IL CERVELLO CHE INVECCHIA

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1 IL CERVELLO CHE INVECCHIA Conoscere per affrontare al meglio il declino cognitivo i quaderni della salute 2 a cura dell Assessorato alla Salute

2 INDICE il cervello che invecchia pag 02 Quali norme comportamentali è opportuno seguire? pag 18 COME COMPORTARSI IN ALCUNE SITUAZIONI DIFFICILI pag 24 A chi rivolgersi pag 32

3 IL CERVELLO CHE INVECCHIA Il secondo Quaderno della Salute, dedicato al Cervello che invecchia, sarà certamente un valido strumento sia per chi, in forma preventiva, desidera approfondire e conoscere sia per anziani e familiari che si trovano ad affrontare un insospettato carico di responsabilità create dal bisogno di cura della demenza. L aumento di questa malattia degenerativa associata all invecchiamento, è naturalmente legata all allungarsi della vita media, conseguente sia all evoluzione tecnologica, all avanzamento della ricerca scientifica e della medicina preventiva, sia al miglioramento delle condizioni igieniche e alimentari e ad un livello di istruzione più elevato. Tutto ciò però non basta a definire il problema, è necessario fare chiarezza. Infatti, se da un lato molti sottovalutano ancora il problema, attribuendo solo alla senilità (alla pigrizia, al lasciarsi andare propri dell anziano) quei mutamenti cognitivi e comportamentali che possono, invece sottendere gravi affezioni del sistema nervoso, altri sopravvalutano il problema confondendo il normale indebolimento di alcune funzioni cognitive con i sintomi propri della demenza. Occorre dunque mettere ordine e distinguere, con riferimento ai processi cognitivi, l invecchiamento fisiologico da quello patologico. In queste pagine si è cercato si spiegare brevemente cosa succede quando si alterano alcune funzioni del cervello, che cosa sono le demenze ed in particolare la malattia di Alzheimer di cui oggi si parla tanto; quali sono i sintomi che devono far sospettare la malattia e soprattutto a chi rivolgersi quando si manifestano i primi segni. La necessità di far conoscere per affrontare al meglio il declino cognitivo è accentuata dal fatto che il nostro paese è considerato il più vecchio al mondo, con una presenza di popolazione anziana pari al 24,5%. Molti sono i quesiti cui è necessario rispondere. Come si fa la diagnosi della malattia e quali sono le cure possibili oggi? E ancora, come comportarsi con le persone colpite da demenza, soprattutto all inizio della malattia? Come organizzare l assistenza a casa? Quali le Strutture esistenti per l assistenza, il ricovero e la cura? Questo Quaderno, di cui ho sostenuto la stampa e la diffusione, sarà per voi una guida in grado di darvi tutte quelle risposte operative mirate a migliorare la conoscenza e l utilizzo dei Servizi presenti sul territorio utili ad alleviare le problematiche che una patologia così invalidante procura. Un ulteriore contributo è dato dall evidenziare dei fattori di rischio che concorrono a rendere più probabile la trasformazione dell invecchiamento normale in quello patologico, introducendo a fianco del tradizionale concetto di terapia dei disturbi cognitivi dell anziano, il più moderno concetto di prevenzione. L'Assessore alla Salute Giampaolo Landi di Chiavenna

4 il cervello che invecchia Con il progressivo allungamento della vita media stanno assumendo sempre maggiore importanza le problematiche correlate all invecchiamento e, tra queste, i disturbi intellettivi e del comportamento. Vi è a tutt oggi nell opinione pubblica una grande confusione: da un lato molti sottovalutano ancora il problema, attribuendo alla senilità quei mutamenti che, invece, dovrebbero allarmare perché espressione di malattia. Dall altro, alcuni cominciano a sopravvalutare il problema: cresce infatti nella popolazione anziana il timore di andare incontro alla demenza, confondendo il normale indebolimento di alcune funzioni mentali con i sintomi propri di questa malattia. In queste pagine cercheremo di illustrare cosa sono il normale invecchiamento del cervello e quello anormale (cioè associato alla comparsa di decadimento intellettivo), richiamando l attenzione del lettore sul fatto che senilità non è sinonimo di demenza e che invecchiare non costituisce di per sé una malattia. Ci soffermeremo, inoltre, sui fattori di rischio che concorrono a rendere più probabile la trasformazione dell invecchiamento normale in demenza e su alcuni stili di vita che contribuiscono a rallentare il declino delle funzioni intellettive. Chi sono gli anziani? Gli anziani sono coloro che hanno più di 65 anni. In Italia negli ultimi 100 anni la percentuale di ultrasessantacinquenni si è quasi triplicata (da 6.1% a 17.7%) e nell arco di 50 anni arriverà presumibilmente a rappresentare circa il 34% della popolazione totale, una percentuale quasi doppia rispetto a quella attuale. 2

