PROCEDURA PER L'IGIENE DEL CAVO ORALE NEI PAZIENTI TOTALMENTE DIPENDENTI

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2 REDAZIONE NOMINATIVI PERSONALE UO DI APPARTENENZA QUALIFICA Adriano Giulia T.I Rianimazione E.O. Ospedali Galliera CPSI Schiappacasse Serena T.I Rianimazione E.O. Ospedali Galliera CPSI Melnyk Lesya T.I Rianimazione E.O. Ospedali Galliera CPSI Manzano Miriam Neurologia E.O. Ospedali Galliera CPSI Parodi Francesca Neurologia E.O. Ospedali Galliera CPSI Polidori Gabriella A.C.M. E.O. Ospedali Galliera CPSI Tanchi Isabella A.C.M. E.O. Ospedali Galliera CPSI Macciò Cinzia Neurochirurgia E.O. Ospedali Galliera CPSE Santarsiero Maria Carmela Neurochirurgia E.O. Ospedali Galliera CPSI INDICE Razionale scientifico pag 2 Scopo e campo di applicazione pag 3 Riferimenti normativi, legislativi, scientifici pag 3 Abbreviazioni e definizioni pag 3 Modalità operative pag 4 Indicatori e modalità di verifica pag 6 Allegati pag 7 Bibliografia e sitografia pag 7 1. RAZIONALE SCIENTIFICO L igiene del cavo orale è un aspetto importante dell assistenza infermieristica per le persone ricoverate in ospedale, particolarmente nei pazienti ricoverati in T.I. intubati e in quelli non autonomi. La somministrazione di Ossigeno, l aspirazione endotracheale, comportano l alterazione dei meccanismi fisiologici( idratazione, salivazione, masticazione, movimenti della lingua) necessari a mantenere il cavo orale integro. L igiene del cavo orale è una procedura fondamentale per mantenerlo in buono stato e per la prevenzione delle ICA, in quanto in un paziente intubato, ventilato artificialmente, la colonizzazione dell orofaringe diventa una condizione favorente per lo sviluppo di VAP. Ciò è dimostrato anche dall IHI che individua l igiene del cavo orale con Clorexidina una procedura efficace, indicandolo tra gli elementi del bundle della VAP. Quest ultime rappresentano il 47% di tutte le infezioni manifestate tra i pazienti in UTI. Tali polmoniti colpiscono tra il 9-28% dei pazienti che ricevono assistenza ventilatoria con un indice di mortalità compreso tra il 24%-50%. Nel 76% dei casi i batteri che colonizzano il cavo orale sono gli stessi che provocano l infezione polmonare, questi sono spesso localizzati nella placca dentale, sulle gengive e sulla mucosa orale. La mancanza di igiene orale, la deposizione di placca e le alterazioni del ph provocano infiammazione ed irritazione. E stato dimostrato che la mucosa del cavo orale si deteriora velocemente: dopo quattro ore di somministrazione di Ossigeno le labbra si fissurano, si formano delle lesioni negli angoli della bocca, la lingua si copre di patina, si formano le vescicole biancastre e si riduce la produzione della saliva. Per ridurre la crescita batterica nel cavo orale è necessaria una Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 2 di 7

3 vigorosa igiene tramite spazzolamento (brushing)dei denti con lo spazzolino e la detersione delle gengive con presidi morbidi. Negli ultimi anni sono stati fatti molti studi sull igiene del cavo orale nel tentativo di arrivare ad un Gold Standard ma tutt oggi in letteratura troviamo solo forti raccomandazioni sull introduzione e l utilizzo nei reparti, di uno strumento adeguato per la valutazione del cavo orale e l implementazione della procedura ogni 8-12 ore. 2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Eseguire la corretta tecnica dell'igiene del cavo orale nei pazienti con tubo o cannula tracheale in respiro spontaneo o ventilazione meccanica per garantirne l'efficacia, mantenere il cavo orale integro, prevenire la VAP e le infezioni delle vie respiratorie La procedura si applica a tutti gli utenti totalmente dipendenti in ventilazione meccanica o assistita o in respiro spontaneo ricoverati nelle strutture di degenza dell'ente. 3. RIFERIMENTI NORMATIVI, LEGISLATIVI E SCIENTIFICI Autore Titolo Data CO.R.I.S.T, SST, ARS Protocolli infermieristici per l igiene del cavo orale 2009 Toscana nei pazienti in V.M. RNAO Nursing Best Pratic Guidline 2008 Susan E. Coffin et al. SHEA Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals 2008 Ministero della Salute Pelucchi G, Ciucur M., et. al. Scenario ANIARTI Manuale di formazione per il governo 2012 clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori L'igiene del cavo orale ABBREVIAZIONI E DEFINIZIONI ANIARTI Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica ICA Infezioni correlate all'assistenza IHI Institute for Healthcare Improvement HCAI Healthcare Associated infections RNAO Registered Nurses' Association of Ontario SHEA Society for Healthcare Epidemiology of America UTI Unità di Terapia Intensiva VAP Polmonite associata a ventilazione meccanica V.M. Ventilazione Meccanica 5. MODALITÀ OPERATIVE 5.1 MATRICE DELLE RESPONSABILITA' Funzione Attività Coordinatore Infermiere O.S.S Approvvigionamento del materiale R C C Informazione all utente cosciente R C Valutazione dello stato del cavo R C Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 3 di 7

