX) PNX da trauma: per ferite penetranti o fratture costali ( emopneumotorace, piopneumotorace ) per traumi chiusi compressivi ( rotture alveolari o vie aeree: pneumomediastino ) Quadro istopatologico del PNX: [ PNX primario: piccole vescicole in sede subpleurica ] [ PNX secondario: bolle enfisematose, cisti, favo d apid api ] Sintomi del PNX: (dipendono dall entit entità del collasso polmonare) dolore toracico vivissimo e dispnea marcata con senso d ansia d nel PNX iperteso tosse, talvolta emoftoe ( paucisintomatico nel PNX spontaneo e parziale )

24 Sintesi semeiotica fisica del pneumotorace Ispezione : ipomobilità emitorace interessato 1) Iperfonesi con suono timpanico 2) Riduzione o scomparsa FVT 3) Smorzamento MV e talora soffio anforico metallico specie nell espirazione espirazione 4) Risonanza metallica della voce, della tosse e talora dei rumori cardiaci 5) Tintinnio metallico con il respiro e i cambiamenti di posizione 6) Rumore bronzino di Trousseau: risonanza vibrante, metallica che si percepisce sulla parete toracica opposta a quella percossa con due monete di cui una funge da plessimetro e l altra l da plessore 6

25 Rx del PNX: collasso del polmone e zona di ipertrasparenza con assenza di trama broncovasale

26 Pneumotorace iperteso Dx: sbandamento controlaterale della trachea e del mediastino TAC di Pneumotorace bilaterale

27 Atelettasie polmonari: riduzione volumetrica di un area parenchimale con perdita del contenuto aereo ( generalmente monolaterale ) [ Rx: : addensamento parenchimale con riduzione volumetrica zonale ] Mentre la riduzione volumetrica è un fenomeno costante, l addensamento parenchimale è variabile per estensione e omogeneità

28 1) Cause endoalveolari: collasso endoalveolare da inattivazione del surfactant con addensamenti per lo più bilaterali, diffusi e associati a sintomatologia dispnoica importante e alterazione degli scambi gassosi (O 2 ) : NRDS, ARDS, Radiazioni ionizzanti

29 Fattori di rischio per la Sindrome Respiratoria Acuta dell Adulto [ ARDS ] Grave insufficienza cardiorespiratoria acuta dell adulto con iniziale ipossiemia ipocapnica e successivamente totale, per danno diffuso dei pneumociti di I e II ordine da parte di radicali liberi che attivano citochine pro infiammatorie con alterazione del surfactant e induzione di edema alveolo-interstizale,atelettasie e consolidamenti)

30 2) Cause extra alveolo-bronchiali: a) compressione persistente di parenchima sano con collasso e perdita volumetrica da occupazione di spazio ad opera di patologie a partenza dal: a1) polmone polmoniti, neoplasie, cisti a2) pleura versamento abbondante, PNX ipertensivo a3) torace tumori costo-vertebrali, mediastino, diaframma b) fenomeni cicatriziali zonali conseguenti a: TBC, fibrosi diffuse, bronchiettasie [ atelettasie a bronchi pervi ]

31 Atelettasie cicatriziali (TBC, silicosi, ( atelettasie a bronchi pervi ) (TBC, silicosi, bronchiettasie,, polmoniti) bronchi pervi e parenchima normale carnificazione parenchima alveolare per evoluzione fibrotica di processi broncopneumonici

32 3) Cause che coinvolgono il lume bronchiale o bronchiolare: occlusione estrinseca o intrinseca con riassorbimento totale o parziale di aria intrappolata da parte di capillari pervi (aree non ventilate ma perfuse) [ atelettasie a bronchi chiusi ] - Bronchi principali o lobari (monolaterali): corpi estranei, neoplasie, stenosi estrinseca (linfonodi) - Bronchioli (bilaterali, diffuse) : bronchiolite obliterante, BOOP, broncopolmoniti

33 Atelettasie da riassorbimento vascolare di aria intrappolata ( atelettasie a bronchi chiusi ) Stadi dell atelettasia da occlusione distale in funzione del grado di ostruzione bronchiale (a) a) effetto a valvola con iperdistensione unità respiratorie b) presenza contemporanea di unità atelettasiche ed iperdistese c) atelettasia zonale completa da riassorbimrnto (b) (c)

34 Atelettasie da riassorbimento vascolare di aria intrappolata ( atelettasie a bronchi chiusi ) Ostruzione endo o extra luminare Alveoli non ventilati ma perfusi Riassorbimento completo aria alveolare Addensamento e riduzione di volume Alveoli non ventilati e non perfusi Riassorbimento parziale aria alveolare Scarso addensamento e lieve riduzione di volume

35 Atelettasie da riassorbimento vascolare di aria intrappolata ( atelettasie a bronchi chiusi ) Atelettasia da occlusione distale (bronchiolare) (a) associata a essudato bronchilo-alveolare (b) e a iperdistensione (c) (a) (b) Rx: : addensamento parenchimale non omogeneo (c)

36 Segni radiologici dei fenomeni compensatori in presenza di atelettasie segni diagnostici importanti specialmente in presenza di atelettasie poco dense da scarso riassorbimento ( l entità di tali segni dipende dall estensione e dalla localizzazione dell atelettasia ) 1) Livello parenchimale: a) dislocamento delle pale scissurali che delimitano il segmento atelettasico retratto per trazione all ilo e scivolamento periferico con caratteristica forma a cono dell addensamento (apice all ilo e base periferica) b) stiramento del peduncolo vascolare ilare (craniale o caudale) c) iperdistensione vicaria del parenchima adiacente

37 Segni radiologici dei fenomeni compensatori in presenza di atelettasie ( l entitl entità di tali segni dipende dall estensione e dalla localizzazione dell atelettasia ) 2) Livello extra polmonare : a) minore espansibilità dell emicostato emicostato,, minore orizzontalizzazione delle coste e spazi intercostali ridotti b) dislocazione omolaterale statica o dinamica del mediastino c) sollevamento emidiaframma per effetto ventosa della base del cono (atelettasie basali monolaterali) b) a) c) c) Segni indiretti di atelettasia interessante il lobo inferiore destro per occlusione bronchiolare.