5 Come e perché invecchia il cervello? Per un processo denominato apoptosi (cioè morte cellulare programmata) le cellule del cervello (neuroni), a partire dai 30 anni circa, cominciano a degenerare (ovvero morire): ecco perché dai 30 ai 75 anni il cervello arriva a perdere fino al 10% del suo peso e fino al 20% del suo rifornimento di sangue. Non solo, ma con l invecchiamento si osserva anche una riduzione delle sinapsi (cioè delle connessioni tra i neuroni) e la comparsa di alcune alterazioni della struttura cerebrale: le placche senili e i grovigli neurofibrillari. Come sono le funzioni mentali dell anziano sano? A partire dalla settima e ottava decade di vita e in maniera più accentuata dopo la nona, si verifica un progressivo e graduale indebolimento di alcune funzioni mentali. Un esempio è rappresentato dal declino della memoria, disturbo spesso accusato dalle persone anziane, anche in condizioni di normale efficienza funzionale. L invecchiamento si accompagna anche ad una riduzione nella velocità di elaborare le informazioni e ad una diminuita efficienza dell intelligenza fluida (la capacità di risolvere nuovi problemi) risparmiando, invece, l intelligenza cristallizzata (l esperienza). Compaiono infine alcuni cambiamenti nel comportamento quali, ad esempio, l irrigidimento del carattere e l eccessiva preoccupazione per fatti di relativa poca importanza, espressioni di una diminuita capacità di adattamento all ambiente. In sintesi, con l avanzare dell età è normale non ricordare un numero di telefono o il nome di una persona nota e non avere più i riflessi pronti come in passato: sebbene questi effetti dell età possano impensierire, tuttavia essi esprimono un processo naturale e sono compatibili con una vita autonoma e normale. 3

6 Invecchiamo tutti allo stesso modo? E esperienza comune constatare che non tutti invecchiamo allo stesso modo: in alcuni soggetti, infatti, con l avanzare dell età compaiono disturbi intellettivi (a carico di linguaggio, memoria, orientamento) e comportamentali di gravità tale da determinare la perdita di autonomia anche negli atti più semplici della vita quotidiana. In questi casi non si tratta più di invecchiamento normale, ma di malattie del cervello, denominate demenze, che colpiscono il 6 % circa della popolazione mondiale ultrasessantacinquenne (circa 25 milioni di persone). Nella forma più comune di demenza, la malattia di Alzheimer, si verificano le stesse alterazioni della struttura cerebrale dell invecchiamento normale (le placche senili e i grovigli neurofibrillari) ma in numero maggiore. Che cos è la demenza? Il termine demenza indica una sindrome, ovvero un insieme di disturbi che si manifestano contemporaneamente, e non una singola malattia. La sindrome demenziale è caratterizzata da: 4 disturbi cognitivi a carico cioè di funzioni quali la memoria, il ragionamento, il linguaggio, l orientamento disturbi comportamentali a carico, cioè, della sfera emotiva e della capacità di rapportarsi correttamente alla realtà e alle altre persone disturbi somatici a carico, cioè, di alcune funzioni dell organismo (soma) quali i ritmi sonnoveglia, fame-sazietà e la capacità di controllare l emissione di urina.

7 Molte sono le condizioni che causano la sindrome demenziale: ecco perché è più corretto parlare di demenze. Esse hanno come denominatore comune il progressivo declino delle facoltà mentali, la cui gravità deve essere tale da rendere la persona malata incapace di svolgere come prima le proprie occupazioni quotidiane. La riduzione di autonomia del malato e la sua necessità di assistenza sono, dunque, requisiti indispensabili per la diagnosi di qualunque forma di demenza. Quali sono le demenze più comuni? Si distinguono demenze degenerative, demenze vascolari e demenze miste. Demenze degenerative: sono caratterizzate da un anormale aumento, per cause non ancora note, del processo di apoptosi neuronale (morte cellulare programmata), di cui abbiamo già parlato nel capitolo dedicato all invecchiamento fisiologico. Tra le demenze degenerative la malattia di Alzheimer è la più frequente e rende conto di più del 50% dei casi di demenza. La seconda forma, in ordine di frequenza, è la demenza a corpi di Lewy; più rara, infine, è la demenza frontotemporale. Demenze vascolari: il meccanismo che le determina è il ripetersi di ictus cioè lesioni del cervello conseguenti ad alterata circolazione del sangue. A differenza delle demenze degenerative, alcune cause delle demenze vascolari sono note: aumento della pressione arteriosa, diabete, aterosclerosi dei vasi del collo, alcune malattie cardiache, alcune malattie del sangue. Demenze miste: scaturiscono dall associazione (non infrequente!) delle due problematiche sopra illustrate. 5