4 orale Preparazione materiale occorrente C R Posizionamento- preparazione R C dell'utente Esecuzione della procedura R C Registrazione della procedura R C Ricondizionamento e smaltimento C R materiale utilizzato R= responsabile; C= coinvolto; 5.2 MATERIALE OCCORRENTE Spazzolino con setole morbide con sistema di aspirazione Tampone asciutto con sistema di aspirazione Collutorio a base di Clorexidina allo 0,12% Sol. Fisiologica fiale Abbassalingua monouso Pila per ispezione del cavo orale Gel umettante per labbra e mucose orali Guanti monouso non sterili Traversa monouso Set tubi per aspirazione del cavo orale Schermo facciale Camice protettivo Manometro per misurazione pressione cuffia IOT DESCRIZIONE ATTIVITÀ AZIONE MOTIVAZIONE Informare l utente se cosciente Predisporre tutto il materiale occorrente Posizionare il paziente a tenendo conto delle condizioni cliniche Eseguire l'igiene delle mani Promuovere la sicurezza psicofisica, la collaborazione e l adempimento della normativa vigente. Avere in prossimità dell'utente una immediata disponibilità del materiale occorrente compreso quello per lo smaltimento Prevenire l'aspirazione delle secrezioni Rispettare i cinque momenti OMS Indossare camice, schermo facciale e Prevenire il rischio biologico nell operatore guanti Posizionare la traversa monouso sotto il Contenere la contaminazione dei liquidi biologici mento dell utente NEL PAZIENTE CON TUBO O CANNULA TRACHEALE Controllare la pressione della cuffia (20-30 mm Hg) del tubo endotracheale o Prevenire eventuale inalazione delle secrezioni e delle soluzioni usate per la pulizia del cavo orale della cannula trachestomica e ed evitare la dislocazione della protesi respiratoria rimuovere i fissatubi Controllare la dentatura residua, ispezionando la cavità orale con l uso dell abbassalingua e della pila Osservare e rilevare problematiche relative allo stato della mucosa orale (eventuale presenza di infiammazioni, ulcerazioni, sanguinamenti e lab- Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 4 di 7

5 Utilizzare lo spazzolino con sol. Fisiologica e spazzolare accuratamente (brushing) i denti (se presenti) procedendo dalla parte posteriore della cavità orale verso quella anteriore spazzolando anche la lingua e il palato duro risciacquare accuratamente e contestualmente aspirare Pulire la mucosa delle guance e il palato molle facendo uso del tampone inumidito con Sol.Fisiologica e contestualmente aspirare Inumidire il tampone con il collutorio alla Clorexidina 0,12% avendo cura di applicarlo su tutto il cavo orale Dopo due ore inumidire le labbra e la mucosa del cavo orale con un prodotto specifico facendo uso di un tampone applicatore Rimuovere i guanti Eseguire il frizionamento alcolico delle mani Riposizionare l utente NEL PAZIENTE CON TUBO O CANNULA TRACHEALE : Riposizionare i fissa-tubi Indossare i guanti Eliminare il materiale monouso negli appositi contenitori per i rifiuti e ricondizionare il materiale pluriuso Rimuovere tutti DPI Eseguire igiene delle mani Registrare lo score di valutazione e l esecuzione della procedura nella Check-list di monitoraggio bra screpolate, fessurazioni, herpes labiale). Garantire una corretta sequenza ed efficace pulizia del cavo orale e promuovere la rimozione della placca dentale Garantire una corretta sequenza ed efficace pulizia della mucosa del cavo orale Favorire un'efficace decolonizzazione del cavo orale con antisettico appropriato e inibire la formazione della placca Garantire la giusta idratazione delle mucose orali e prevenire lesioni delle labbra Prevenire il rischio biologico Rispettare i cinque momenti OMS Assicurare comfort Prevenire lesioni da pressione da parte del tubo nel cavo orale Prevenire il rischio biologico nell operatore Prevenire il rischio biologico, le infezioni occupazionali e rendere l'ambiente igienicamente idoneo per le successive procedure Prevenire contaminazioni ambientali e Rispettare i cinque momenti OMS Documentare la procedura in modo esaustivo nella documentazione clinica ai fini clinici e amministrativi 6. RACCOMANDAZIONI Eseguire la valutazione del cavo orale all ammissione del paziente in Unità Operativa e una volta per turno registrando lo score sull'apposita scheda (All.1). Eseguire la procedura di pulizia del cavo orale con una soluzione di clorexidina gluconato(0,12%) non meno di 2 volte al giorno e a distanza di 2/4 ore dalla pulizia applicare gel umettante per garantire una buona idratazione della mucosa orale. Eseguire la pulizia del cavo orale con movimenti efficaci, ma delicati per non provocare conati di vomito ed evitare lesioni delle mucose Formare ed aggiornare il personale sulla corretta tecnica dell igiene del cavo orale, e sulle misure di controllo appropriate atte a prevenire l'insorgenza delle polmoniti batteriche. Tutti gli Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 5 di 7

