Modello J. Denuncia annuale delle quantità e qualità delle acque reflue industriali scaricate in pubblica fognatura. Anno entro il 31 marzo 2007

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1 Ufficio Idrico Settore Depurazione e Gestione Raccolta Acque Reflue Urbane Modello J Denuncia annuale delle quantità e qualità delle acque reflue industriali scaricate in pubblica fognatura. Anno 2006 Da compilare in ogni parte e rendere ad A. M. V. S. p. A. presso gli uffici di Strada Vecchia Pontecurone, 1 entro il 31 marzo 2007 Rel_03_J_LF- Febbraio 2007

2 Denuncia annuale delle acque scaricate in pubblica fognatura (reflui industriali). (Esente da bollo ai sensi art. 5, Allegato B, D. P. R. 26/10/1972 n 642) Anno 2006 Ai sensi del Decr. Lgs n. 152, del D. P. R n. 445, della D. C. R. Piemonte n 469 del 24/05/1979 e del Regolamento per la raccolta ed il trattamento dei reflui urbani adottato da A. M. V. S. p. A. il sottoscritto Legale Rappresentante, dichiara i seguenti quantitativi di acque industriali prodotte nell insediamento sotto specificato,consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 D. P. R n. 445, ove è anche previsto che le dichiarazioni rese ai sensi dell art. 47 D. P. R n. 445 si considerano date a pubblico ufficiale. 1 Denominazione Azienda Tipo 1 Codice Fiscale o P IVA 2 Cod ISTAT attività Indirizzo sede legale Attività svolta 3 N addetti Indirizzo insediamento produttivo Iscrizione alla CCIAA di N REA D ITTA N mesi lavorati nell anno N giornate lavorative settimanali N turni lavorativi giornalieri Durata del turno (Ore) Telefono (facoltativo) (facoltativo) Fax(facoltativo) Cellulare(facoltativo) 1 Indicare il tipo di società (sas, srl, snc ecc ). 2 Indicare il codice fiscale o la Partita I.V.A. della Ditta. 3 Indicare sinteticamente quale è l attività svolta dalla Ditta.

3 2 Nome e cognome L EGALE RAPPRESENTANTE Data nascita Luogo nascita Luogo residenza: (Indirizzo, Comune) Cod Fiscale 4 : Timbro aziendale (se disponibile) 3 N autorizzazione allo scarico vigente 5 Data autorizzazione allo scarico Rilasciata da 6 S ITUAZIONE AUTORIZZATIVA Data scadenza autorizzazione In caso di autorizzazione già scaduta o con scadenza fra meno di un anno, è già stata presentata domanda di rinnovo? A quale Ente o Ufficio è stata presentata la domanda di rinnovo? SI NO In quale data è stata presentata la domanda di rinnovo? 4 Indicare il Codice Fiscale personale del Legale Rappresentante. 5 Indicare il numero dell ultima autorizzazione allo scarico di cui la Ditta dispone. 6 Indicare l Ente o l Ufficio che ha rilasciato l autorizzazione allo scarico.

4 4 DATI CONTRATTUALI 7 Fornitore acqua potabile Codice fornitura Codice cliente Numero contratto Intestatario contratto Contratto di fornitura di acqua potabile condominiale SI NO Nome condominio A CQUE PRELEVATE E SCARICATE:DATI CONTRATTUALI E QUANTITATIVI Nome dell amministratore del condominio Indirizzo e telefono dell amministratore del condominio N matricola contatori individuali 8 CONTAT ORE Quantità prelevata anno 2006 (m 3 ) LETTURE DEI CONSUMI DI ACQUEDOTTO Tipo di lettura 10 Lettura iniziale Lettura finale Data Metri cubi Data Metri cubi Totale m 3 (1+2+3) 7 Dati da rilevare dalla bolletta di acqua potabile. 8 Indicare il numero di matricola dei contatori installati ( il modello è predisposto per l inserimento di massimo tre contatori: 1, 2, 3). 9 Indicare se la quantità prelevata è stata stimata oppure può essere effettivamente rilevata da un installato. Se è presente un indicare il numero segnato dal alla data di compilazione della domanda. Segnare esplicitamente data e lettura del. 10 Segnare con una croce se si tratta di lettura reale ovvero di stima

5 5 D ESCRIZIONE QUALITATIVA DEI REFLUI 11 Si conferma che per l anno solare 2006 la qualità dei reflui originati dall unità produttiva è stata quella certificata dai risultati analitici già consegnati ad AMV Q UALITA DEI REFLUI Si informa che si provvederà a consegnare ad AMV il certificato analitico dei reflui nei tempi e con le modalità da AMV indicati e che le risultanze sono rappresentative della qualità dei reflui per l anno 2006 Altro (specificare dettagliatamente) Valenza, data.. Il sottoscritto è consapevole che A. M. V. S. p. A. procederà a verifica dei dati dichiarati mediante consultazione delle quantità di acqua potabile erogate all Utenza a servizio dell unità produttiva di cui sopra. Firma del Legale Rappresentante e timbro della Ditta La compilazione di questa sezione è obbligatoria. In mancanza, la denuncia annuale degli scarichi si darà per NON PRESENTATA, con le conseguenti sanzioni previste dalle norme regolamentari.