UroloGIa TECNICHE E INNOVAZIONI. No.3/giugno Prevenire e curare, oggi si può grazie alle nuove scoperte

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1 uno speciale realizzato da Mediaplanet No.3/giugno UroloGIa 9 IDEE PER ESSERE INFORMATI carcinoma prostatico nuovo marcatore per la diagnosi precoce HpV sì alla vaccinazione maschile ipb Quale scelta farmacologica seguire TECNICHE E INNOVAZIONI Prevenire e curare, oggi si può grazie alle nuove scoperte FOTO: istockphoto

2 2 Ur o lo g i a uno speciale realizzato da Mediaplanet editoriale Da più di un secolo la Società Italiana di Urologia (SIU) opera per la formazione e la ricerca in ambito urologico ed annovera, oggi, circa 2000 membri. SIU per il progresso dell urologia Fondata nel 1908, la Società Italiana di Urologia svolge da sempre una intensa attività scientifica, promozionale ed educativa che ha portato l associazione ad altissimi livelli. Numerose sono le attività formative organizzate ed eseguite dal comitato esecutivo, dai corsi educazionali ai corsi etici, dai workshop di Educazione Continua in Medicina alle borse di studio offerte ai propri soci (sempre in costante aumento) sia in Italia che all Estero. Il prossimo Congresso Nazionale si terrà a Roma dal 23 al 26 ottobre e vedrà un parterre di relatori che offre il meglio di quanto sia possibile avere sui due lati dell atlantico dichiara Vito Pansadoro, Presidente della Società Italiana di Urologia -. Gli argomenti che verranno trattati sono quelli più caldi attualmente come la Nefrectomia Laparoscopica, la Sorveglianza Attiva e l Urologia Funzionale. Verso la sconfitta del carcinoma prostatico In quale ambito urologico, nell ultimo anno, si sono avuti i maggiori progressi della scienza? Sicuramente nella diagnosi e nella cura del carcinoma alla prostata risponde il prof. Pansadoro -. Del tutto recentemente è entrato nell uso comune un nuovo esame denominato PCA3, una metodica estremamente semplice che permette di individuare, nell urina del paziente, la presenza di una componente genetica che risulta sovra espressa nel carcinoma prostatico, una metodica che consente di ridurre il numero di biopsie prostatiche inutili e/o seguire nel tempo i pazienti affetti da questa malattia. Nel campo della stadiazione poi ci sono stati progressi notevoli per quanto riguarda le immagini e gli esami radiologici utilizzabili. L esame ormai diffuso è la Risonanza Magnetica della prostata con bobina endorettale: oltre a immagini estremamente precise, questo esame ci permette di valutare la concentrazione e l esistenza di alcune molecole presenti in Nel campo della stadiazione poi ci sono stati progressi notevoli per quanto riguarda le immagini e gli esami radiologici utilizzabili. Vito Pansadoro, Presidente della Società Italiana di Urologia. maniera più importante nel carcinoma della prostata come per esempio la colina. Oggi, utilizzando queste metodiche unitamente alla ecografia prostatica, al PSA ed ai dati dell esplorazione, è possibile ottenere la diagnosi e la stadiazione corretta della malattia in un numero estremamente elevato di pazienti. La sorveglianza attiva È un argomento estremamente caldo per i pazienti affetti da carcinoma prostatico. Cosa significa? Si è visto che una percentuale non trascurabile di carcinomi della prostata che non sono molto aggressivi, possono essere seguiti nel tempo senza intervenire e senza compromettere la qualità e la quantità di vita del paziente spiega Vito Pansadoro - usufruendo di quella che si chiama sorveglianza attiva e cioè monitorando il tumore con esami come il PSA, il PCA3 e l ecografia prostatica trans rettale, evitando di sottoporre il paziente a terapie chirurgiche, radioterapiche o ormonali che comportano sempre degli svantaggi relativi. in evidenza PagINA 05 Vincenzo Mirone Professore ordinario della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università Federico II di Napoli. Un recente studio pubblicato sulla rivista scientifica Lancet ha dimostrato come nel corso della vita il 50% degli uomini, 1 su 2, potrebbe contrarre un infezione da HPV. We make our readers succeed! urologia, terza edizione, giugno 2011 Managing Director: Ginevra De Fassi Editorial Manager: Gianluca Cò Designer: Daniela Borraccino Project Manager: Lorenza Ferrera Telefono: lorenza.ferrera@mediaplanet.com Distribuito con: Milano Finanza - Italia Oggi Stampa: RDS WEB PRINTING Contatti Mediaplanet: Telefono: Fax: info.it@mediaplanet.com