8 Le demenze sono malattie ereditarie? E opportuno distinguere il concetto di ereditarietà da quello di suscettibilità genetica. Con il primo si intende il fatto che una malattia sia causata da anomalie (mutazioni) del DNA che vengono trasmesse di genitore in figlio secondo regole (descritte per primo da Mendel) che comportano un rischio variabile di trasmissione della mutazione (e quindi di insorgenza della malattia) a seconda dei casi. L ereditarietà è diversa nei differenti tipi di demenza: la demenza frontotemporale, di tutte, è quella in cui l ereditarietà gioca un ruolo maggiore, per la presenza di mutazioni a livello del cromosoma 17. Non sono invece note mutazioni genetiche responsabili dell insorgenza della malattia a corpi di Lewy. La malattia di Alzheimer è assai raramente ereditaria. Una percentuale inferiore all 1% dei casi è dovuto a mutazione dei geni della Presenilina 1 sul cromosoma 14, della Presenilina 2 sul cromosoma 1 e della proteina precursore dell amiloide sul cromosoma 21. La ricerca genetica rivolge attualmente grande attenzione allo studio dei geni di suscettibilità. Con questo termine si intende che esistono dei geni che regolano la probabilità di insorgenza delle malattie. L essere portatore di un determinato assetto genetico, piuttosto che di un altro, comporta un diverso rischio di ammalarsi. Ciò che si eredita in questo caso dai propri genitori, non è la causa di una malattia (com è invece nel caso delle mutazioni sopra descritte) ma il rischio di sviluppare la malattia. Per ammalarsi non è tuttavia sufficiente la predisposizione genetica: è infatti necessaria l interazione tra questa e i fattori ambientali, di cui si parlerà in seguito. I geni di suscettibilità spiegano il concetto di familiarità comune a molte malattie, quali l ipertensione, le malattie cardiovascolari, i tumori e anche le demenze: ciascuno di noi ha più probabilità di sviluppare le malattie di cui si sono ammalati i nostri genitori o i nostri nonni. Nel caso della malattia di Alzheimer è stato individuato un gene di suscettibilità: 6

9 il gene della apolipoproteina E (sul cromosoma 19), di cui esistono 3 forme (E2, E3, E4). I soggetti portatori di E4 hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia di Alzheimer, benché questo rischio non sia assoluto, poiché vi sono portatori di E4 che non sviluppano mai la malattia. E opportuno sottolineare, tuttavia, che il rischio non è quantificabile e che, al momento attuale, non è possibile predire, mediante l analisi del DNA, chi si ammalerà di demenza. L analisi dei geni di suscettibilità è dunque confinata nel settore della ricerca scientifica e non viene impiegata nella pratica clinica. A quale età ci si può ammalare? Quanto dura la malattia? L esordio della demenza avviene ad un età variabile: si suole distinguere forme più rare ad esordio precoce (prima dei 65 anni) e forme più comuni ad esordio tardivo (dopo i 65 anni). Le due forme presentano i medesimi disturbi, benché quelle ad esordio precoce sviluppino spesso un andamento più rapido e tumultuoso. Le demenze geneticamente determinate, hanno spesso un esordio precoce. Il decorso complessivo della malattia si svolge in un arco di tempo variabile da soggetto a soggetto e in base alla tipologia di demenza, compreso generalmente tra 2 e 20 anni: la durata più frequente si aggira tra i 10 e i 12 anni. 7

10 Quali sono i primi sintomi? L esordio è frequentemente subdolo: i familiari notano dei cambiamenti nel proprio congiunto, ma spesso non li attribuiscono ad un problema di salute, bensì a stress o agli effetti dell età. Altre volte i disturbi sembrano presentarsi all improvviso in concomitanza di un evento stressante (un intervento chirurgico, un lutto familiare), cui i familiari tendono ad attribuire la causa della malattia. In realtà queste evenienze costituiscono solo il fattore precipitante di una condizione cerebrale preesistente. Il malato, dal canto suo, non sembra essere consapevole di tali cambiamenti e ciò costituisce di per sé una manifestazione della malattia. Ecco gli indicatori più comuni dell inizio della malattia: formulare ripetutamente le stesse domande dimenticare eventi avvenuti di recente perdere il filo del discorso essere incapaci di portare a termine compiti abituali (quali seguire una ricetta di cucina) perdere la capacità di pensare in modo astratto sbagliare nel riporre gli oggetti (ad esempio mettere un indumento nel frigorifero) essere incapaci a mantenere la concentrazione sbagliare la data essere incapaci a ritrovare la strada su un percorso noto essere irrispettosi delle regole sociali, mettendo in difficoltà i presenti perdere interessi ed iniziativa presentare improvvisi e immotivati cambiamenti d umore apparire giù di morale. In questa fase il paziente può essere ancora autonomo: potrebbe continuare a lavorare, guidare e occuparsi delle proprie mansioni abituali, ma egli tende a compiere alcuni errori, che dovrebbero rappresentare il campanello d allarme. 8

