L.A. PREVIDENZA Fondo Pensione Aperto

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1 Allianz S.p.A. Divisione Allianz Lloyd Adriatico Fondo pensione aperto a contribuzione definita L.A. PREVIDENZA Fondo Pensione Aperto Modulo di adesione N. [numero] Tariffa 90Q Iscritto all'albo tenuto dalla COVIP con il n. 24. [nome agenzia] [indirizzo, telefono, fax]

2 L.A. PREVIDENZA FPA Modulo di adesione L.A. PREVIDENZA Fondo Pensione Aperto a contribuzione definitiva Aderente Io Sottoscritto/a Nato/a a - Prov. Il - Sesso - Cod. fiscale Residente a - Prov. - Cap In - Tel. Documento di Identità - Numero Rilasciato da - Data rilascio Professione Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Non lavorativo specificando inoltre se l Aderente sia stato: già occupato in precedenza mai occupato chiedo di aderire, ai sensi del Decreto, a L.A. PREVIDENZA FPA e che i versamenti contributivi ivi previsti siano versati, d'ora in avanti sulla mia posizione individuale. Mi impegno ad osservare il Regolamento di L.A. PREVIDENZA FPA e a fornire alla Società (Allianz S.p.A.) tutte le informazioni necessarie all'aggiornamento della mia posizione previdenziale complementare. Adesione individuale; collettiva. Beneficiari In caso di vita dell'aderente: L'Aderente. In caso di decesso dell'aderente nella fase di accumulo: Status dell Aderente Nuovo iscritto alla previdenza complementare. Data di 1 inizio dell attività lavorativa: entro il 28/04/1993 dopo il 28/04/1993 N.B. non barrare alcuna casella in caso di Aderente non lavorativo mai occupato. Impiego dei Chiedo di attivare L.A. PREVIDENZA FPA con le seguenti voci di contribuzione: versamenti contributivi Contributo volontario dell Aderente, pari ad euro ; Contributo del TFR; Contributo datore di lavoro. pagina 2 di 8

3 e con periodicità di versamento: annuale; semestrale; quadrimestrale; trimestrale; bimestrale; mensile. Chiedo inoltre che ogni versamento contributivo destinato a L.A. PREVIDENZA FPA, sia investito come segue: [XX,XX]% Linea GARANTITA; [XX,XX]% Linea PROTETTA; [XX,XX]% Linea BILANCIATA; [XX,XX]% Linea INTERNAZIONALE; fino a mia nuova indicazione. I versamenti contributivi potranno essere effettuati con le seguenti modalità: assegno bancario o circolare non trasferibile; bonifico bancario; RID (Rimessa Interbancaria Diretta); fermo restando che la valuta riconosciuta dalla Società a ciascun versamento contributivo effettuato ai fini della determinazione della posizione individuale è così fissata: nel caso di assegni, la valuta riconosciuta è pari a 2 giorni lavorativi successivi alla data del versamento effettuato indipendentemente dal tipo o dal luogo di emissione; nel caso di R.I.D., la valuta riconosciuta è pari : a) al giorno della data di addebito, se il C/C dell aderente è tenuto presso la Banca Depositaria; b) a 3 giorni fissi successivi alla data di addebito, se il C/C è tenuto presso altro Istituto. La data di addebito sul conto dell aderente è fissata al giorno 15 del mese di scadenza del versamento, o, se festivo, al giorno immediatamente successivo. la valuta riconosciuta per accreditamento dei versamenti effettuati a mezzo bonifico bancario (ammesso nel solo caso di versamenti effettuati dal datore di lavoro dell Aderente lavoratore dipendente) è pari a: a) valuta compensata se la Banca ordinante è la depositaria; b) valuta riconosciuta dalla Banca ordinante, se tale Banca è diversa dalla depositaria. Ripensamento L Aderente può esercitare il suo diritto al ripensamento entro sette giorni dalla data di sottoscrizione del presente Modulo di adesione, secondo quanto stabilito dalla normativa applicabile. pagina 3 di 8

4 Valutazione di Adeguatezza pagina 4 di 8

5 Valutazione di Adeguatezza pagina 5 di 8

6 Pagina lasciata intenzionalmente bianca pagina 6 di 8

7 Informativa privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza pagina 7 di 8

8 Fermo restando che: l adesione deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del Regolamento,, della Nota Informativa e del Progetto esemplificativo standardizzato; il Modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota Informativa. l Aderente dichiara: che è stata consegnata a sue mani la documentazione di L.A. PREVIDENZA Fondo Pensione Aperto composta dal Regolamento [mod. VI037/5], dalla Nota Informativa [mod. VI038/11], dal Documento sul regime fiscale [mod. VI039/1], dal Documento sulle anticipazioni [mod. VI040/1] e dal Progetto esemplificativo standardizzato [mod. 03/2011], di averne presa visione e di accettarne il contenuto; di essere responsabile della completezza e della veridicità delle informazioni fornite, ivi compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti; che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha fornito in una forma di agevole comprensione, informazioni corrette, chiare e non fuorvianti, richiamando l attenzione sulle informazioni contenute nella Nota informativa e, in particolare, su quelle inerenti le principali caratteristiche della forma pensionistica riportate nella scheda sintetica, con specifico riguardo ai costi, alle opzioni di investimento e ai relativi rischi; che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha richiamato l attenzione: - con riferimento ai costi, sull Indicatore sintetico del costo (ISC) riportato in Nota informativa e sull importanza di acquisire informazioni circa gli Indicatori sintetici dei costi relativi alle altre forme pensionistiche complementari, disponibili sul sito web della COVIP; - in merito ai contenuti del Progetto esemplificativo standardizzato, redatto in conformità alle Istruzioni della COVIP, precisando che lo stesso è volto a fornire una stima dell evoluzione futura della posizione individuale e dell importo della prestazione pensionistica attesa, così da consentire al medesimo di valutare la rispondenza delle possibili scelte alternative rispetto agli obiettivi di copertura pensionistica che vuole conseguire; - sull informazione, contenuta nel Progetto esemplificativo standardizzato, circa la possibilità di effettuare simulazioni personalizzate mediante un motore di calcolo messo a disposizione sul sito web della Società istitutrice del fondo pensione; - circa il diritto di beneficiare dei contributi del datore di lavoro nel caso di adesione alla forma pensionistica di natura collettiva di riferimento. L'Aderente Data Allianz S.p.A. Klaus Peter Röhler Giampaolo Viseri pagina 8 di 8

9 Allianz S.p.A. Allianz S.p.A. - Sede legale Largo Ugo Irneri 1, Trieste Tel Fax CF, P. IVA e Registro imprese di Trieste n Capitale sociale euro ,00 i.v. Iscritta all Albo imprese di assicurazione n Capogruppo del gruppo assicurativo Allianz, iscritto all Albo gruppi assicurativi n. 018 Società controllata, tramite A.C.I.F. S.p.A., da Allianz SE Monaco.