3 NeWS Domanda: in cosa consiste l indagine con il nuovo marcatore -2propsa? Risposta: È un esame del sangue il cui risultato è velocemente disponibile ed è molto più accurato del semplice psa. Il carcinoma della prostata è la più frequente neoplasia solida maligna nel paziente di sesso maschile e la seconda causa di morte per neoplasia. Studi europei dimostrano che lo screening del carcinoma prostatico riduce il rischio di morte cancro specifico del 20% ma il numero di pazienti che devono essere studiati in uno screening per salvare una sola vita è ancora molto alto. uno speciale realizzato da Mediaplanet Il protocollo diagnostico Si prevede che un uomo oltre i 45 anni di età (40 anni per pazienti con familiarità per carcinoma prostatico) o comunque con sintomi riferibili a una patologia prostatica, si sottoponga con regolarità a periodici esami del sangue (PSA totale e PSA libero) e spiega il Professor Giorgio Guazzoni, Primario della Divisione di Urologia dell Ospedale San Raffaele Turro di Milano - a visita medica specialistica con esplorazione rettale ed eventuale ecografia prostatica. Da questa valutazione preliminare risulta però una elevata percentuale di casi sospetti o quantomeno dubbi, da approfondire con una biopsia prostatica. Solo al San Raffaele in un anno vengono eseguite circa 1800 biopsie, il 61% delle quali risulta negativo. Obiettivo dei ricercatori è individuare più accuratamente i pazienti che necessitano realmente di essere sottoposti a biopsia prostatica, riducendo il numero di quelle inutili. 1IDEA Nuovo marcatore per la diagnosi precoce del tumore alla prostata Giorgio Guazzoni primario della divisione di urologia dell ospedale san raffaele turro di Milano. Luciano Nava aiuto primario della divisione di urologia del san raffaele turro di Milano. L Indice di Salute Prostatica Da 15 mesi stiamo portando avanti lo studio di un marcatore, il -2proPSA, che sta dando ottimi risultati perché è altamente specifico per l identificazione precoce del tumore della prostata. Questo marcatore, assieme all attuale esame del PSA totale e libero, determina l Indice di Salute Prostatica (PHI). Quest ultimo identifica con migliore accuratezza il paziente candidato a una biopsia prostatica rispetto al PSA, anche quando ne viene valutata la crescita negli anni (velocità di crescita del PSA), il rapporto con le dimensioni della prostata (densità del PSA) e il dosaggio del PSA libero. L Indice di salute prostatica riduce del 25% le biopsie inutili, ma non solo. Dai dati preliminari del nostro studio conclude Luciano Nava, Aiuto Primario della Divisione di Urologia del San Raffaele Turro - risulta che questo esame è molto utile anche nel discriminare tra i diversi livelli di aggressività della malattia, consentendo di indirizzare i pazienti al trattamento più opportuno. in BReve Ur o lo g i a 3 PHI a convegno Antigene Prostatico Specifico (PSA), isoforma [-2]proP- SA e phi (Prostate Health Index): un nuovo approccio per migliorare l accuratezza diagnostica nel cancro della prostata. È questo il titolo del convegno che si è tenuto il 16 giugno a Monastier di Treviso. Si parla sempre più di PHI perché consente una diagnosi davvero veloce del tumore alla prostata. Per approfondire il tema è possibile iscriversi ad una Newsletter sempre aggiornata tramite il sito indicato qui di seguito. Notizie! dal web: LA SIU E LE CAMPAGNE DI PREVENZIONE In medicina la prevenzione è sempre stata considerata la migliore forma di cura; intervenire ai primi segni di una malattia, prima che questa si sviluppi nella sua completa gravità, ha sempre garantito i migliori risultati in termini di efficacia terapeutica. Secondo recenti dati forniti dall ISTAT, in Italia solo il 25% della popolazione generale si sottopone ad una visita specialistica a carattere esclusivamente preventivo. Di questo 25%, solo il 3.5 % ha effettuato una visita specialistica urologica (27% odontoiatrica, 9.3 % cardiologica, 8,1 % ostetrico-ginecologica). Di certo le donne sembrano più inclini a tutelare la propria salute, rispetto agli uomini che per affrontare un pari problema e rivolgersi ad uno specialista impiegano 2 anni in più delle proprie compagne. La Società Italiana di Urologia, quindi, si è impegnata in questi anni a portare avanti campagne mediatiche, con il preciso obiettivo di aumentare il livello di attenzione della popolazione italiana in tema di prevenzione e diagnosi precoce delle principali patologie urologiche. In quest ottica è nata la collaborazione con il Ministero della Salute e con il Ministero delle Pari Opportunità per la realizzazione della campagna di sensibilizzazione sull importanza delle prevenzione nel cancro della prostata, il più frequente e mortale tra i tumori maschili, che, se individuato in tempo, può essere trattato con successo. Obiettivo dichiarato di tale iniziativa è stato quello di insegnare all uomo a prestare attenzione alla sua prostata esattamente come la donna fa, da molti anni, con la mammella, promuovendo così la cultura della prevenzione al maschile Ed allo stesso modo, la SIU ha collaborato con altre importanti Società Scientifiche per promuovere il ruolo dell uro-andrologo nella prevenzione e nel trattamento delle principali patologie andrologiche, come la disfunzione erettile e l eiaculazione precoce, che interessano milioni di italiani, ma che ancora troppo spesso non vengono portate all attenzione dello specialista.

