COGNOME E NOME Nato/a il Residente a C.F. Telefono Tessera FITETREC-ANTE n. A1 A2 A3 QT A1 W A2 W A3 W QT A1 TE A2 TE A3 TE QT

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1 FINALE CAMPIONATO ITALIANO 2018 MOUNTAIN TRAIL novembre 2018 MODULO ISCRIZIONE Campanina (Il Sentiero Srl ) in Via Crema 18/a - Zanica (Bg). Codice Stalla 245BG051 Le prenotazioni dovranno pervenire entro il 08/11/2018 a: segreteria.mountaintrail@fitetrec-ante.it info: IBAN: IT64A Foro Italico / Roma - Largo Lauro De Bosis, 15 Causale: Iscrizioni Mountain Trail Finale Campionato Italiano 2018 COGNOME E NOME Nato/a il Residente a C.F. Telefono Tessera FITETREC-ANTE n. A1 A2 A3 QT A1 W A2 W A3 W QT A1 TE A2 TE A3 TE QT Campione Regionale per la regione nella categoria SI ISCRIVE CON IL SEGUENTE CAVALLO NOME SESSO TESTIERA N RAZZA ANNO DI NASCITA NOME PROPRIETARIO Non è il numero usato nelle regionali (vedi modulo testiera) ALLE SEGUENTI PROVE: (si prega di barrare con una X le prove se in hand o riding o entrambe) CATEGORIA : Pattern In hand Riding In hand + Riding SCRIVERE LA REGIONE DI APPARTENZA SOLO PER I CAMPIONI REGIONALI TOTALE Novice Youth Novice Youth Novice Youth CAMPIONE REGIONALE # # # Novice Youth # Novice Adult Novice Adult Novice Adult CAMPIONE REGIONALE # # # Novice Adult # Novice HORSE Novice HORSE Novice HORSE CAMPIONE REGIONALE # # # Novice HORSE # Youth Youth Youth CAMPIONE REGIONALE sia IN HAND che in RIDING # # # Youth #

2 Adult # Livello # Livello Adult # Livello # Livello Adult CAMPIONE REGIONALE # Livello # Livello Adult # Livello # Livello Open # Livello # Livello Open # Livello # Livello Open CAMPIONE REGIONALE # Livello # Livello Open # Livello # Livello OPEN COLLARE CAMPIONE REGIONALE 60. OPEN COLLARE GAMBLERS CHOICE CAMPIONE REGIONALE 60 GAMBLERS CHOICE PAY TIME - 15 minuti *Diritti di segreteria In HAND RIDING HAND+RIDING Numero di testiera 2.00 AFFIANCAMENTO GIUDICI PER I MINORI FIRMA DI UN GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI GRATUITO Totale:. NOME ECOGNOME NATO / a IL / / COD.FISC SISTEMAZIONE CAVALLI IN MANEGGIO Ingresso cavalli dal Mercoledì 21 alla Domenica 25 Novembre Costo di n. 01 box dal mercoledì alla domenica è di 100,00 non comprensivo truciolo. (E possibile acquistare le successive forniture di truciolo e/o fieno presso la struttura). L ingresso del cavallo è consentito previo pagamento dell intera somma del box. E obbligatorio essere in regola con il COGGINS TEST. Codice stalla 245BG051 Box numero ESTREMI PAGAMENTO solo del BOX: IL SENTIERO SOC. AGRICOLA S.R.L. BANCA INTESA SAN PAOLO IBAN: IT 66 U

3 MODULO PER ASSEGNAZIONE NUMERO DI TESTIERA FINALE CAMPIONATO ITALIANO 2018 MOUNTAIN TRAIL TESTIERA N ATLETA COGNOME E NOME Nato a il residente a Via cap Codice fiscale Telefono Tessera FITETREC-ANTE n. Centro ippico dì appartenenza CAVALLO NOME ETÀ Razza Microchip Passaporto APA n Proprietario Firma del TECNICO/GENITORE (minori e cat. Novice) Firma del Cavaliere (cat. Adult e Open Bridleless) Per tutti i minorenni, indicare il nominativo del responsabile e garante, tecnico, istruttore, giudice, genitore, altro COGNOME E NOME Codice fiscale se in possesso di tessera fitetrec-ante n

4 MOUNTAIN TRAIL novembre 2018 MODULO ISCRIZIONE - LEAD LINE CATEGORIA LUDICA Campanina (Il Sentiero Srl ) in Via Crema 18 a Zanica (Bg). Codice Stalla 245BG051 Le prenotazioni dovranno pervenire entro il 15/11/2018 a: segreteria.mountaintrail@fitetrec-ante.it info: IBAN: IT64A Foro Italico / Roma - Largo Lauro De Bosis, 15 Causale: Iscrizioni Mountain Trail Finale Campionato Italiano 2018 COGNOME E NOME Nato/a il Residente a C.F. Telefono Tessera FITETREC-ANTE n. A1 A2 A3 QT A1 W A2 W A3 W QT A1 TE A2 TE A3 TE QT Campione Regionale per la regione nella categoria SI ISCRIVE CON IL SEGUENTE CAVALLO NOME SESSO TESTIERA N RAZZA ANNO DI NASCITA NOME PROPRIETARIO Non è il numero usato nelle regionali (vedi modulo testiera) ALLE SEGUENTI PROVE: (si prega di barrare con una X le prove se in hand o riding o entrambe) CATEGORIA : Pattern In hand Riding In hand + Riding TOTALE LED LINE # *Diritti di segreteria Numero di testiera 2.00 Totale:. PER I MINORI FIRMA DI UN GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI NOME ECOGNOME NATO / a IL / / COD.FISC.

5 MODULO PER ASSEGNAZIONE NUMERO DI TESTIERA LED LINE CATEGORIA LUDICA MOUNTAIN TRAIL TESTIERA N ATLETA COGNOME E NOME Nato a il residente a Via cap Codice fiscale Telefono Tessera FITETREC-ANTE n. Centro ippico dì appartenenza CAVALLO NOME ETÀ Razza Microchip Passaporto APA n Proprietario Firma del TECNICO/GENITORE (minori e cat. Novice) Firma del Cavaliere (cat. Adult e Open Bridleless) Per tutti i minorenni, indicare il nominativo del responsabile e garante, tecnico, istruttore, giudice, genitore, altro COGNOME E NOME Codice fiscale se in possesso di tessera fitetrec-ante n