11 e poi come progredisce? I disturbi progressivamente si aggravano, configurando un quadro di evidente malattia che induce i familiari a consultare un medico. Elenchiamo i disturbi più frequenti: presentare gravi dimenticanze, quali la pentola sul fuoco o il gas acceso presentare disturbi del linguaggio quali incapacità a trovare le parole, che vengono sostituite da perifrasi (ad esempio quella che serve per scrivere al posto di matita ) o da parole passe-par-tout ( il coso, la cosa ) perdere la capacità di leggere e di scrivere divenire incapace di comprendere ciò che viene detto divenire aggressivo verbalmente o fisicamente divenire disinibito, manifestando comportamenti inadeguati in pubblico manifestare ansia ed agitazione presentare allucinazioni visive ( cioè vedere cose che non esistono) o uditive (cioè udire voci o suoni inesistenti) presentare deliri (cioè pensare cose che non corrispondono al vero) essere continuamente affaccendato senza una precisa finalità (ad esempio spostando continuamente un oggetto da un luogo ad un altro senza appa rente motivo) divenire insonne la notte o, viceversa, dormire durante il giorno in orari non abituali. Sul piano funzionale, in questa fase il paziente non è più indipendente e necessita di continua supervisione, mantenendo, tuttavia, un autonomia nelle attività di base (igiene personale, alimentazione, abbigliamento ) Infine, la fase terminale è caratterizzata da gravi disturbi: eccone alcuni esempi: perdita completa della memoria incapacità ad esprimersi e comprendere ciò che viene detto difficoltà nel riconoscere i propri familiari 9

12 difficoltà nel riconoscere il proprio volto allo specchio difficoltà di movimento disturbi di equilibrio, che causa cadute a terra incapacità a vestirsi, a lavarsi, ad utilizzare il gabinetto incapacità a controllare l emissione di urina e di feci (incontinenza) difficoltà a deglutire e ad alimentarsi. Sul piano funzionale il malato è completamente dipendente. La malattia, da ultimo, confina il malato a letto e la morte sopraggiunge per le complicanze dell allettamento, la più comune delle quali è la polmonite. Ci sono malattie che possono essere confuse con la demenza? Ci sono due condizioni (la depressione e il delirium) che, pur manifestandosi con disturbi molti simili a quelli demenziali, vanno riconosciute come malattie a sé stanti, che richiedono un trattamento farmacologico specifico. Depressione È una malattia caratterizzata da tristezza dell umore, incapacità a gioire di ciò che un tempo era solito piacere e da perdita di interessi e di iniziativa; spesso causa disturbi del sonno, dell appetito e può associarsi a difficoltà di memoria e di concentrazione, simulando una condizione demenziale. In realtà, quello della depressione è un problema assi controverso: infatti, se da un lato è vero che, soprattutto nei soggetti giovani, essa è una malattia a sé stante, dall altro è altrettanto vero che nell anziano essa può preludere ad una successiva evoluzione verso la demenza. Delirium è uno stato di confusione mentale causato da gravi malattie, quali meningiti o altre infezioni, disturbi ormonali, malattie polmonari o cardiache, oppure da intossicazioni farmacologiche. Si differenzia dalla demenza perché non si manifesta gradualmente, come quest ultima, ma all improvviso. 10

13 Ci si può accorgere che sta per venire la demenza? Nella grande maggioranza dei casi, e in particolare nelle forme degenerative, la sindrome demenziale insorge gradualmente; un'eccezione può essere rappresentata dalle demenze vascolari che, talvolta, si manifestano repentinamente. Poiché l insorgenza è spesso molto graduale, i medici tentano di individuare e definirne la fase iniziale di malattia in cui alcuni sintomi (quali i disturbi di memoria) sono già presenti, ma in forma lieve ed il soggetto è ancora autonomo nella vita di tutti i giorni. Il termine più utilizzato per definire questa condizione è deterioramento cognitivo lieve ( MCI dalle iniziali inglesi di Mild Cognitive Impairment): esso in alcuni casi (ma non in tutti) può essere considerato uno stadio di pre-demenza. Quali possono essere i campanelli d allarme di tale condizione? Vediamo alcuni esempi: il ricorso a strategie non utilizzate in passato (biglietti, suonerie, calendari) per ricordare scadenze o elenchi (quali la spesa) la comparsa di ansia o inusuale preoccupazione in occasione di cambiamenti di programma o di situazioni che si discostano dalle abitudini la riduzione di impegno nello svolgimento di tutte quelle attività che erano solite interessare in passato l atteggiamento rinunciatario di fronte a compiti impegnativi normalmente svolti in passato la comparsa di immotivata tristezza. Alcuni studi hanno dimostrato che i soggetti affetti da MCI hanno un rischio maggiore, rispetto a quelli non affetti da tale condizione, di sviluppare demenza negli anni successivi. In particolare è stato dimostrato che i soggetti affetti da MCI amnestico (cioè con compromissione selettiva della memoria) hanno il 50% di probabilità di sviluppare, entro 4 anni, la demenza di Alzheimer. E tuttavia ancora controverso se considerare l MCI un vero e proprio stadio di pre-demenza oppure solo una condizione di rischio per demenza. 11

