DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

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1 ESTREMI DI ISCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE (A CURA DELL UFFICIO) Ufficio ricevente Presentata il Modalità di inoltro Data protocollo Num. Prot fax a mano posta via telematica NUMERO ASSEGNATO ALLA PRATICA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE Al SUAP del Comune di. Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr n. 445) L AUTORIZZAZIONE AD: CHIEDE 0 Codice attività Oggetto 47.04R 47.05R Grande struttura di vendita. Prodotti non alimentari Grande struttura di vendita. Prodotti alimentari INIZIO DI ATTIVITA (Pag. 2) TRASFERIMENTO DI SEDE (Pag. 3) AMPLIAMENTO SUPERFICIE DI VENDITA (Pag.4) VARIAZIONE SETTORE MERCEOLOGICO (Pag.5) ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 QUANTO SEGUE: A A2 A3 DICHIARAZIONI ANAGRAFICHE Tel. Fax Cod. fisc. Indirizzo IN QUALITA DI Titolare della impresa individuale Legale rappresentante Institore Procuratore abilitato con atto redatto presso lo studio notarile repertorio N del e registrato a..... il DELLA Forma giuridica * Sede legale nel Comune di *** Denomin.** Via/piaz. N. civico CAP Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione registro Provincia Note: * SNC, SAS, SPA, SRL, etc.; ** In caso di impresa individuale inserire l eventuale nome (ditta) con il quale l impresa svolge la propria attività; *** In caso di impresa individuale compilare se l indirizzo della sede è diverso dalla residenza indicata nel quadro A B INDIRIZZI A CUI FAR PERVENIRE LE COMUNICAZIONI Via Telefono Cellulare Fax GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina di 9

2 INIZIO ATTIVITA C DATI RIFERITI AL FABBRICATO/UNITA IMMOBILIARE/TERRENO/ IN CUI SI SVOLGERA L ATTIVITA Indirizzo Via/P.za Civico Piano/scala/interno Dati catasto. Categ. Destinazione d uso Class e Foglio Numero Sub. Dest. urbanistica di zona (dati facoltativi) Detenuto a titolo di Proprietà Affitto Altro D RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l attività, e gli impianti che saranno utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità, destinazione d uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti che il fabbricato e/o la porzione di fabbricato utilizzato per l attività è agibile. Indicare i dati di riferimento. (Es. data di deposito, numero di protocollo, ecc.) che la superficie in cui si svolgerà l attività è di mq. di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc.: di cui riservata alla vendita mq. Tipologia atto Ente che lo ha rilasciato Num. atto Note DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA Settore/i merceologico/i e sup. di vendita Non alimentare mq Alimentare mq E E Merci ingombranti Sup. reale mq. Sup. ridotta Esercizio congiunto attività all ingrosso e al dettaglio Tabelle speciali: Generi di monopolio Farmacie mq. Inserito Non inserito in un Centro Comm.le Denominato Sup. Totale mq. Sup. al dettaglio mq. Provv. Num. Data rilascio Rilasciato da nel locale viene non viene svolta altra attività Tipologie di contratti applicate Soggetti che si prevede di assumere n. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio sono state rispettate le relative norme speciali (erboristeria, ottico, ortopedico) di presentare contestualmente notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di aver presentato notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di essere a conoscenza che dovrà presentare notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) POSSESSO DI DIRITTI DI PRIORITA Di essere in possesso, tra quelli indicati nelle lett. a) m) dell Art. 2 D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r in caso di concorrenza tra più domande di autorizzazione per grandi strutture di vendita relative alla medesima area di programma, del/dei seguente/i diritto/i di priorità: GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 2 di 9

3 TRASFERIMENTO DI SEDE C DATI RELATIVI ALLA GRANDE STRUTTURA DI VENDITA CHE SI INTENDE TRASFERIRE AUTORIZZAZIONE N. DEL PROT. UBICATA IN: Via/P.za Civico Piano/scala/interno C E TRASFERITA IN: Via/P.za Civico Piano/scala/interno Dati catasto. Categ. Classe Foglio Numero Sub. Destinazione d uso Dest. urbanistica di zona (dati facoltativi) Detenuto a titolo di Proprietà Affitto Altro D RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l attività, e gli impianti che saranno utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità, destinazione d uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti che il fabbricato e/o la porzione di fabbricato utilizzato per l attività è agibile. Indicare i dati di riferimento. Es. data di deposito, numero di protocollo, ecc. che la superficie di vendita è rimasta invariata Oppure: con ampliamento della superficie di vendita da mq a mq. con riduzione della superficie di vendita da mq a mq. che il settore merceologico è rimasto invariato (in caso di variazione compilare la sezione relativa di cui a pag. 5) DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA Settore/i merceologico/i e sup. di vendita Non alimentare mq Alimentare mq E E Tabelle speciali: Generi di monopolio Farmacie mq. Inserito Non inserito in un Centro Comm.le Denominato Provv. Num. Data rilascio Rilasciato da nel locale viene non viene svolta altra attività Tipologie di contratti applicate Soggetti che si prevede di assumere n. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio sono state rispettate le relative norme speciali (erboristeria, ottico, ortopedico) di presentare contestualmente notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di aver presentato notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di essere a conoscenza che dovrà presentare notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) POSSESSO DI DIRITTI DI PRIORITA Di essere in possesso, tra quelli indicati nelle lett. a) m) dell Art. 2 D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r in caso di concorrenza tra più domande di autorizzazione per grandi strutture di vendita relative alla medesima area di programma, del/dei seguente/i diritto/i di priorità: GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 3 di 9