4 4 Ur o lo g i a uno speciale realizzato da Mediaplanet NeWS l.u.n.a., per la ricerca nella SIU Domanda: Quali sono le iniziative più recenti della Fondazione? Risposta: attualmente sono in attivo due progetti di ricerca: choice, uno studio osservazionale, e s.a.t.u.r.n.2, un analisi istopatologica. L.U.N.A. sta per Leading Urological No profit Foundation of Advanced Research ed è una ON- LUS voluta dalla Società Italiana di Urologia (SIU) per effettuare ricerca indipendente con il proprio sostegno e approvazione: le due organizzazioni sono quindi legate inscindibilmente da programmi e obiettivi pur essendo autonome. FOCUS s.a.t.u.r.n 2 è un analisi dell istopatologia dei tumori renali per la valutazione dei fattori prognostici di queste neoplasie. Giuseppe Morgia presidente del consiglio di amministrazione della Fondazione l.u.n.a. I Progetti in Corso Lo scorso settembre è partito lo studio CHOICE (scelta), uno studio osservazionale dedicato al cancro della prostata il cui obiettivo dichiara Giuseppe Morgia, Presidente del Consiglio di Amministrazione della Fondazione L.U.N.A., anche Direttore della Clinica Urologica e della Scuola di Specializzazione dell Università di Catania è di ottenere entro fine anno una fotografia di quel che avviene in Italia nell ambito della terapia del carcinoma prostatico. Differente è il progetto S.A.T.U.R.N.2, una continuazione di un primo studio in cui abbiamo valutato retrospettivamente informazioni cliniche, patologiche e modalità di trattamento delle neoplasie renali in Italia nel periodo compreso tra il 1995 e il Invece quello attuale è un analisi dell istopatologia dei tumori renali per la valutazione dei fattori prognostici di queste neoplasie. Si tratta quindi di uno studio che sfrutta tutte le informazioni raccolte con S.A.T.U.R.N.1. Poiché il cancro alla prostata è un tumore ormono dipendente, vi sono determinati alimenti che possono agire modifi cando il livello di testosterone, che ha attività carcinogenetica. Si suggeriscono quindi alimenti che contengano sostanze antiossidanti quali il selenio, le vitamine C, e, d, il retinolo e i carotenoidi, le proteine della soia. il fattore di rischio alimentare invece si riscontra principalmente nell alto consumo di grassi e di latte. Notizie! dal web: IDEA I Fondi Come molte fondazioni di ricerca anche la ONLUS L.U.N.A. fino a oggi ha potuto contare su fondi economici provenienti principalmente dalle aziende farmaceutiche ma la contrazione delle risorse da parte di queste ultime sta generando nuove modalità di lavoro. In questo momento sono pochi gli studi all attivo proprio perché con i fondi esistenti non riusciamo a portare avanti più ricerche contemporaneamente ma afferma il prof. Giuseppe Morgia stiamo elaborando nuove strategie. Rappresentiamo il braccio destro della Società Italiana di Urologia e possiamo contare su circa 250 Centri in Italia per effettuare i nostri studi. Oltre alla raccolta del 5 per mille, ora stiamo ampliando i nostri fronti verso la partecipazione a progetti della Comunità Europea così come stiamo puntando alla concretizzazione di studi dedicati alla prevenzione primaria attraverso l utilizzo della nutraceutica (alimentazione). Entro il 2012, infine, vorremmo realizzare anche un evento sociale per una maggiore visibilità dei nostri progetti e della Fondazione. VANESSA SALZANO Una convivenza diffi cile Convivere con il tumore alla prostata (così come con qualunque tipo di cancro) non è facile: il malato deve infatti affrontare, oltre ai problemi terapeutici, anche difficoltà di ordine economico e giuridico. I malati possono però trovare sostegno e consulenza nell associazione alla quale fanno riferimento sia i malati che i loro famigliari: AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro). In collaborazione con l Istituto Italiano di Medicina Sociale, AIMac ha pubblicato un libretto che raccoglie leggi, norme e regolamenti che tutelano i malati e i loro familiari. In questi anni l attività di AIMaC ha raggiunto numerosi risultati pratici, sia per quanto riguarda i rapporti di lavoro (al malato che lavora è stato riconosciuto per esempio il diritto di passare da un contratto a tempo pieno a uno a tempo parziale, per curarsi con maggiore agio, potendo poi ritornare al normale orario di lavoro), sia per ciò che attiene all accertamento e al riconoscimento dell invalidità e degli handicap causati da malattia oncologica, consentendo ai malati di accedere in tempi rapidi ai benefici economici e previdenziali previsti dalla legge). GIORGIO VIZIOLI

