Il/La sottoscritto/a. Nato/a a Prov. in data / / in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della. Comune Prov. CAP.

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1 Spett.le I.C.A. S.r.l. Via Manzoni, n CARRARA DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA DEFINIZIONE AGEVOLATA Ai sensi art. 6-ter del D.L. n. 193/2016, secondo le disposizioni e modifiche introdotte dall articolo 1, comma 11-quater del D.L. 16 ottobre 2017, n. 148 convertito con modificazioni dalla L. 4/12/2017, n Delibera del Consiglio Comunale n. 6 del 31/01/2018 ATTENZIONE: La presentazione di dichiarazioni relative a carichi non rientranti nell ambito applicativo della definizione agevolata non produrrà alcun effetto e non determinerà la sospensione dell attività di recupero coattivo. Il/La sottoscritto/a Nato/a a Prov. in data / / Codice Fiscale, in proprio (per persone fisiche) in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della Codice Fiscale, ai fini della trattazione della presente istanza dichiara di essere domiciliato al seguente indirizzo: Comune Prov. CAP Indirizzo Tel. presso (indicare domiciliatario) OPPURE Alla casella PEC Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare le eventuali variazioni di domicilio, e riconosce che il Comune di Carrara non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario all indirizzo anagrafico o di posta elettronica dichiarato. DICHIARA di volersi avvalere della DEFINIZIONE AGEVOLATA per le entrate comunali, affidate a codesto Concessionario, rientranti nell ambito applicativo di cui all art. 6-ter del D.L. n. 193/2016, convertito dalla L. n. 225/2016, in osservanza delle disposizioni e modifiche introdotte dall articolo 1, comma 11-quater del D.L. 16 ottobre 2017, n. 148 convertito con modificazioni dalla L. 4/12/2017, n. 172, nonché del Regolamento Comunale per la definizione agevolata delle ingiunzioni di pagamento notificate entro il 16 ottobre 2017, approvato con Delibera del Consiglio Comunale n. 6 del 31/01/2018, riferite ai seguenti provvedimenti di ingiunzione fiscale, notificati entro il 16 ottobre dell anno 2017, per i 1/5

2 quali sussistono le condizioni dettate dall art. 6-ter del D.L. 193/2016 e dall art. 2 del sopra citato regolamento (Del. C.C. n. 6 del 31/01/2018): Num. Progr. ID INGIUNZIONE (1) Oggetto dell Ingiunzione Num. Progr ID PRATICA (1) Oggetto dell Ingiunzione (1) - Indicare l identificativo pratica relativo all atto notificato dall I.C.A. S.r.l. (Es. numero dell Ingiunzione di pagamento, data di notifica, ecc.) DICHIARA ALTRESÌ Di voler adempiere al pagamento dell importo dovuto a titolo di definizione agevolata con le seguenti modalità: 1. PER I PAGAMENTI RELATIVI AD INGIUNZIONI NOTIFICATE ENTRO IL 16/10/2017 CHE NON SIANO GIÀ STATE OGGETTO DI ISTANZA DI DEFINIZIONE AGEVOLATA AI SENSI DELL ART. 5, C. 1 DEL REGOLAMENTO APPROVATO CON DELIBERA DEL CONSIGLIO COMUNALE N. 5 DEL 01/02/2017 UNICA SOLUZIONE: scadenza rata 30 giugno 2018 (100% del dovuto) senza applicazione di interessi N. (3) RATE DI PARI IMPORTO (4), secondo la soluzione prescelta apponendo il segno di spunta sulle caselle sotto riportate, corrispondenti alle rate desiderate: 30 giugno luglio agosto settembre 2018 (3) - Indicare il numero totale di rate in cui si vuole ripartire l importo dovuto (4) - In caso di pagamento rateizzato sono dovuti, a decorrere dal 1 luglio 2018, gli interessi con maturazione giorno per giorno, in ragione del saggio legale. 2. PER I PAGAMENTI RELATIVI AD INGIUNZIONI NOTIFICATE ENTRO IL 16/10/2017 CHE SIANO GIÀ STATE OGGETTO DI ISTANZA DI DEFINIZIONE AGEVOLATA AI SENSI DELL ART. 5, C. 1 DEL REGOLAMENTO APPROVATO CON DELIBERA DEL CONSIGLIO COMUNALE N. 5 DEL 01/02/2017, PURCHÉ NON ABBIANO PRODOTTO EFFETTI ESCLUSIVAMENTE A CAUSA DEL MANCATO PAGAMENTO DI TUTTE LE RATE ALLE SCADENZE PREVISTE UNICA SOLUZIONE: scadenza rata 30 giugno 2018, pari al 100% del dovuto (rate scadute, e non pagate precedentemente, più importi rimanenti) senza applicazione di interessi OPPURE - PRIMA RATA entro il 30 giugno 2018, tramite la quale deve essere obbligatoriamente versato il 100% dell importo delle rate che risultano scadute e non pagate alla data di inoltro della presente istanza, senza applicazione di interessi - N. (3) RATE DI PARI IMPORTO (4), relative alle rimanenti somme, secondo la soluzione prescelta apponendo il segno di spunta sulle caselle sotto riportate, corrispondenti alle rate desiderate: 30 giugno luglio agosto settembre 2018 (3) - Indicare il numero totale di rate in cui si vuole ripartire il restante importo dovuto (4) - In caso di pagamento rateizzato sono dovuti, a decorrere dal 1 luglio 2018, gli interessi con maturazione giorno per giorno, in ragione del saggio legale. N.B.: - Qualora non venga barrata alcuna delle soluzioni rateali, il pagamento si intende richiesto in unica soluzione. 2/5