14 Infatti, i dati ad oggi disponibili dimostrano che non tutti i soggetti con MCI diventano dementi: alcuni possono rimanere stabili, altri addirittura ritornare ad una condizione di normalità cognitiva. Ci sono farmaci per la demenza ed il deterioramento cognitivo lieve? Al momento non vi sono farmaci in grado di intervenire sulle cause della demenza, ma solo farmaci capaci, in alcuni casi, di rallentare l aggravamento dei sintomi: ciò significa che nessuno di essi è in grado di modificare la progressione della malattia. I trattamenti attualmente disponibili (ovvero gli inibitori dell acetilcolinesterasi - donepezil (Aricept e Memac ), galantamina (Reminyl ) e rivastigmina (Exelon e Prometax ) - e i modulatori dei recettori NMDA - memantina (Ebixa ) agiscono modificando la concentrazione nel cervello di alcune sostanze chimiche (acetilcolina e glutammato) che agiscono da neurotrasmettitori. Essi sono registrati per la Malattia di Alzheimer (rivastigmina è registrata anche per la demenza associata a Malattia di Parkinson) e non per le altre forme di demenza. Gli inibitori dell acetilcolinesterasi sono indicati nella fase iniziale ed intermedia di malattia di Alzheimer e sono rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale. Memantina, invece, è indicata nella fase intermedio-grave di malattia di Alzheimer e non è rimborsata. Per quanto concerne, invece, il deterioramento cognitivo lieve, purtroppo al momento non vi sono terapie farmacologiche efficaci: infatti le sperimentazioni effettuate con gli inibitori dell acetilcolinesterasi non hanno dimostrato un rallentamento della conversione a demenza. Per la gestione dei sintomi comportamentali della demenza è possibile ricorrere in taluni casi a trattamenti farmacologici registrati per altre malattie. E il caso ad esempio degli antipsicotici (utilizzati per il trattamento di sintomi quali deliri, allucinazioni ed aggressività), degli ipnotici (per trattare i disturbi del sonno) e degli antidepressivi. 12

15 La riabilitazione è utile? La questione è controversa: non vi sono solide evidenze scientifiche che dimostrino che la riabilitazione sia in grado di migliorare i disturbi cognitivi della demenza, tuttavia si ritiene che essa possa contenere in alcuni casi i sintomi comportamentali e ridurre l impatto della malattia sul grado di autonomia del paziente. Tra gli interventi riabilitativi più diffusi ricordiamo la terapia occupazionale e la terapia di orientamento alla realtà. La prima consiste nello svolgimento di una serie di attività di tipo creativo e domestico (lavori artigianali, laboratori d arte, lavori domestici) utilizzate come veicolo di espressione e aventi la duplice finalità di allenamento della memoria procedurale e di rinforzo dell autostima. La seconda, invece, consiste nella stimolazione continua da parte di operatori e caregivers, che nel corso delle 24 ore forniscono al paziente ripetute informazioni di riorientamento rispetto alle principali coordinate temporali (ora, giorno, mese, anno), spaziali (luogo dove il paziente si trova, percorsi abituali) e alla storia personale (nome dei familiari, rispettivi ruoli parentali). La continua ripetizione delle informazioni aiuta il malato a conservarle maggiormente nel tempo. 13

16 Quali progressi sta facendo la ricerca? Sono in fase di sviluppo molte molecole, appartenenti a classi farmacologiche diverse, che hanno i presupposti scientifici per intervenire sui meccanismi molecolari della malattia e che potrebbero modificarne la velocità di progressione. Tra gli approcci più convincenti e in fase più avanzata di sviluppo ricordiamo: trattamenti antiamiloide hanno come obiettivo la riduzione della deposizione cerebrale di amiloide (una sostanza coinvolta nello sviluppo della malattia di Alzheimer) mediante diversi meccanismi quali la riduzione della sua produzione (per esempio attraverso la modulazione degli enzimi α- β- γ- secretasi) oppure l aumento della sua eliminazione (è il caso dell immunoterapia, ovvero dei vaccini) trattamenti neuroprotettivi si ritiene che alcuni processi quali ad esempio lo stress ossidativo (da cui deriva la produzione dei radicali liberi dell ossigeno che hanno un azione tossica sulle cellule nervose) e l infiammazione svolgano un ruolo importante nella patogenesi della malattia. Sono in via di sviluppo molecole in grado di interferire con i meccanismi dell ossidazione e dell infiammazione. trattamenti neuroriparativi è dimostrato che alcune sostanze sono in grado di stimolare la proliferazione neuronale e promuovere la formazione dei circuiti nervosi. Sono allo studio alcuni fattori di crescita, il più noto dei quali è il nerve growth factor (NGF). Alcuni di questi trattamenti sono già in fase di sperimentazione con l obiettivo di valutare se sia possibile rallentare la progressione della malattia e la conversione dalle fasi lievi alle fasi avanzate di malattia. Questo approccio terapeutico prende il nome di prevenzione secondaria. Per ipotizzare, infatti, un impiego di tali farmaci nella prevenzione primaria (cioè nei soggetti sani a rischio di sviluppare la malattia) occorrerà attendere i risultati dei primi studi che ci consentiranno di valutare se tali trattamenti, ancorché efficaci, siano anche sicuri e ben tollerati. 14

