DITTA SEDE LEGALE C.F. /P.IVA ISCRIZIONE CCIAA

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Marcello Caselli
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1 Alla REGIONE FVG Direzione Centrale Infrastrutture e territorio Servizio viabilità di interesse locale e regionale Ambito territoriale di UDINE Via Liruti, N UDINE OGGETTO: Richiesta partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell art. 36 comma 2 lettera c) del D.lgs. 50/2016 e sm per l affidamento della FORNITURA DI N. 2 TRATTORI OMOLOGATI COME MACCHINE OPERATRICI STRADALI CON POTENZA MINIMA 110 HP COMPRESA MANUTENZIONE BIENNALE. Il sottoscritto nato il.. a.. residente in. Via codice fiscale n. in qualità di.. dell impresa. con sede legale in via sede operativa in. via C.C.I.A.A. sede di. Numero di iscrizione. codice fiscale n.. partita IVA n. indica per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa vigente: n. di telefono n. di fax. (PEC)... CHIEDE di essere invitato alla procedura negoziata di cui all art. 36, comma 2 lettera c) del D.lgs. 50/2016 e sm per l affidamento della: FORNITURA DI N. 2 TRATTORI OMOLOGATI COME MACCHINE OPERATRICI STRADALI CON POTENZA MINIMA 110 HP COMPLETI DI: - FALCIATRICE IDRAULICA STRADALE ANTERIORE A DISCO LARGHEZZA TAGLIO CM 100 CON TASTATORE AUTOMATICO E SISTEMA DI LIVELLAMENTO. - BRACCIO DECESPUGLIATORE RETROPORTATO CON BRACCIO AVANZATO CENTRALMENTE CONTESTATA TRINCIANTE DI CM 100 CON ATTACCO CENTRALE, LUNGHEZZA BRACCIO MT. 7,00. - BARRA TRONCARAMI PER SFRONDATURA DI SIEPI ARBUSTI E ALBERI LUNGHEZZA 1800 MM - SOFFIATORE POSTERIORE IDRAULICO - COMPRESSORE ESTERNO PER PULIZIA RADIATORI COMPRESA LA MANUTENZIONE BIENNALE DEI MEZZI FORNITI come : impresa singola raggruppamento temporaneo consorzio ordinario Se raggruppamento, il candidato si presenta in qualità di capogruppo mandatario in associazione con: DITTA SEDE LEGALE C.F. /P.IVA ISCRIZIONE CCIAA DICHIARA Rev 16 Pagina 1 di 9

2 ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1. che non sussistono le cause di esclusione di cui all art. 80 del d.lgs. n. 50 del 2016, sia nei propri confronti che, per quanto a conoscenza, nei confronti di tutti i soggetti individuati ai sensi del medesimo articolo al comma 3; 2. di essere iscritto nel Registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della provincia di n. iscrizione con oggetto sociale comprendente attività riconducibili, per tipologia, alla fornitura oggetto della presente procedura; 3. di aver realizzato negli ultimi tre anni ( ) forniture analoghe a quelle oggetto dell appalto, di importo non inferiore al valore della presente fornitura, in favore di pubbliche amministrazioni e/o di operatori economici privati; 4. di essere in possesso di un fatturato globale d impresa, realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari, pari a ; 5. di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 6. che alla presente procedura non partecipa sia in forma individuale che in forma di componente di un raggruppamento o consorzio, ovvero come componente di più di un raggruppamento temporaneo o più di un consorzio, ovvero come componente sia di un raggruppamento temporaneo che di un consorzio; 7. di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento; 8. che la distanza della sede legale o delle eventuali sedi operative ove la stazione appaltante potrà rivolgersi per la manutenzione dei mezzi forniti con relativi tagliandi, come previsto al punto 8 lettera A. dell avviso pubblico, è la seguente: Distanza chilometrica dal luogo della fornitura KM 9. di aver svolto la/e seguente/i esperienza/e contrattuale/i maturata/e con la Pubblica Amministrazione negli ultimi 10 anni in numero massimo di 3, ritenute maggiormente significative come previsto al punto 8 lettera B. dell avviso pubblico: Oggetto del contratto N.1 Ente Appaltante Il nominativo del Responsabile Unico del procedimento Rev 16 Pagina 2 di 9

3 Oggetto della fornitura (max. 10 righe) Oggetto del contratto N.2 Ente Appaltante Il nominativo del Responsabile Unico del procedimento Rev 16 Pagina 3 di 9

4 Oggetto della fornitura (max. 10 righe) Rilievi nella gestione della fornitura: se presenti, sintetica descrizione contenuta entro massimo 10 righe Oggetto del contratto N.3 Ente Appaltante Il nominativo del Responsabile Unico del procedimento Rev 16 Pagina 4 di 9

5 Oggetto della fornitura (max. 10 righe) 10. l Assenza NEGLI ULTIMI TRE ANNI di penali applicate, contenziosi giudiziari instaurati, riserve iscritte, risoluzioni contrattuali in tutte le esperienze contrattuali maturate con la Pubblica Amministrazione come previsto al punto 8 lettera C. dell avviso pubblico. OPPURE che negli ultimi tre anni sono state applicate: penali applicate sintetica descrizione contenuta entro massimo 10 righe. contenziosi giudiziari instaurati sintetica descrizione contenuta entro massimo 10 righe. riserve iscritte sintetica descrizione contenuta entro massimo 10 righe. Rev 16 Pagina 5 di 9

6 risoluzioni contrattuali descrizione contenuta entro massimo 10 righe. 11. di aver svolto negli ultimi 10 anni forniture analoghe a quella per la quali esprime la manifestazione di interesse in numero massimo di 3, di seguito descritte come previsto al punto 8 lettera D. dell avviso pubblico: Lavoro analogo N.1 Committente Importo della fornitura Responsabile Unico del procedimento Oggetto della fornitura Descrizione della fornitura eseguita e modalità di esecuzione Rev 16 Pagina 6 di 9

7 Lavoro analogo N.2 Committente Importo della fornitura Responsabile Unico del procedimento Oggetto della fornitura Descrizione della fornitura eseguita e modalità di esecuzione Rev 16 Pagina 7 di 9

8 Lavoro analogo N.3 Committente Importo della fornitura Responsabile Unico del procedimento Oggetto della fornitura Descrizione della fornitura eseguita e modalità di esecuzione Rev 16 Pagina 8 di 9

9 luogo, data TIMBRO e FIRMA Modalità di compilazione: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore; In caso di raggruppamento temporaneo, consorzi ordinari di concorrenti o GEIE, il requisito relativo alla capacità tecnica professionale dovrà essere posseduto dall impresa mandataria in misura non inferiore al 60% mentre il restante importo deve essere posseduto cumulativamente dalle mandanti, ciascuna nella misura minima del 10% In caso di raggruppamento temporaneo, consorzi ordinari di concorrenti o GEIE, il requisito relativo alla capacità economico finanziaria dovrà essere posseduto dall impresa mandataria in misura non inferiore al 60% mentre il restante importo deve essere posseduto cumulativamente dalle mandanti, ciascuna nella misura minima del 10%. Rev 16 Pagina 9 di 9

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