5 NeWS uno speciale realizzato da Mediaplanet 3IDEA Ur o lo g i a 5 in BReve Francesco Sasso università di roma. tre punti fondamentali FOTO: ISTOCKPHOTO HPV: sì degli esperti alla vaccinazione per l uomo Il Papillomavirus umano (Hpv) colpisce anche gli uomini, causando numerose patologie come il cancro del pene, dell ano e del tratto orofaringeo e i condilomi (verruche) genitali. Estendere la vaccinazione, oggi gratuita per le bambine dodicenni, anche ai maschi, è l indicazione della Società Italiana di Urologia (SIU), della Società Italiana di Andrologia (SIA) e della Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità (SIAMS), che si sono riunite a Roma per presentare una pubblicazione su questo tema nell ambito di una Conferenza di Consenso da loro promossa. Ne parliamo con Vincenzo Mirone, Professore ordinario della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università Federico II di Napoli. Prof. Mirone, com è nata l idea di parlare di vaccinazione universale contro l HPV e perché è stato scelto uno strumento come la Conferenza di Consenso? I dati raccolti nel corso di recenti studi hanno mostrato come l HPV e le patologie ad esso correlate non rappresentino soltanto un problema per la donna, ma anche per l uomo. È nata, così l esigenza nelle principali Società Scientifiche che si occupano di salute maschile, SIU, SIA e SIAMS di promuovere un progetto su tale tema, coinvolgendo gli esperti di altre specialità quali igiene, ginecologia, pediatria, dermatologia, infettivologia e virologia. È stata scelta come strumento la Conferenza di Consenso al fine di raggiungere, attraverso un processo formale, un accordo rispetto a una questione sanitaria particolarmente complessa e ancora per certi versi nuova come appunto quella delle patologie da HPV nell uomo. VINCENZO MIRONE Professore ordinario della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università Federico II di Napoli. Siamo abituati a parlare di HPV solo nella donna: è corretto secondo lei limitare l attenzione al solo genere femminile? E qual è la strategia migliore per prevenire l HPV? È necessario prendere coscienza dell universalità del virus HPV, come di tutti i virus esistenti. Parlare di prevenzione primaria di genere è limitativo. Questo virus è la causa di numerose patologie nel maschio come il cancro del pene, il cancro dell ano, i cancri del tratto orofaringeo e i condilomi genitali, causate dai tipi di HPV 6, 11, 16 e 18. Dai dati raccolti dall ISS, emerge che in Italia il 73% circa degli uomini, con un età media di 33 anni, sviluppa una condilomatosi. Un recente studio pubblicato sulla rivista scientifica Lancet ha inoltre dimostrato come nel corso della vita il 50% degli uomini, 1 su 2, potrebbe contrarre un infezione da HPV. La vaccinazione è la misura più efficace per prevenire le patologie da HPV nel maschio. Risultati di studi clinici, pubblicati sul New England Journal of Medicine, mostrano per uno dei due vaccini oggi disponibili - il quadrivalente - un efficacia del 90,4% nella prevenzione delle lesioni genitali esterne nei maschi dai 16 ai 26 anni. Dobbiamo poi ricordare che la vaccinazione HPV per l uomo è già una realtà perché il vaccino quadrivalente è indicato nei maschi dai 9 ai 15 anni, oltre che nelle donne dai 9 ai 45 anni. In conclusione cosa dobbiamo attenderci da questo lavoro che avete portato a termine? Quali sono le Raccomandazioni emerse dalla Conferenza di Consenso? Le linee guida principali che sono emerse si possono riassumere nell estendere la vaccinazione HPV anche ai maschi 12enni per motivi di prevenzione ed equità sociale, nel raccomandare l attivazione da parte delle Regioni di programmi di vaccinazione HPV a prezzo agevolato anche per i maschi, come avviene già per le donne, e nell attuare campagne di sensibilizzazione generale su tutte le patologie HPV correlate che riguardano il maschio attraverso tutti i canali istituzionali. Il deficit erettivo per l asportazione radicale delle vescicole seminali è un disturbo molto frequente: Molto importanti sono le condizioni in cui il paziente si trova prima dell intervento, spiega il professor Francesco Sasso (Università di Roma), se è sano sotto il profilo erettivo, le possibilità di riportarlo alla normalità sono alte; se invece il soggetto è diabetico o iperteso, o