3 - Qualora invece venga indicato un numero di rate superiore al massimo previsto, il pagamento si intende comunque richiesto per il numero di rate massimo previsto in base alla specifica tipologia di carico. - In caso di mancato o insufficiente o tradivo versamento dell unica rata ovvero di una delle rate in cui è stato dilazionato il pagamento delle somme, la definizione non produce effetti e riprendono a decorrere i termini di prescrizione e decadenza per il recupero delle somme oggetto dell istanza. - I versamenti effettuati sono acquisiti a titolo di acconto dell importo complessivamente dovuto. DICHIARA INOLTRE che non vi sono giudizi pendenti aventi ad oggetto i debiti a cui si riferisce la presente istanza; oppure che assume l impegno a RINUNCIARE ai giudizi pendenti aventi ad oggetto i debiti ai quali si riferisce la presente istanza e a non attivarne di nuovi o accettare la rinuncia con compensazione delle spese di lite. DICHIARA INFINE sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall art 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi) di essere tutore/titolare/rappresentante legale/curatore della persona/ditta/società/ente/associazione sopra indicata (barrare solo in caso di dichiarazione da parte di tutore, ditta, società, ente associazione) Relativamente al trattamento dei dati personali conferiti, consentito ai sensi e per gli effetti di cui all art. 6-ter del D.L. n. 193/2016, convertito con modificazioni dalla L. 225/2016, nonché del Regolamento comunale per la definizione agevolata delle ingiunzioni di pagamento (Del. C.C. n. 6/2018), il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell informativa ex art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e di accettarne i contenuti. Luogo e data Firma N.B.: Allegare copia del documento di identità solo nel caso in cui questa richiesta non venga presentata e sottoscritta allo sportello. Nell ipotesi di presentazione, anche tramite /pec, da parte di un soggetto diverso dal dichiarante, è necessario compilare il riquadro DELEGA ALLA PRESENTAZIONE MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento delle somme dovute per la definizione può essere effettuato: A) Mediante bollettino di c/c postale pre-compilato allegato alla comunicazione di cui all art. 7, comma 2 del Regolamento per la definizione agevolata delle ingiunzioni di pagamento notificate entro il 16 ottobre 2017 (Deliberazione C.C. n. 6 del 31/01/2018) B) Mediante autonomo versamento, corrispondente all entrata gestita da I.C.A. S.r.l. in corso di definizione agevolata, secondo le seguenti modalità: IMPOSTA SULLA PUBBLICITÀ - a mezzo di bollettino c/c postale con n , intestato a COMUNE DI CARRARA - IMPOSTA PUBBLICITÀ E AFFISSIONI - mediante bonifico su c/c bancario (allo sportello oppure on-line), IBAN: IT24Z , intestato a COMUNE DI CARRARA - IMPOSTA PUBBLICITÀ E AFFISSIONI T.O.S.A.P. - a mezzo di bollettino c/c postale con n , intestato a COMUNE DI CARRARA - TOSAP - mediante bonifico su c/c bancario (allo sportello oppure on-line), IBAN: IT53Y , intestato a COMUNE DI CARRARA - TOSAP 3/5