6 infermieri dovrebbero acquisire competenze specifiche sulla valutazione quotidiana del cavo orale con compilazione corretta della scheda(all.1). Registrare nella documentazione clinica la frequenza dell igiene del cavo orale Nel paziente in ventilazione meccanica eseguire l'aspirazione orofaringea ogni 2 ore e al bisogno, facendo uso di kit di aspirazione sovraglottidea 7.COMPLICANZE Lesioni della mucosa orale e dei denti Perdita di pressione della cuffia del tubo oro tracheale Sposizionamento accidentale del tubo oro tracheale Infezioni del cavo orale e dell apparato respiratorio Sanguinamento Intolleranza ai prodotti utilizzati 8. INDICATORI E MODALITÀ DI VERIFICA 1 Titolo indicatore VALUTAZIONE E PULIZIA CAVO ORALE Numeratore Denominatore Fonte dati MODALITA' DI CALCOLO Mantenimento dello score di Riduzione della disfunzione del cavo orale Tot. Pazienti osservati o 100 pazienti RACCOLTA DATI Scheda valutazione cavo orale Documentazione infermieristica Responsabile e Coordinatore Infermieristico modalità di raccolta dati Responsabile e tempistica analisi dati Valore standard Valore obiettivo ANALISI DEI DATI Coordinatore Infermieristico - trimestrale % Mantenimento score all'ammissione (valore da definire) 9. ALLEGATI Nome documento Revisione Data Scheda di valutazione del cavo orale 0 01/12/14 Foto materiale per pulizia cavo orale 0 01/12/14 Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 6 di 7

7 10. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 1. Ames NJ Evidence to support tooth brushing in critically ill patients Am J Crit care 2011 may; 20(3): American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171: Dickinson S, Zalewski CA. Oral Care During Mechanical Ventilation: Critical for VAP Prevention. Critical Connection. February Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V,Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol Feb ; 29 (2): Fields LB, Oral care intervention to reduce incidence of ventilator- associated pneumonia in the neurologic intensive care unit. J Neurosci Nurs Oct;40(5): Pineda LA, Saliba RG, El Sohl AA. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis, Critical Care 2006, 10:R35 8.Fourrier F et Al. Effect of gengival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: A double-blind placebocontrolled multicenter study, Crit Care Med 2005; Vol.33, No.8: Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections. Meta-analysis of randomized controlled trials, Journal of Hospital Infection 2007;66: Mod 011 Procedura c.o. paz tot. dip.ultima-1.odt Pagina 7 di 7

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9 ETICHETTA SCHEDA VALUTAZIONE CAVO ORALE DATA INGRESSO: CATEGORIE Score 1 Score 2 Score 3 LABBRA Lisce e rosee Secche o screpolate Ulcere o sanguinamenti MUCOSE E LINGUA Rosee e idratate Cambiamenti nella colorazione: Blu/rosso o bianco, Aree con placche bianche, pustole, non ulcere Escoriazioni minime GENGIVE Rosee e solide Edematose e/o non rosse, placche bianche Molto rosse o ispessite, rivestimento bianco, ulcere con o senza sanguinamento, moderate o grandi screpolature Facilità al sanguinamento e/o placche bianche DENTI Puliti, non fratture Placche o fratture localizzate Placche e/o fratture generalizzate SALIVA Liquida (acquosa) Viscosa Assente TOTAL SCORE: 0-5 nessuna o lieve disfunzione 6-10 moderata disfunzione severa disfunzione GIORNI DEGENZA LABBRA MUCOSE E LINGUA GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N VALUTAZIONE STATO CAVO ORALE ALLA DIMISSIONE: DIMISSIONE AL GIORNO... MIGLIORATO STAZIONARIO PEGGIORATO FIRMA...

10 TOTAL SCORE: 0-5 nessuna o lieve disfunzione 6-10 moderata disfunzione severa disfunzione GIORNI DEGENZA LABBRA MUCOSE E LINGUA GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N GIORNI DEGENZA M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N LABBRA MUCOSE E LINGUA GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE GIORNI DEGENZA M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N M P N LABBRA MUCOSE E LINGUA GENGIVE DENTI SALIVA TOTALE