ha già problemi di questo tipo, le possibilità sono inferiori. Un secondo aspetto dirimente, prosegue Sasso, è il tipo di intervento che il chirurgo riesce a fare: se il tumore ha sconfinato non sempre si riesce a salvare il nervo erettivo; nel dubbio infatti, il prevale il comportamento ontologicamente corretto (ossia asportare completamente il tumore); inoltre, si tratta di un intervento assai complesso, perché il nervo non è isolato ma si trova nell ambito di un plesso: operare la dissezione non è sempre possibile, nemmeno con le moderne tecniche robotiche. Un terzo punto da evidenziare in luce, conclude Sasso, è che oggi abbiamo a disposizione trattamenti efficaci per il recupero della funzione: farmaci per via orale (che ora possono essere prescritti anche dalla mutua), punture, implantologia chirurgica; poiché in ogni caso il soggetto operato mantiene l orgasmo ma non produce più il liquido seminale, è consigliabile un informazione preventiva ed eventualmente un sostegno di tipo psicologico GIORGIO VIZIOLI

6 6 Ur o lo g i a uno speciale realizzato da Mediaplanet NeWS IPB. la scelta farmacologia Domanda: Quali sono i farmaci indicati per il trattamento dell ipertrofi a prostatica benigna? Risposta: attualmente la scelta medica si basa su tre classi di farmaci: gli alfa-litici, gli inibitori dell enzima 5-alfariduttasi e gli anti-muscarinici. La selezione della terapia da effettuare è oggi legata al tipo di sintomi che il paziente avverte, a ciò che questi intende ottenere dal trattamento ed al volume della prostata. Il paziente alfa-litico Se il paziente vuole una risposta immediata ai suoi problemi e il volume prostatico non è eccessivo, allora la terapia di scelta è l alfa-litico afferma Andrea Tubaro, Responsabile dell UOC di Urologia al Sant Andrea di Roma e Prof. Associato di Urologia all Università di Roma La Sapienza per alcuni pazienti la terapia è di lungo termine, per altri è solo un ponte verso un intervento che può avere una lunga lista d attesa. Silosodina È una molecola che appartiene alla categoria degli alfa-litici, in grado migliorare notevolmente la sintomatologia legata alla minzione e di agire in modo estremamente selettivo sul collo vescicale e sulla prostata, in alcuni pazienti può verificarsi un eiaculazione retrograda ma sono proprio questi che poi rispondono meglio alla terapia, l effetto è comunque reversibile. La silosodina è di recente immissione in commercio ed è a rapidissima azione, agisce cioè in poche ore e non giorni e dichiara il prof. Tubaro - questo può essere un vantaggio in alcuni pazienti. Ad ANDREA TUBARO Responsabile dell UOC di Urologia al Sant Andrea di Roma; Prof. Associato di urologia all Università di ROma La Sapienza. esempio usiamo gli alfa-litici in pazienti che vanno in ritenzione perché è più facile che recuperino una minzione spontanea e nel fare questo un farmaco ad azione rapida può essere conveniente. Antimuscarinici, inibitori dell enzima 5-alfa-reduttasi e inibitori della 5-fosfodiesterasi Per molti anni si è pensato che 4IDEA gli antimuscarinici fossero controindicati per i loro effetti collaterali, quali sono i casi in cui sono oggi consigliati? Quando il paziente ha una sintomatologia di tipo irritativo caratterizzata da urgenza minzionale e se la prostata non è troppo ingrossata l antrimuscarinico può essere efficace da solo o risponde Andrea Tubaro continuando può essere associato all alfa-litico. Gli inibitori dell enzima 5-alfa-riduttasi invece possono ridurre significativamente le dimensioni della prostata e bloccare la malattia. Nel futuro anche gli inibitori della 5-fosfodiesterasi, oggi usati per la disfunzione erettile, potrebbero avere un indicazione per il trattamento dei sintomi urinari ma dobbiamo aspettare ancora 1 o 2 anni. VANESSA SALZANO in BReve Una terapia finalizzata alla neutralizzazione dell azione degli androgeni extratesticolari consiste nel cosiddetto blocco androgenico completo, che può essere conseguito attraverso la castrazione chirurgica, irreversibile, o chimica (mediante somministrazione di ormoni), reversibile, in associazione ad antiandrogeni. Nonostante si tratti di un approccio suggerito da più parti, gli studi finora effettuati non hanno portato a risultati univoci sulla sua efficacia. Svariati possono essere i suoi effetti collaterali: nausea e vomito, vampate di calore, anemia, letargia, osteoporosi, riduzione del desiderio sessuale, impotenza.

