Screening e trattamento dell infezione genitale da GBS in gravidanza

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1 Le infezioni microbiologiche in Ostetricia e Ginecologia Bergamo, 27 Maggio 2011 Screening e trattamento dell infezione genitale da GBS in gravidanza Dr.ssa Stefania Rampello USS Area del parto - OORR -

2 Parte prima Screening e trattamento dell infezione genitale da GBS in gravidanza Parte seconda Casistica OORR Bergamo Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Rapport0 ISTISAN 11/7

3 Screening e trattamento dell infezione genitale da GBS in gravidanza Epidemiologia Fattori di Rischio I CDC e la profilassi al parto Controversie nella profilassi Linea-guida di trattamento La realtà italiana Revisione CDC 2010

4 Epidemiologia Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità e morbidità neonatale (70% infezione coinvolge neonati a termine) Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è anche causa frequente di infezioni materne: batteriuria asintomatica e infezioni delle vie urinarie, infezioni alte vie genitali (infezioni intraamniotiche / corionamniositi, 50% da GBS), endometriti post-partum, batteriemia isolata (30% da GBS) Colonizzazione materna e parto pretermine: la colonizzazione materna non aumenta il rischio di parto pretermine (RR 1.06) ma il parto pretermine è un fattore di rischio per l infezione EOGBS CDC 2010, VALKENBURG

5 Epidemiologia Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità e morbidità neonatale : - Early-Onset GBS (EOGBS) entro 7 gg dal parto - Late-Onset GBS da 7 a 90 giorni - Late late-onset GBS oltre i 3 mesi Prevalenza: EOGBS USA: 1.8/1000 (1990) 0.5/1000 con la profilassi (2000) UK: 0,5/1000 Late-Onset USA : /1000, invariato Mortalità da EOGBS: 30 % <33w globale 20%: 18,3% <37w 3% 37w (70% dei casi) CDC, 2010, RCOG

6 Fattori di rischio La colonizzazione materna (10-30%) è il fattore di rischio primario per l infezione EOGBS (25vv).. L infezione è acquisita per via verticale dopo la rottura delle membrane o dall insorgenza del travaglio il GBS viene aspirato nel polmone fetale producendo distress respiratorio e sepsi (1-2% di infezione in assenza di profilassi) E descritto il passaggio del GBS attraverso le membrane amniotiche. La positività al GBS dell urinocoltura è indice di pesante colonizzazione materna ed è indicato il trattamento in gravidanza, anche se la terapia non eradica il germe e la ricolonizzazione dopo un ciclo di ATB è tipica Altri noti fattori di rischio sono : il parto pretermine, la rottura prolungata delle membrane, l infezione intraamniotica, la razza nera, la giovane età, un precedente figlio affetto da EOGBS.. CDC,

7 I CDC e la profilassi al parto 1 ACOG-APP statements e Linea-guida CDC 1996 raccomanda l uso di uno delle due modalità per la profilassi antibiotica intrapartum (PAI): fattori di rischio o screening universale CDC,

8 I CDC e la profilassi al parto Confronta screening universale vs fattori di rischio : riduzione EOGBS: RR

9 I CDC e la profilassi al parto Screening microbiologico universale a sett. 26,7% di partorienti trattate efficacia: 86% riduz.eogbs Profilassi intrapartum delle pazienti con i fattori di rischio: precedente figlio affetto da EOGBS positività nella attuale gravidanza di batteriuria da GBS o IVU, anche se trattata travaglio pretermine (<37 s.) PROM 18 ore febbre in travaglio ( 38 C) 25% di partorienti trattate efficacia: 50-68% riduz.eogbs CDC 2002, RCOG

10 I CDC e la profilassi al parto Revisione Linea-guida CDC di Atlanta 2002 profilassi SI gestanti POSITIVE allo screening microbiologico UNIVERSALE PIU gestante non sottoposte a screening con i seguenti fattori di rischio: - parto pretermine (<37 sett. tranne in caso di tampone negativo eseguito nelle ultime 5 sett.) - Prom 18 ore - febbre intrapartum ( 38 C) gestanti con un precedente neonato affetto da EOGBS; gestanti con batteriuria (o ivu) da GBS nella gravidanza in corso, anche se trattata. CDC

11 I CDC e la profilassi al parto Revisione Linea-guida CDC di Atlanta 2002 profilassi NO gestanti sottoposte a TC programmato in assenza di o Prom., anche se POSITIVE allo screening; travaglio gestanti POSITIVE allo screening microbiologico in una precedente gravidanza ma non in quella attuale gestanti NEGATIVE allo screening a sett anche in presenza di parto pretermine (<37 sett.) purchè eseguito da non oltre 5w; CDC

12 Controversie nella profilassi Assenza di RCT che confrontino le diverse strategie (screening vs fattori di rischio) Tipo di colture utilizzate (devono essere molto selettive) Rischi materni: rischio di anafilassi severa 1/ pazienti anafilassi fatale 1/ pazienti problema della antibiotico-resistenza Es.: Si trattano 30% ( ) per prevenire 272 EOGBS e 27 morti neonatali RCOG

