Il/la sottoscritto/a. CHIEDE di essere ammesso al concorso, bandito da codesto Dipartimento in data per il contratto n avente ad oggetto:

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1 Allegato A Al Direttore della Digspes dell Università degli Studi del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Il/la sottoscritto/a CHIEDE di essere ammesso al concorso, bandito da codesto Dipartimento in data per il contratto n avente ad oggetto: dell importo di Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell avviso di selezione e di sottostare a tutte le condizioni ivi stabilite. Luogo e data Firma

2 Allegato B Il/La Sottoscritto/a. nato/a a.. (Prov..) il residente in.. (Prov..) (C.A.P..) via n. Cittadinanza telefono.. C.F.. P. IVA. E mail DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA : di essere titolare OPPURE di non essere titolare (BARRARE L IPOTESI CHE NON INTERESSA) di Partita IVA e quindi di essere soggetto a IVA ai sensi dell art. 5 del DPR 26/10/1972 n. 633 e successive modificazioni e integrazioni OPPURE di essere esente da IVA ai sensi dell art. 5 del DPR 26/10/1972 n. 633 e successive modificazioni e integrazioni (BARRARE L IPOTESI CHE NON INTERESSA) di essere alle dipendenze della seguente amministrazione dello Stato o ente pubblico (in caso affermativo, indicarne anche indirizzo e allegare nulla osta): oppure: di non essere alle dipendenze di amministrazioni dello Stato o enti pubblici ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: - Curriculum vitae (è interesse del candidato prestare particolare attenzione ai requisiti di cui all art. 2 dell avviso)

3 RICHIEDE CHE IL PAGAMENTO SIA EFFETTUATO: per contanti presso lo sportello dell Istituto Bancario S. Paolo di Torino, Filiale 115 Piazza Garibaldi Alessandria (Tesoriere dell Università) mediante accredito su c/c bancario (N.B. il conto deve essere intestato o cointestato a chi compila il presente modulo): Banca.. Agenzia IBAN (27 caratteri) La completa compilazione dei dati bancari, come precisato fra parentesi, è richiesta dalla normativa bancaria e costituisce elemento essenziale per procedere al pagamento (compilazione riservata a chi presenta domanda per il contratto n. se titolare di P. Iva) I SOLI TITOLARI DI PARTITA IVA INDICHINO SE: o Iscritti a cassa previdenziale di categoria con contributo pari al 2%; o Iscritti a cassa previdenziale di categoria con contributo pari al 4% (ad es. dottori commercialisti); o Iscritti a gestione Inps; (compilazione riservata a chi presenta domanda per il contratto n. se NON titolare di P. Iva) DICHIARAZIONE DELLA SITUAZIONE REDDITUALE IN RELAZIONE AL SUPERAMENTO DEL LIMITE DI REDDITO ANNUO DI 5.000,00 PER I SOLI PRESTATORI DI LAVORO AUTONOMO OCCASIONALE Il Sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità: o di non avere superato il limite di reddito ( 5.000,00) che comporta l iscrizione alla gestione separata Inps e si impegna a comunicare tempestivamente il superamento di detto limite oppure: o di avere superato il limite di reddito ( 5.000,00) e di essere pertanto soggetto all obbligo di iscrizione alla gestione separata Inps, ai sensi dell art. 44, Legge n. 326/2003 con la seguente percentuale di riferimento: INPS 18,00% (iscritti ad altra forma previdenziale obbligatoria ad es., Dipendenti di Pubbliche Amministrazioni, iscritti a Casse, o titolari di pensioni di reversibilità da indicare o titolari di pensione previdenziale diretta):

4 ) INPS 27,72% (Iscritti alla Gestione separata INPS: N.B. si ricorda a chi non avesse ancora provveduto di rivolgersi all INPS per l iscrizione alla gestione separata) (compilazione riservata a chi presenta domanda per il contratto n. se para-subordinato) DICHIARAZIONE RISERVATA AI SOLI PRESTATORI DI LAVORO COORDINATO E CONTINUATIVO Contributo previdenziale: o INPS 18,00% (iscritti ad altra forma previdenziale obbligatoria: ad es., Dipendenti di Pubbliche Amministrazioni, iscritti a Casse, ecc. o titolari di pensioni di reversibilità o titolari di pensione previdenziale diretta da indicare: ) o INPS 27,72% (Iscritti alla Gestione separata INPS: N.B. si ricorda a chi non avesse ancora provveduto di rivolgersi all INPS per l iscrizione alla gestione separata) Detrazione per coniuge a carico o SI o NO In caso di risposta affermativa, stimare il reddito che si presume di percepire nel corso del 2012; in caso di mancata indicazione, si prenderà come riferimento l ammontare dei redditi corrisposti dalla Facoltà: reddito stimato 2012, Detrazione per figli o altri familiari a carico

5 n.b. nel caso di mancanza del coniuge, la detrazione per il primo figlio è pari a quella prevista per il coniuge a carico (in tal caso, si prega di segnalare); si prega inoltre di segnalare se trattasi di detrazioni per figli di età inferiore a 3 anni e se trattasi di detrazione per figlio portatore di handicap Detrazione per redditi di lavoro dipendente o assimilati, rapportate al periodo di lavoro dell anno: dichiarazione di spettanza o SI o NO L Università degli Studi del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro Via Cavour, Alessandria, in qualità di titolare del trattamento dei dati rende noto che i dati acquisiti saranno esclusivamente trattati per lo svolgimento di attività istituzionali, comunque nei limiti previsti da norme e nel rispetto dei principi generali di trasparenza, correttezza e riservatezza. I dati personali richiesti in forma cartacea saranno raccolti e trattati presso una banca dati informatizzata. Il conferimento dei dati è necessario per la costituzione del rapporto tra contraente e Università. I dati personali potranno essere comunicati all esterno per finalità connesse allo svolgimento di attività istituzionali: in particolare modo, saranno comunicati per gli adempimenti previsti dalla Anagrafe delle prestazioni. I dati resi anonimi potranno essere utilizzati, anche in forma aggregata, al fine di elaborazione di rapporti statistici. Luogo e data, Firma