4 AMPLIAMENTO SUPERFICIE DI VENDITA C C DATI RELATIVI ALLA GRANDE STRUTTURA DI VENDITA DI CUI SI INTENDE AMPLIARE LA SUPERFICIE: AUTORIZZAZIONE N. DEL PROT. UBICATA OVE SEGUE: Indirizzo Via/P.za Civico Piano/scala/interno AMPLIAMENTO 4 SUP. ALIMENTARE DA MQ A MQ SUP. NON ALIMENTARE DA MQ A MQ SUPERFICIE DI VENDITA TOTALE DA MQ A MQ D RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l attività, e gli impianti che saranno utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità, destinazione d uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti che il fabbricato e/o la porzione di fabbricato utilizzato per l attività è agibile. Indicare i dati di riferimento. Es. data di deposito, numero di protocollo, ecc. 2 che la superficie in cui si svolgerà l attività è di mq. di cui riservata alla vendita mq. 3 di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc.: Tipologia atto Ente che lo ha rilasciato Num. atto Note DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA Settore/i merceologico/i e sup. di vendita Non alimentare mq Alimentare mq E E Tabelle speciali: Generi di monopolio Farmacie mq. Inserito Non inserito in un Centro Comm.le Denominato Provv. Num. Data rilascio Rilasciato da nel locale viene non viene svolta altra attività Tipologie di contratti applicate Soggetti che si prevede di assumere n. di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio sono state rispettate le relative norme speciali (erboristeria, ottico, ortopedico) di presentare contestualmente notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di aver presentato notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di essere a conoscenza che dovrà presentare notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) POSSESSO DI DIRITTI DI PRIORITA Di essere in possesso, tra quelli indicati nelle lett. a) m) dell Art. 2 D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r in caso di concorrenza tra più domande di autorizzazione per grandi strutture di vendita relative alla medesima area di programma, del/dei seguente/i diritto/i di priorità: Note:. Per superficie di vendita si intende quella effettivamente destinata alla vendita; escludere quindi la superficie degli altri locali destinati a servizio dell esercizio (ad es. servizi igienici, magazzini, ripostigli, uffici amministrativi). 2. Se l ampliamento della superficie di vendita è avvenuto a seguito di lavori edili di ampliamento o ristrutturazione del fondo, l attestazione di agibilità deve essere riferita alla denunzia di inizio di attività edilizia o al permesso a costruire che hanno legittimato l esecuzione di detti lavori. 3. La superficie di vendita qui indicata deve essere uguale alla superficie ampliata o ridotta indicata nel quadro C. 4. Se a seguito dell ampliamento della superficie di vendita il soggetto intende esercitare l attività anche con riferimento all altro settore merceologico (aggiunta o sostituzione) è necessaria la compilazione anche della sezione relativa di cui a pag. 5. GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 4 di 9