17 Oggi è possibile parlare di prevenzione? Il cervello ha a disposizione alcuni strumenti per difendersi dalle malattie associate all invecchiamento. La ridondanza: il numero delle cellule cerebrali è di gran lunga superiore a quello necessario allo svolgimento delle sue diverse funzioni. Molte cellule sono di riserva e possono prendere il posto di quelle che muoiono, lasciando immodificata la funzione. Maggiori sono le cellule di scorta, maggiore è il danno che il cervello riesce a sopportare senza che compaiano manifestazioni cliniche. In altre parole: maggiori sono le dimensioni del cervello e la quantità di neuroni e di sinapsi, maggiore è la riserva cerebrale. La plasticità: fino a tempi relativamente recenti si riteneva che alla fine dell età dello sviluppo il cervello diventasse una struttura rigida e immodificabile. Oggi, al contrario, sappiamo che gli stimoli ambientali sono determinanti nel continuare a modellare il cervello, che conserva la capacità di modificarsi. Pertanto, a qualsiasi età, l esercizio e gli stimoli cognitivi, come una vera e propria ginnastica, possono rimodellare il cervello creando nuovi circuiti grazie alla possibilità di stabilire nuove connessioni tra di essi (sinaptogenesi). Questo continuo rimodellamento consente di ottimizzare le prestazioni del cervello con un processo attivo che prende il nome di riserva cognitiva. La neurogenesi: è il 1999 quando due scienziati dell Università di Princeton (USA) pubblicano sulla rivista Science la loro rivoluzionaria scoperta: anche se in misura limitata, il cervello continua a rigenerarsi anche nella vita adulta. Alcune cellule neonate vengono generate in zone profonde del cervello e migrano verso la superficie, cioè verso la corteccia sede delle funzioni intellettive. Nel viaggio maturano e, giunte a destinazione, creano nuove connessioni. La scoperta smentisce la convinzione che il cervello si sviluppi solo nell infanzia e fornisce un ulteriore supporto ai concetti di riserva cognitiva e cerebrale. 15

18 riserva cerebrale e riserva cognitiva sono dunque le risorse che il cervello ha a disposizione per fronteggiare le malattie legate all invecchiamento. la prevenzione del decadimento cognitivo è mediata dal potenziamento delle due riserve. INVECCHIAMENTO CEREBRALE NORMALE FATTORI DI RISCHIO DANNO CEREBRALE FATTORI PROTETTIVI la riserva cerebrale RISERVA COGNITIVA (dimensioni del cervello e numero di neuroni e collegamenti tra neuroni) è influenzata soprattutto da fattori genetici e da fattori ambientali che intervengono prima della nascita, durante lo sviluppo del cervello nel grembo materno. la riserva cognitiva invece, è un processo attivo che può accrescersi grazie a stimoli ambientali favorevoli (fattori protettivi) che intervengono durante tutto l arco della vita. Come un buon sistema immunitario ci protegge dalle infezioni, così un cervello ricco di neuroni e connessioni è in grado di reagire in maniera più efficiente alla perdita di cellule nervose dovuta al normale invecchiamento o alle aggressioni esterne. tra queste vi sono molte diverse fonti di danno cerebrale (traumatiche, degenerative, vascolari); per alcune di queste si conoscono le condizioni che ne aumentano la probabilità di insorgenza: si parla allora di fattori di rischio. Nasce dunque l idea di invecchiamento cerebrale non come un processo a senso unico, ma come il risultato di un delicato INVECCHIAMENTO CEREBRALE CON DECADIMENTO COGNITIVO equilibrio: su un piatto della bilancia la riserva cognitiva e i fattori protettivi che la possono potenziare, sull altro piatto le fonti di danno cerebrale e i relativi fattori di rischio. l invecchiamento normale deriva da FATTORI PROTETTIVI una favorevole interazione tra questi fattori; RISERVA COGNITIVA FATTORI DI RISCHIO quello associato a decadimento cognitivo da DANNO CEREBRALE una sfavorevole interazione tra i medesimi. 16