7 NeWS tumore della vescica. diversi tipi di terapie Domanda: Quali sono le terapie contro il tumore alla vescica? Risposta: escludendo la vescica ortotopica, le terapie oggi possibili sono: immunoterapia e Bacillo di calmette-guerin, la chemiotermoterapia e iontoforesi endovescicale, chemioterapia sistemica,radioterapia e preservazionedella vescica. Sebbene non se ne senta parlare molto, il tumore della vescica non è una malattia rara. Prima causa è il fumo di sigaretta. Secondo le statistiche, il carcinoma vescicale è il 4 tumore più frequente negli uomini e il 5 nelle donne: ogni anno si riscontrano più di 18mila nuovi casi e recidiva dal 30 al 70% di essi dopo l asportazione per via endoscopica. Dal bacillo di Calmette-Guerin alla chemiotermoterapia, ecco i trattamenti per la cura del cancro alla vescica. uno speciale realizzato da Mediaplanet Immunoterapia e Bacillo di Calmette-Guerin Per ridurre l elevata incidenza di recidive nel tumore vescicale dopo la resezionione endoscopica (attraverso l uretra) i protocolli prevedono l utilizzo dell immunoterapia o della chemioterapia endovescicale: Un chemioterapico viene messo direttamente a contatto con il tumore offrendo alcuni vantaggi spiega Vincenzo Serretta, Ricercatore e Professore Aggregato dell Istituto di Urologia dell Università di Palermo -. In questo modo si riescono ad avere alte concentrazioni del farmaco, che per via sistemica e cioè endovenosa, sarebbero tossiche. Invece in questo modo si ha la possibilità di ridurre la recidiva perchè se il tumore si sta impiantando o crescendo può essere bloccato e distrutto in questa fase. Da circa 40 anni poi esiste anche la possibilità di immettere in vescica il bacillo di Calmette- Guerin, lo stesso usato nella vaccinazione antitubercolare, che dà luogo ad una reazione immunitaria da parte della vescica. È così che si dimezzano i casi di recidiva. Quando il tumore viene operato già si conosce la percentuale da circa 40 anni poi esiste anche la possibilità di immettere in vescica il bacillo di clmette-guerin, che dà luogo ad una reazione immunitaria da parte della vescica. È così che si dimezzano i casi di recidiva Vincenzo Serretta ricercatore e professore aggregato dell istituto di urologia dell università di palermo. di rischio di recidiva e la terapia viene programmata in relazione a questo. Si cerca di fare il minimo possibile per avere il massimo beneficio e questo continua il prof. Serretta - lo si può fare solo conoscendo il rischio di recidiva che presenta il paziente. Qual è la differenza fra chemioterapia e immunoterapia endovescicale? La chemioterapia è meno tossica e quindi più tollerata, è però meno aggressiva e perciò, nelle forme a più elevato rischio di progressione del tumore da una forma superficiale ad una forma infiltrante più pericolosa per la conservazione della vescica e per la vita stessa, si consiglia la immunoterapia. Chemiotermoterapia e iontoforesi endovescicale Contro le forme resistenti 5IDEA alla immunoterapia oggi c è la chemiotermoterapia: Si abbina il calore perché la chemioterapia penetra più profondamente nella parete e diventa più efficace quando si aumenta il calore delle cellule tumorali afferma Vincenzo Serretta vi è uno studio europeo in corso su quest argomento ma si tratta di una terapia già approvata dalla FDA americana. Altra forma di terapia innovativa è la EMDA (Electro-Motive Drug Administration iontoforesi ) endovescicale che aumenta la penetrazione del chemioterapico nella parete vescicale per mezzo di un campo elettrico. Chemioterapia sistemica, radioterapia e preservazione della vescica Contro le forme già avanzate alla diagnosi di tumore vescicale, solo in pazienti molto selezionati, si consiglia la chemioterapia per via endovenosa con lo scopo di ridurre la massa tumorale che viene asportata endoscopicamente, eliminare eventuali cellule metastatiche non ancora evidenti e preservare