5 VARIAZIONE QUALITATIVA O QUANTITATIVA DEL SETTORE MERCEOLOGICO C DATI REALTIVI ALLA GRANDE STRUTTURA DI VENDITA DI CUI SI INTENDE VARIARE IL SETT. MERCEOLOGICO: AUTORIZZAZIONE N. DEL PROT., SETTORE/I MERCEOLOGICO/I NON ALIMENTARE ALIMENTARE ED UBICATA IN: Via/P.za Civico Piano/scala/interno C E OGGETTO DELLA SEGUENTE VARIAZIONE: AGGIUNTA AL SETTORE MERCEOLOGICO DI CUI AL QUADRO C DI QUELLO NON ALIMENTARE ALIMENTARE SOSTITUZIONE SETTORE MERCEOLOGICO DI CUI AL QUADRO C CON QUELLO NON ALIMENTARE ALIMENTARE RINUNCIA* A SETTORE MERCEOLOGICO NON ALIMENTARE ALIMENTARE * se l attività era riferita ad entrambi i settori N.B. Se la variazione del settore merceologico comporta anche ampliamento o riduzione della superficie di vendita, si prega di non proseguire nella compilazione dei restanti quadri D ed E, ma di compilare anche la scheda ampliamento superficie di vendita di cui a pag. 4 o di presentare apposita comunicazione di riduzione di superficie di vendita. D RIEPILOGO DEI REQUISITI DEL FABBRICATO/UNITA IMMOBILIARE/TERRENO E DEGLI IMPIANTI che il fabbricato/unità immobiliare/terreno indicato al quadro C in cui si svolgerà l attività, e gli impianti che saranno utilizzati, sono in regola con le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, agibilità, destinazione d uso dei locali e destinazione urbanistica della zona previsti che il fabbricato e/o la porzione di fabbricato utilizzato per l attività è agibile. Indicare i dati di riferimento. Es. data di deposito, numero di protocollo, ecc. : che la superficie in cui si svolgerà l attività è di mq. di essere già in possesso delle seguenti autorizzazioni, nulla osta, permessi, ecc.: di cui riservata alla vendita mq. Tipologia atto Ente che lo ha rilasciato Num. atto Note DICHIARAZIONI RELATIVE ALLA SPECIFICA ATTIVITA E E Settore/i merceologico/i e sup. di vendita Non alimentare mq Alimentare mq Inserito Non inserito in un Centro Comm.le Denominato Provv. Num. Data rilascio Rilasciato da Soggetti che si prevede di assumere n. nel locale viene non viene svolta altra attività Tipologie di contratti applicate di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita nell'esercizio sono state rispettate le relative norme speciali (erboristeria, ottico, ortopedico) di presentare contestualmente notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di aver presentato notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) di essere a conoscenza che dovrà presentare notifica sanitaria ai sensi dell'art.6 reg.to CE n. 852/04 dpgr n.40 del /08/2006 (solo per il settore alimentare) POSSESSO DI DIRITTI DI PRIORITA Di essere in possesso, tra quelli indicati nelle lett. a) m) dell Art. 2 D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r in caso di concorrenza tra più domande di autorizzazione per grandi strutture di vendita relative alla medesima area di programma, del/dei seguente/i diritto/i di priorità:. In caso di aggiunta di settore merceologico senza ampliamento o riduzione di superficie di vendita, i metri quadri della superficie di vendita dell esercizio, devono essere specificati avendo riguardo anche alla parte relativa al settore aggiunto.2 In caso di sostituzione o rinuncia a settore merceologico, senza ampliamento o riduzione di superficie di vendita, i metri quadri della superficie di vendita dell esercizio devono essere indicati con riferimento al nuovo settore scelto, od al settore restante. GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 5 di 9

6 F F F2 REQUISITI PERSONALI REQUISITI DI ONORABILITA di essere in possesso dei requisiti di onorabilità necessari per l esercizio dell attività di cui comma lettere a) b), c), d), e), f), dell art. 7 del D.lgs n. 59. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 0 della l. 3/05/965 n. 575 (normativa antimafia). Trattandosi di società od organismi collettivi di cui comma 5 dell art. 7 del D.lgs n. 59 si allega alla presente N. DICHIARAZIONI COMPILATE di cui all allegato. REQUISITI SOGGETTIVI PROFESSIONALI Il sottoscritto dichiara di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali prescritti dall art. 7, comma 6 lettere a), b), c) del D.lgs n. 59 per l esercizio dell attività, ed in particolare: Corso riconosciuto (indicare espressamente l ente presso il quale è stato svolto il corso, la durata e le date di svolgimento): Esperienza professionale (indicare se in proprio, in qualità di dipendente, o in qualità di coadiutore familiare [coniuge dell imprenditore, parente entro il terzo grado o affine entro il secondo]; indicare il soggetto presso il quale è stata svolta l attività, il periodo di svolgimento e gli estremi di iscrizione all INPS ) Titolo di studio (indicare la tipologia del titolo ottenuto e la data del conseguimento) Altro (titolo conseguito all'estero e riconosciuto in Italia; iscrizione al REC etc.): Solo per le società: il sottoscritto dichiara che i requisiti professionali sono posseduti dal seguente soggetto e pertanto unisce la dichiarazione di cui all allegato 2: Tel. Fax Cod. fisc. COMPILARE SOLO IN CASO DI CITTADINO STRANIERO NON COMUNITARIO G di essere in possesso di permesso di soggiorno per * di essere in possesso di carta di soggiorno per * * Specificare il motivo del rilascio TRATTAMENTO DATI PERSONALI H di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 96: - di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; - che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; - che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; - di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge Data e luogo Il Dichiarante * Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Allegati:. Dichiarazioni di altre persone (allegato ): allegare per ogni soggetto relativa copia fotostatica di documento di riconoscimento in corso di validità 2. Dichiarazione del legale rappresentante o preposto (allegato 2). GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 6 di 9

