Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. Viale Regina Elena n Roma

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1 Fac-simile MODELLO. n. 1 (Busta A) Marca da bollo da 16,00 Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: Procedura aperta per la conclusione di un accordo quadro con un solo operatore economico per ciascun lotto per la fornitura in lotti di animali da laboratorio per il fabbisogno dell'istituto Superiore di Sanità. Presentata dall Impresa/Società Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) dell Impresa/Società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto per il/i Lotto/i di seguito indicato/i: lotto 1 CIG A90 (Topi Outbred) lotto 2 CIG C (Topi Inbred) lotto 3 CIG B (Topi Immunodepressi) lotto 4 CIG AE (Ratti) lotto 5 CIG A0 (Criceti) lotto 6 CIG (Cavie) lotto 7 CIG AEE (Conigli) (fleggare il/1 lotto/i per il/i quale/i si partecipa) 1

2 e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Referente per la gara Nome e Cognome Recapito al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo Si autorizza l Istituto Superiore di Sanità a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. per Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) al seguente indirizzo al seguente numero di fax 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito fac-simile Modello 1-bis 2

3 2) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito fac-simile Modello 1-bis 3) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) 4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186-bis R.D. 16/03/1942 n. 267, e che non sussitono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 5) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n ) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali 3

4 definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell annoe di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 7) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA ATTENZIONE: la dichiarazione dovrà essere resa direttamente dai soggetti in questione utilizzando l apposito facsimile Modello n. 1-bis. Ove non fosse possibile, dovrà essere rilasciata dal titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui al punto 3) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell annoe di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 8) di non aver commesso violazioni al divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17, L. n. 55/1990; 9) di non aver commesso infrazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dell A.V.C.P.; 4

5 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell Istituto medesimo; 11) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Indicare l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. INPS Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL Applicato: Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Il CCNL applicato è il seguente: 13) di non avere iscrizioni al casellario informatico dell A.V.C.P. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 38, comma 1-ter, D.lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 14) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: 5

6 ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/99 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio Indicare l Ufficio Provinciale a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 15) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m), D.lgs. n. 163/2006; 16) di non incorrere nei divieti di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 17) CONCORRENTI AVENTI SEDE, RESIDENZA O DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLA BLACK LIST (di cui al D.M. Finanze 04/05/1999 e al D.M. Economia e Finanze 21/11/2001): di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14/12/2010 dal Ministero dell Economia e delle Finanze; 18) SITUAZIONI DI CONTROLLO (art. 38, co. 1, lett. m-quater e co. 2, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al presente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al presente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 19) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico e nello Schema di Accordo Quadro, compresi tutti gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto; 6

7 20) di aver effettuato uno studio approfondito della documentazione di gara, compresi gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto, e di ritenere la prestazione oggetto della gara adeguata e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 21) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i rischi specifici nella propria attività; 22) di aver adempiuto, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 23) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 37, comma 7 del D.Lgs. 163/06; 24) di essere in possesso della certificazione attestante che il Sistema di Gestione della Qualità messo in atto dalla ditta è conforme alla norma UNI EN ISO 9001 : 2008; 25) di essere in grado di effettuare il controllo di qualità (quality assurance) del profilo microbiologico e parassitologico di cui all art. 4 del Capitolato tecnico; 26) di essere in grado di effettuare il controllo di qualità (quality assurance) del background genetico di cui all art. 4 del Capitolato tecnico 27) ACCESSO AGLI ATTI: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D.Lgs. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; 7 di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione elencata nella presente dichiarazione, della parte di documentazione specificata nella dichiarazione medesima, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 28) ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che la società risulta iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di e che l oggetto sociale dell impresa è analogo all oggetto della gara. che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto)

8 di essere iscritta in analogo registro dello Stato di appartenenza. A tale fine specifica: a) Stato di appartenenza: ; b) Indicazione dei dati di iscrizione e della denominazione del Registro:. B) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA (Punto III.2.3 del bando Punto B.3 del Disciplinare) 1) ELENCO DEI PRINCIPALI FORNITURE ANALOGHE A QUELLE DEL LOTTO PER CUI SI PARTECIPA EFFETTUATE NEGLI ULTIMI TRE ANNI (03/04/2011 AL 02/04/2014) Descrizione della fornitura DATA Importo (senza IVA) DESTINATARIO il sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA IMPRESA/SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ PROCURATORE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 8

9 Fac-simile MODELLO. n. 1bis (Impresa singola/società Busta A) Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari dell offerta: a) titolare impresa individuale; soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). b) Direttore Tecnico non firmatario dell offerta. OGGETTO: Procedura aperta per la conclusione di un accordo quadro con un solo operatore economico per ciascun lotto per la fornitura in lotti di animali da laboratorio per il fabbisogno dell'istituto Superiore di Sanità. Il/la sottoscritto/a Nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società (denominazione e ragione sociale) che partecipa alla procedura di gara di cui in oggetto per il/i Lotto/i indicati nella domanda di partecipazione dal legale rappresentante dell Impresa/Società DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità Normativa di riferimento D.Lgs. 12/04/06 n. 163 Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 1) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per 9

10 reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n ) di non incorrere nella causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. TIMBRO DELLA IMPRESA/SOCIETA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 10