Modello SS1 - Scheda individuale di

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1 Modello SS1 - Scheda individuale di Cognome e Nome: Genere: M/F Nato a: Provincia:( ) Nazione: il: Codice fiscale: Codice assistito (vedere tessera sanitaria): Domicilio di residenza: Telefono/cellulare: Recapito (se differente dal domicilio): 1. Struttura di afferenza Indirizzo della sede abituale di lavoro: Altre indicazioni (U.O., Padiglione, ecc.) Tel. ufficio: Fax ufficio: Tel. laboratorio: 2. Data di assunzione/inizio rapporto: 3. Tipologia di contratto: tempo determinato/indeterminato 4. Data di fine rapporto (solo per tempo determinato): 5. Sorveglianza sanitaria Presso l Ateneo/presso altro ente 6. Qualifica Professore Ordinario, Professore Associato, Ricercatore Universitario Tecnico Amministrativo Bibliotecario Tirocinante Borsista Tesista Dottorando Specializzando Assegnista Nome UOR: Denominazione file modulo codificato sorveglianza_sanitaria_1_ss1_sicurezza_293 Validato da: Angelo Boselli Aggiornato il: 3 giugno 2015 Posizione nel repository:

2 Collaboratore esterno Altro (specificare) 7. Descrizione dettagliata dell attività lavorativa svolta: 8. Argomento di ricerca e relativo titolare: 9. Informazioni di carattere generale sul luogo di lavoro Aule sì/no Uffici sì/no Strutture sanitarie sì/no Laboratori chimici sì/no Laboratori biologici sì/no Laboratori fisici/ambientali sì/no Stabulari sì/no Officine sì/no Servizi Generali all aperto sì/no 10. Identificativo del Laboratorio/ufficio prevalentemente frequentato Presso l Ateneo: Presso altri enti: 11. Lavori in particolari condizioni ambientali Camere fredde sì/no Camere calde sì/no Camere bianche sì/no Radiazioni ionizzanti sì/no se sì indicare categoria Lavori in altezza sì/no Lavori in oscurità sì/no Lavori all aperto sì/no Altro (specificare) 12. DPI individuati DPI della testa sì/no DPI degli occhi e del viso sì/no DPI dei piedi e delle gambe sì/no 2

3 DPI dell udito sì/no DPI delle vie respiratorie sì/no DPI delle mani e delle braccia sì/no DPI della pelle sì/no DPI dell intero corpo sì/no DPI altri (specificare) Indumenti di protezione sì/no 13. Uso di attrezzature munite di videoterminale per oltre 20 ore/settimana sì/no (se sì, compilare il modello videoterminalisti_allegato_maggiore_20ore_settimanali_ss2_sicurezza_296) 14. Movimentazione manuale di carichi (MMC) sì/no se sì fino a kg 15. Sono utilizzati dispositivi di sollevamento? sì/no 16. Modalità operative 17. Esposizione ad agenti Fisici Rumore sì/no Ultrasuoni sì/no Infrasuoni sì/no Vibrazioni sì/no Radiofrequenze sì/no Laser sì/no Se si indicare la classe Ultravioletto sì/no Infrarosso sì/no Esposizione ad agenti Biologici 18. Laboratorio Frequentato: 19. Descrizione dell attività svolta: 20. Responsabile dell attività di laboratorio: 21. Tabella Agenti biologici utilizzati (a cura del responsabile del laboratorio) 3

4 Agente/liquido biologico/animale/colture cellulari/ogm/rifiuti biologici Classe Manipolazione Esposizione Frequenza Durata Diretta Indiretta 22. Attività effettivamente svolte dall utente C A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 CA PO T D F P Rischio chimico 23. Laboratorio Frequentato: 24. Descrizione dell attività svolta e modalità operative: 25. Responsabile dell attività di laboratorio: 26. Tabella sostanze chimiche cancerogene/mutagene o sospette tali (Frasi H H350 e/o H350i e/o H351 e/o H340 e/o H341; Frasi R R45 e/o R46 e/o R40 e/o R49) è necessario compilare anche la scheda cancerogeni allegata Agent e Stato fisico Etichettatura (es.: T, Xn, N CAS Frasi H (R) Manipolazione 4

5 Quantità utilizzata (singola applicazione) Frequenza (come da scheda di laboratorio) Durata (come da scheda di laboratorio) 27. Tabella di valutazione del rischio chimico (per chi ha compilato la scheda di valutazione del rischio chimico relativo alla propria attività, a cura del Responsabile del laboratorio) se necessario aggiungere altre righe A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A0 Modalità operative C D F 28. Modalità operative, note: 5

6 Allegati Dichiarazione di avvenuta formazione (DFA_SICUREZZA-291) N. schede cancerogeni (cancerogeni_scheda_sicurezza_295) Scheda Videoterminali (SS2_SICUREZZA_296)) Comunicazione inizio attività (personale radioesposto Mod. M-I_SICUREZZA_287) Scheda di destinazione lavorativa (personale radioesposto Mod. MDL_SICUREZZA_286) Richiesta visita medica preventiva (personale radioespost Mod. M-P_SICUREZZA_290) Altro Firma del Lavoratore Firma del Responsabile dell Attività Didattica e di Ricerca in Laboratorio (art. 5 D.M.363/98) Firma del Direttore (delegato del Rettore) DATA Attenzione! Il documento deve essere firmato dal Lavoratore, dal Responsabile e dal Direttore di Dipartimento/Struttura. Per qualsiasi dubbio nella compilazione contattare il n.: La documentazione, completa in ogni sua parte, personali va trasmessa all, via Ravasi Varese. 6

7 Gentile Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali saranno trattati da parte dell Ufficio per finalità gestionali, amministrative. Modalità del trattamento: il trattamento sarà effettuato con l ausilio di sistemi informatici e ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse. Ciò non esclude che in taluni casi il trattamento sia svolto in forma manuale. Le modalità del trattamento dei dati riguarderanno la loro raccolta, organizzazione, conservazione, elaborazione e eventuale cancellazione. Ambito di comunicazione e diffusione: I dati saranno comunicati al Personale specializzato del Dipartimento di Medicina del Lavoro Presso l Ospedale di Varese per l attuazione delle procedure relative alla sorveglianza sanitaria. La informiamo inoltre, che l interessato ha diritto a quanto espressamente previsto all art. 7 del D.lgs. n. 196 del 30giugno 2003, riportato integralmente. Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Titolare trattamento dei dati: 7

8 Formula di acquisizione del consenso dell'interessato al trattamento dei propri dati personali Il/la sottoscritto/a interessato, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, con la firma apposta alla presente scheda informativa, attesta il proprio consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti dei dati personali come risultanti della presente scheda informativa. Data, Cognome e Nome Firma leggibile 8