7 3. Planimetria, in scala adeguata, dell esercizio esistente o progetto costruttivo dell edificio da realizzare, con evidenziate la superficie di vendita e quella destinata a magazzini, uffici e servizi igienici riservati al personale ed alla clientela, secondo il disposto dell art.32, e 2 c del D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r. In caso di ampliamento, deve essere indicata la superficie preesistente e quella che si intende realizzare. 4. Planimetria, in scala adeguata, indicante gli spazi destinati a parcheggio, secondo le dimensioni previste dall art.30 del D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r; 5. Relazione concernente le caratteristiche dei parcheggi, secondo l art. 3 del D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r; 6. Relazione concernente la progettazione di raccordi viari tra i parcheggi e la viabilità pubblica, nel rispetto delle condizioni di cui all art.26 e 2 c. D.P.G.R. 0/ 04/2009 n. 5/r 7. Relazione concernente la compatibilità ambientale e idrogeologica; 8. Bilancio dei rifiuti prodotti e auto-smaltiti da parte della struttura, ai sensi dell art. 4 l. r. 25/998; 9. Relazione concernente gli elementi di qualità e di prestazione, di cui all art. 3 del D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r; 0. Relativamente alle strutture di tipologia A e B, proposte di interventi di cui all art. 5, 4 c. del D.P.G.R. 0/04/2009 n. 5/r.. Altre eventuali dichiarazioni richieste dal Comune a seconda dei casi o che il richiedente intende fornire nel proprio interesse GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 7 di 9

8 ALLEGATO N. Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) comma 5 dell art. 7 del D.lgs n. 59 Dati anagrafici degli eventuali soggetti con poteri di rappresentanza: 2 3 Primo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana altra (specificare) Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario di essere in possesso di permesso di soggiorno per * di essere in possesso di carta di soggiorno per * * Specificare il motivo del rilascio Secondo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario di essere in possesso di permesso di soggiorno per * di essere in possesso di carta di soggiorno per * * Specificare il motivo del rilascio Terzo dichiarante Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario di essere in possesso di permesso di soggiorno per (specificare il motivo) di essere in possesso di carta di soggiorno per (specificare il motivo) DICHIARANO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 consapevole/i che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà/anno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: di essere in possesso dei requisiti di onorabilità necessari per l esercizio dell attività di cui al comma lett. a) b), c), d), e), f), dell art. 7 del D.lgs n. 59. che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 0 della l. 3/05/965 n. 575 (normativa antimafia). di essere informati ai sensi del D.Lgs. 30 giungo 2003 n. 96: - di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell art. 7, l esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge; Firma* del primo dichiarante Firma* del secondo dichiarante Firma* del terzo dichiarante Data... * Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica. In caso di cittadino extracomunitario allegare GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 8 di 9

9 ALLEGATO N. 2 Dichiarazione del legale rappresentante o preposto Il sottoscritto Codice fiscale (6 caratteri) Codice fiscale (6 caratteri) Cittadinanza Italiana (specificare) Compilare le righe seguenti in caso di cittadino straniero non comunitario di essere in possesso di permesso di soggiorno per * di essere in possesso di carta di soggiorno per * * Specificare il motivo del rilascio DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445 consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali prescritti dall art. 7, comma 6 lettere a), b), c) del D.lgs n. 59 per l esercizio dell attività, ed in particolare: Corso riconosciuto (indicare espressamente l ente presso il quale è stato svolto il corso, la durata e le date di svolgimento): Esperienza professionale (indicare se in proprio, in qualità di dipendente, o in qualità di coadiutore familiare [coniuge dell imprenditore, parente entro il terzo grado o affine entro il secondo]; indicare il soggetto presso il quale è stata svolta l attività, il periodo di svolgimento e gli estremi di iscrizione all INPS ) Titolo di studio (indicare la tipologia del titolo ottenuto e la data del conseguimento) Altro: (titolo conseguito all'estero e riconosciuto in Italia; iscrizione al REC etc.): DI ACCETTARE L INCARICO DI PREPOSTO DELL ATTIVITA COMMERCIALE Dichiara inoltre di essere informato ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 96: di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo; che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale; che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici; di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge Data e luogo Il Dichiarante * Allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento (in corso di validità), altrimenti la firma va apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica GrandiStrutt rev 7 20/07/200 Pagina 9 di 9