4 ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DEL MODELLO Per aderire alla definizione agevolata per le entrate di competenza del Concessionario è necessario compilare il Modulo D1, relativo alla definizione agevolata ingiunzioni. Se la richiesta di accesso alla definizione agevolata riguarda debiti oggetto di proposte di accordo o del piano del consumatore, come previsto dal capo II, sezione prima, della legge 27 gennaio 2012 n. 3, è necessario utilizzare lo specifico Modulo D2. Il modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere firmato dal debitore o dal soggetto che è obbligato a porre in essere gli adempimenti per conto dello stesso ovvero è tenuto insieme con questi o in suo luogo al pagamento del debito, dopo di che andrà presentato all Ufficio della società I.C.A. S.r.l., a pena di decadenza entro il 15 aprile 2018 con una delle seguenti modalità: a mezzo pec all I.C.A. S.r.l. (PEC: info@pec.icatributi.com); a mezzo raccomandata da recapitare all indirizzo della sede I.C.A. S.r.l. (Via Manzoni CARRARA); con consegna a mano all Ufficio dell I.C.A. (Via Manzoni CARRARA). DELEGA ALLA PRESENTAZIONE (da compilare esclusivamente nell ipotesi di presentazione, anche tramite /pec, da parte di un soggetto diverso dal richiedente) Il/La sottoscritto/a in proprio in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della delego il/la Sig./Sig.ra a consegnare la presente dichiarazione di adesione alla definizione agevolata; a ritirare, sottoscrivendone copia per ricevuta, qualsiasi ulteriore comunicazione connessa alla presente dichiarazione di adesione. Luogo e data Firma del delegante N.B.: Allegare fotocopia del documento di identità del delegante e del delegato SPAZIO RISERVATO AL PERSONALE DEL CONCESSIONARIO allego copia del documento di riconoscimento del soggetto richiedente, acquisito ai sensi dell art. 45, D.P.R. n. 445/2000 E attesto, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, che la sottoscrizione della richiesta di cui sopra è apposta in mia presenza dal/dalla Sig./Sig.ra identificato/a mediante documento di riconoscimento numero rilasciato da in data data nome, cognome e firma del dipendente addetto 4/5

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003) La società I.C.A. S.r.l., concessionario del Comune di Carrara e titolare del trattamento dei dati personali per le finalità istituzionali previste dalla legge, utilizza i dati che La riguardano per dar seguito alla richiesta di definizione agevolata da Lei avanzata ai sensi e per gli effetti di cui all art. 6-ter del D.L. n. 193/2016 e del Regolamento per la definizione agevolata delle ingiunzioni di pagamento (Del. C.C. n. 5/2017), per cui, ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e ss.mm.ii., si informa che: i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per le istruttorie dell istanza formulata e per le finalità strettamente connesse; i dati personali raccolti possono essere trattati da I.C.A. S.r.l. Concessionario del Comune di Carrara per finalità statistiche; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; i dati potranno essere comunicati a concessionari di servizi o altri soggetti pubblici che, in base a norme di legge o di regolamento, possono essere portati a conoscenza di questi dati; il conferimento dei dati è obbligatorio e qualora non venissero conferiti il Concessionario non sarà in grado di esaminare la richiesta; il responsabile del trattamento dei dati è I.C.A. S.r.l. nella persona dell Amministratore Unico Rag. Oscar Giannoni, domiciliato presso I.C.A. S.r.l. sede centrale, Viale Italia La Spezia (SP); ai sensi dell art. 18, comma 4, del D.Lgs. 196/2003, I.C.A. S.r.l. non è tenuta a richiedere il consenso dell interessato al trattamento dei dati personali. in ogni momento può essere esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione rivolgendosi all indirizzo sopra indicato. 5/5