19 Lo stile di vita può influire sul rischio di demenza? Alcuni fattori di rischio del decadimento mentale, purtroppo, non sono modificabili. Ad esempio, non si può influire sul principale fattore di rischio di demenza: l invecchiamento. Come dimostra il grafico, maggiore è l età, maggiore è il rischio: nella fascia compresa tra 65 e 69 anni lo 0,8 % dei soggetti è demente e la percentuale sale al 28.5% nella popolazione ultranovantenne. Anche la predisposizione genetica a sviluppare demenza costituisce un fattore di rischio non modificabile. Nel caso della malattia di Alzheimer, ad esempio, il gene della apolipoproteina E (cromosoma 19), di cui esistono 3 forme (E2, E3, E4), influenza notevolmente il rischio di sviluppare la malattia. I soggetti portatori di E4 hanno un rischio maggiore, ma non assoluto: vi sono infatti portatori di E4 che, pur raggiungendo età anche avanzate, non sviluppano la malattia. Ciò significa che invecchiamento e fattori genetici sono condizioni importanti ma non sufficienti: essi interagiscono con altri fattori che sono invece modificabili con lo stile di vita. In questa prospettiva si colloca la sfida della medicina preventiva: educare ad uno stile di vita che riduca il rischio di malattia, intervenendo sui fattori di rischio e potenziando i fattori protettivi. 17

20 Quali norme comportamentali è opportuno seguire? Non sottovalutare i fattori di rischio vascolare E noto da tempo che l ipertensione arteriosa, l elevato tasso di colesterolo nel sangue, l obesità, il diabete, alcune malattie cardiache sono responsabili delle malattie vascolari come l ictus e l infarto cardiaco. Tali condizioni sono denominate fattori di rischio vascolare poichè predispongono all ischemia, ovvero alla graduale chiusura delle arterie che portano sangue ed ossigeno ai tessuti. In questo modo le cellule, incluse quelle del cervello, vengono irreparabilmente danneggiate. E stato dimostrato che tali condizioni si associano anche ad un aumentato rischio di sviluppare demenza, soprattutto di tipo vascolare, ma anche di tipo degenerativo come la malattia di Alzheimer. Tali condizioni, molto frequenti nella popolazione, sono curabili e spesso prevenibili con un adeguato stile di vita. Purtroppo questo non sempre avviene: ad esempio nel nostro paese oltre un terzo degli anziani ipertesi non è trattato e circa la metà dei pazienti trattati non ha un controllo soddisfacente della pressione arteriosa. Il consiglio: mantenere controllati i fattori di rischio vascolare rivolgendosi al proprio medico e adottare uno stile di vita sano, con particolare riguardo alla condotta alimentare e alla regolare attività fisica. Dieta bilanciata senza eccedere con le calorie L eccessivo apporto calorico con la dieta aumenta il rischio di malattie croniche. Studi sperimentali hanno dimostrato che la restrizione calorica riduce la concentrazione nel sangue di un ormone della tiroide (T3) implicato nel metabolismo cellulare e di una molecola infiammatoria (il tumor necrosis factor alpha): la riduzione del metabolismo energetico e dello stato infiammatorio, potrebbe giocare un ruolo fondamentale nel rallentare i processi di invecchiamento. 18

21 Si ritiene, inoltre, che alcuni componenti della nostra alimentazione ci proteggano ed altri, invece, ci espongano ad un rischio maggiore di andare incontro a decadimento cognitivo. Vediamo quali. Il colesterolo buono e quello cattivo Spesso si sente parlare di colesterolo buono (HDL) e cattivo (LDL). In realtà il colesterolo è uno solo, quello che cambia è chi lo trasporta nel sangue e il fatto che lo depositi o meno sulle pareti delle arterie. Il colesterolo legato alle lipoproteine LDL è dannoso, poichè tende a depositarsi sulle arterie, mentre quello legato alle HDL non lo è, poiché queste lipoproteine rimuovono il colesterolo dalla parete arteriosa. Il livello di colesterolo totale nel sangue è la somma di quello legato alle lipoproteine LDL e alle HDL e, quindi, non è un dato che determina in modo assoluto il rischio vascolare; quello che conta è il rapporto tra colesterolo totale e HDL, il cui valore deve essere inferiore a 5 per l uomo e a 4,5 per la donna. L eccesso di colesterolo nel sangue ( in particolare LDL) è dannoso per la salute, essendo associato ad un aumentato rischio di malattie vascolari, di demenza e, nelle donne, di decadimento cognitivo associato all invecchiamento. Come controllarlo, dunque? Innanzitutto limitandone l assunzione con la dieta; sono infatti ricchi di colesterolo il tuorlo d uovo, il burro, i frutti di mare, i salumi e formaggi grassi, tutti alimenti che dovrebbero essere assunti con molta moderazione nell età adulta. Tale provvedimento potrebbe però non essere sufficiente poiché solo il 20% del colesterolo deriva dalla dieta, mentre l 80% viene prodotto dall organismo. E allora bene ricordare che anche l esercizio fisico può svolgere un ruolo importante, poiché aumenta il colesterolo buono HDL. 19