la vescica. In tali casi conclude Vincenzo Serretta - si associa alla radioterapia nel tentativo di salvare il paziente e non arrivare alla sostituzione della vescica. VANESSA SALZANO in BReve Ur o lo g i a 7 Giuseppe Vespasiani direttore della clinica di urologia dell università di roma tor Vergata. Grazie al PSA oggi è possibile diagnosticare molto precocemente la presenza di tumori della prostata, spiega il professor Giuseppe Vespasiani, direttore della clinica di Urologia dell Università di Roma Tor Vergata, e questo limita i casi in cui si utilizza la terapia ormonale: nella fase primaria della malattia, si opera chirurgicamente, in modo tradizionale oppure per via laparoscopica, accompagnando questi interventi con la radioterapia. Questo tipo di terapia, prosegue, è ancora adottato in quattro casi: quando il paziente è piuttosto anziano, se siamo in presenza di metastasi derivanti dal tumore alla prostata, quando il tumore è localmente molto diffuso e, infine, nei casi di recidiva, anche a distanza di anni. Come tutte le cure che inibiscono il testosterone, aggiunge il professor Vespasiani, la terapia ormonale provoca vari disturbi: calo della libidine, danni al sistema osseo, anemia, problemi muscolari e al sistema cognitivo; si tratta di terapie croniche, con prolungata assunzione di farmaci: per questo motivo i pazienti devono essere seguiti con terapie appropriate. da 50 anni con voi Kyowa Hakko Kirin Italia S.r.l. Tel Fa kyowa-kirin@kyowa.it

8 8 Ur o lo g i a uno speciale realizzato da Mediaplanet NeWS PCa3, il nuovo marcatore 6IDEA Domanda: cos è il pca3? Risposta: pca3 è l acronimo di prostate cancer gene 3, un gene che si trova molto espresso nel tumore della prostata, mentre si riscontra solo in quantità minime nella prostata normale o nell ingrossamento benigno della prostata. La ricerca di nuovi marcatori Il PSA, pur essendo un ottimo marcatore del tumore alla prostata, può essere falsamente aumentato da situazioni che nulla hanno a che vedere con il tumore come i processi infiammatori della prostata oppure l adenoma prostatico, di riscontro molto comune negli uomini dopo i 50 anni chiarisce Paolo Gontero, Professore Associato di Urologia all Università degli Studi di Torino -. Questo spiega perché non più del 30% degli uomini con un PSA elevato avrà un tumore prostatico alla biopsia. Nello stesso tempo però diventano sempre più numerosi i pazienti che pur avendo avuto una biopsia negativa continuano ad avere un PSA aumentato e ai quali viene quindi consigliata una seconda biopsia. Il PCA3 in questi casi si è dimostrato molto più utile del PSA per selezionare chi, dopo una precedente biopsia negativa, meriti di andare incontro a una seconda biopsia. PCA-3 anche per la prima biopsia Recentemente è stato pubblicato uno studio multicentrico europeo cui ha preso parte anche il reparto di Urologia 1 dell Ospedale Molinette di Torino, in cui si è visto come il PCA-3 sia più preciso del PSA nell identificare i pazienti con tumore alla prostata che non hanno mai effettuato una biopsia prostatica. Sono però necessari ulteriori studi prima di poter considerare il PCA-3 come un parametro per decidere a quali pazienti con PSA elevato debba essere effettuata la prima biopsia. PCA3 e aggressività del tumore Alcuni studi hanno dimostrato che i punteggi ottenuti con il PCA3 ben si correlano con le dimensioni del tumore prostatico, cosa che può favorire l identificazione, da parte dei medici, di quei pazienti che necessitano di una terapia aggressiva, differenziandoli da coloro che conclude il prof. Gontero - affetti da forme localizzate e di basso grado, possono essere invece destinati alla vigilanza attiva. Il test Il PCA3 è riscontrabile nelle urine, rendendo così relativamente agevole la sua determinazione. Per effettuare il test del PCA-3 è PAOLO GONTERO Professore Associato di Urologia all università degli studi di Torino. sufficiente che il paziente produca un campione di urina dopo essersi sottoposto ad una esplorazione rettale da parte dell urologo. Le urine vengono quindi versate in un liquido di conservazione ed inviate in laboratorio per l analisi. VANESSA SALZANO