13 Linea-guida di trattamento Profilassi se screening positivo e/o i fattori di rischio : 8 LG (3 USA, 2 CANADA, 1 FRANCIA, 1 BELGIO, 1 NEW-ZEALAND Profilassi se fattori di rischio: 4 LG (2 UK, 2 NEW-ZEALAND) Profilassi se screening positivo ma solo in presenza di almeno un fattore di rischio ( ca 3,4% delle partorienti con una riduzione di EOGBS del 51% ) 1 LG (CANADA, modificata nel 2004) RCOG

14 La realtà italiana Linea-Guida 20 Ministero della Salute Nov Prevalenza colonizzazione materna: 18-20% - Infezione EOGBS in Emilia Romagna dopo PAI: 0.5/1000 (come US) 14

15 Revisione CDC 2010 Revisione Linea-guida CDC di Atlanta 2010 metodi di laboratorio per l identificazione di SGB il limite della carica batterica per riportare la presenza di SGB nelle urine delle donne in gravidanza ( 104) in cultura pura o con altri microorganiasmi revisione dell algoritmo per lo screening e la profilassi intraparto per le donne in parto pretermine o con rottura prematura delle membrane aggiornamento della profilassi per le donne allergiche alla penicillina revisione dell algoritmo per la gestione del neonato rispetto al rischio di sviluppare un early onset (4). CDC,

16 Revisione CDC 2010: parto pretermine -Adeguata profilassi solo nel 63% dei travagli pretermine - 2 diversi algoritmi (parto pretermine e pprom) - profilassi se sintomi e segni di travaglio <37 w e GBS POS. O NON noto - Stop profilassi se travaglio si arresta (IA) -Validità screening 5 settimane - test GBS NEG non esclude la profilassi/terapia per altra indicazione CDC,

17 Revisione CDC 2010: Chemioprofilassi Revisione Linea-guida CDC di Atlanta 2010 PENICILLINA G 5 MUI ev seguita da 2,5-3 MUI ogni 4 ore fino al parto oppure AMPICILLINA 2gr ev seguita da AMPICILLINA 1gr ogni 4 ore Una metanalisi Cochrane ha confermato l efficacia della profilassi nel prevenire l EOGBS; si osserva una buona copertura dopo 2 ore dalla 1 somministrazione, efficacia massima dopo almeno 4 ore) Nb: La cefazolina raggiunge concentrazioni adeguate elevate nel liquido amniotico, ma nel 10% delle pazienti allergiche alla penicilline sono ipersensibili anche alle cefalosporina I dati disponibili sulla diffusione di clindamicina e eritrocina al feto sono COCHRANE 2000, CDC 2010 assai limitati 17 Dott.ssa S.Rampello

18 Revisione CDC 2010: chemioprofilassi nelle pazienti allergiche Revisione Linea-guida CDC di Atlanta 2010 se allergia a penicillina: - basso rischio (pregresso rush cutaneo non pruriginoso) : CEFAZOLINA 2gr ev seguita da 1gr ogni 8 ore (10% reazione crociata con penicillina) - alto rischio (pregressa anafilassi, angioedema, distress respiratorio, orticaria): CLINDAMICINA 900 mg ev ogni 8 ore previo antibiogramma oppure VANCOMICINA 1 GR EV OGNI 12 ORE FINO AL PARTO se resistente al precedente (o dato sconosciuto) - ERITROCINA non è più un alternativa accettabile per la profilassi CDC

19 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina CASISTICA OORR BG Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza ( al ) Applicazione della profilassi intrapartum (PAI) Diagnosi infezione neonatale Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

20 Rapporti ISTISAN 7/11 20

21 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Obiettivi Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza ( al ) Chemioprofilassiprofilassi intrapartum (PAI) Diagnosi infezione neonatale Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS 21

22 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza Periodo di osservazione: al

23 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza 23

24 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo Applicazione della profilassi intrapartum (PAI) -somministrazione di Ampicillina 2 gr ev più Ampicillina 1 gr./4 ore ev dal momento del ricovero fino all'espletamento del parto se: - gestante colonizzate da SGB nell'ultimo mese di gravidanza; - gestante non indagate per la colonizzazione di SGB prima del parto in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio: - rottura prolungata delle membrane (> 6 ore), - febbre intraparto - urinocoltura POS in gravidanza - travaglio <37w - pregresso neonato con infezione EOGBS - Alle partorienti che riferivano allergia alla Penicillina: Clindamicina ev 900mg ogni 8 ore (Claritromicina 500 mg/6 ore fino al 2007) Se ceppo SGB resistente a Claritromicina e Clindamicina: Cefazolina 2 g ev seguiti da 1 g/8 ore ev. Vancomicina 1 g/ 12 ore ev. 24

25 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo Diagnosi infezione neonatale - Periodo di studio 1/01/ /12/ parti/16850 nati - Valutazione diagnostica con Emocromo, formula, PCR ed ev. emocoltura - Tot. 3 neonati con batteriemia POS per GBS: 2 pazienti profilassate con parto entro le due ore dall inizio della profilassi 1 paziente multipara con febbre>38, travaglio precipitoso e parto entro un ora dalla profilassi. Ricoverato in PN. Dimessi entro la 4 giornata in buone condizioni. - Prevalenza EOGBS: 3 nati/16850 = 0.18/1000 (0.8-2/1000 prepai) 25

26 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS Campioni raccolti in brodo Todd-Hewitt e incubati direttamente a 35 in Sala parto: consente la rilevazione dell Antigene a sole 8 ore dal prelievo VPN ricerca di antigene = 100% 26

27 Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bibliografia 27