22 esercizio fisico Si stanno accumulando evidenze riguardo al ruolo protettivo sul declino intellettivo nella popolazione anziana e sul rischio di demenza da parte dell esercizio fisico, come ad esempio camminare a passo sostenuto per almeno 30 minuti al giorno (non necessariamente continuativi), per almeno 3 volte alla settimana. L esercizio fisico svolge probabilmente un ruolo protettivo con una duplice modalità, agendo su entrambi i piatti della bilancia. Da un lato esso ha un noto effetto benefico sui fattori di rischio vascolare (ipertensione arteriosa, diabete, obesità, aumento del colesterolo HDL), prevenendo così l insorgenza dei danni cerebrali che ne possono conseguire. Dall altro è probabile che l esercizio fisico stimoli la proliferazione cellulare (come dimostrano recenti studi che hanno riscontrato aumento della vascolarizzazione e della perfusione cerebrale e aumento di fattori importanti per la crescita e la sopravvivenza dei neuroni) oltre a ridurre la neurodegenerazione e l infiammazione. In altre parole, è verosimile che l esercizio fisico potenzi la riserva cognitiva. E dunque preoccupante che nella popolazione italiana il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolga alcuna attività fisica durante il tempo libero. 21

23 esercizio mentale Si è già parlato della riserva cognitiva come di un processo attivo di rimodellamento cerebrale che può accrescersi grazie a stimoli ambientali favorevoli che intervengono durante tutto l arco della vita, proteggendo il cervello dal rischio di declino cognitivo. Molte sono le variabili che possono influenzare la riserva cognitiva agendo come fattori protettivi. La prima, e forse la più importante, è la stimolazione cognitiva cui veniamo sottoposti durante la prima infanzia. Anche il livello di scolarizzazione svolge un ruolo importante: i soggetti più istruiti hanno infatti una maggiore protezione nei confronti della malattia di Alzheimer, probabilmente anche in relazione al fatto che l elevata scolarizzazione spesso si associa successivamente a occupazioni professionali e non professionali culturalmente più stimolanti, che concorrono a potenziare ulteriormente la riserva cognitiva. Non esiste un età oltre la quale l esercizio mentale cessa di svolgere il proprio ruolo protettivo. Studi recenti hanno dimostrato che negli anziani la partecipazione durante il tempo libero ad attività ricreative, sociali e culturali stimolanti, come leggere, giocare, praticare hobbies e suonare uno strumento musicale preserva le funzioni cognitive e si associa ad un ridotto rischio di demenza. Anche la partecipazione attiva ad attività religiose si associa ad un ridotto rischio di demenza. Globalmente si può affermare che uno stile di vita particolarmente attivo e socialmente integrato protegge dalla demenza. 22

24 Ridurre lo stress Stress e malattia di Alzheimer potrebbero essere correlati: questo suggeriscono alcuni studi sperimentali ed uno studio condotto negli Stati Uniti su un gruppo di anziani. Le ragioni di una simile connessione ancora sfuggono, anche se l ipotesi della cascata dei glucocorticoidi (gli ormoni che l organismo produce in risposta a condizioni stressanti) con i suoi effetti dannosi sulle cellule cerebrali, resta la principale candidata. Ipotesi alternative (o complementari) andrebbero ricercate nell associazione tra stress e fattori di rischio vascolare (come l ipertensione arteriosa) o tra stress e stili di vita non salutari (scarso esercizio fisico, scorretta alimentazione, assunzione di sostanze tossiche). Astenersi dalle sostanze tossiche Il fumo di sigaretta è uno dei principali fattori di rischio vascolare ed è nocivo per la salute; esso si associa, inoltre, ad un aumentato rischio di demenza. Per quanto concerne le sostanze stupefacenti esse sono dannose per il cervello: alcune sono direttamente neurotossiche, producendo degenerazione cellulare, altre invece agiscono indirettamente sui fattori di rischio vascolare, quali l ipertensione arteriosa. e dall uso eccessivo di farmaci Alcuni farmaci riducono le prestazioni cognitive, soprattutto nella popolazione anziana. E il caso di molti psicofarmaci, come ad esempio quelli utilizzati per curare l ansia e l insonnia. Anche l uso eccessivo di farmaci contro l ipertensione arteriosa è stato associato ad un aumento di declino cognitivo nella popolazione anziana, per la riduzione dell afflusso di sangue al cervello. E quindi buona norma attenersi alle indicazioni del proprio medico, evitando l assunzione di farmaci inutili e l automedicazione. 23