9 uno speciale realizzato da Mediaplanet 7IDEA NeWS Strategie per il trattamento dell IPB Ur o lo g i a 9 Domanda: Quanti sono i casi in cui è necessario operare l ipertrofi a prostatica Benigna? Risposta: solo il 10% dei pazienti che soffrono di una ipb sintomatica andrà incontro ad un intervento. Una recente indagine epidemiologica condotta su un campione rappresentativo della popolazione italiana, sulla prevalenza della diagnosi autoriferita di iperplasia prostatica benigna, ha fornito le seguenti indicazioni: 7,6% nei 50-59enni, 12,4% nei 60-69enni e 25% negli ultra- 70enni. Ma non sempre la patologia è responsabile di sintomi, anzi, la sintomatologia non è proporzionale al volume dell adenoma. Pur essendo una patologia frequentissima, molto spesso non arriva ad avere una significatività clinica tale da richiedere un trattamento, che inizialmente sarà medico e solo in caso di insuccesso, chirurgico illustra il prof. Sergio Cosciani Cunico, Direttore della Clinica Urologica dell Università degli Studi di Brescia e dell Azienda Ospedaliera Spedali Civili -. La terapia medica poggia su numerose categorie di farmaci, dai fitofarmaci, con un significato anti-infiammatorio agli alfalitici, che bloccano gli alfa-recettori e migliorano l apertura dell uretra prostatica, agli inibitori dell enzima 5-alfa-reduttasi, che bloccando la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva, il diidrotestosterone, riducono il volume dell adenoma. La chirurgia Le terapie mediche migliorano i sintomi e la loro associazione ne aumenta l efficacia, ma se non sono sufficienti a migliorare il disagio che il paziente avverte nella sua minzione o quando addirittura è costretto al cateterismo, si può ricorrere alla chirurgia. pur essendo una patologia frequentissima, molto spesso non arriva ad avere una signifi catività clinica tale da richiedere un tratamento, che inizialmente sarà medico e solo in caso di insuccesso, chirurgico SERGIO COSCIANI Direttore della Clinica Urologia dell Università degli Studi di Brescia e dell Azienda Ospedaliera Spedali Civili. È possibile asportare chirurgicamente l adenoma, non tutta la prostata, per togliere l ostacolo al flusso urinario, e questo sostanzialmente lo si può fare nella maggior parte dei casi per via transuretrale con una resezione del tessuto prostatico esuberante o spiega il prof. Cosciani Cunico - nei casi di adenomi molto voluminosi, con l enucleazione dell adenoma, con un intervento chirurgico a cielo aperto. È importante che il paziente sappia che l adenoma non può trasformarsi in una neoplasia maligna ma che, vista la loro frequenza, nella stessa prostata possono coesistere entrambe le patologie. La rimozione dell adenoma non riduce il rischio che la ghiandola prostatica vera possa ammalarsi di tumore e quindi deve essere tenuta sotto controllo con una periodica valutazione del valore dell antigene prostatico specifico (PSA) e dell obiettività con una esplorazione rettale. VANESSA SALZANO

10 10 Ur o lo g i a uno speciale realizzato da Mediaplanet NeWS Migliori condizioni di vita e minor sofferenza 8IDEA Domanda: Quale terapia è più effi cace per il tumore alla prostata? Risposta: grazie alla collaborazione multidisciplinare sono stati fatti molti progressi e oggi vi sono varie opzioni: chemioterapia, terapia ormonale, immunoterapia. Il tumore alla prostata è il primo per diffusione e il secondo (dopo quello ai polmoni) per causa di morte. Nella sua prima fase, poiché lo sviluppo delle cellule tumorali è stimolato dal testosterone (l ormone sessuale maschile), si interviene con trattamenti ormonali (farmaci agonisti LhRh o antiandrogeni) per ridurre il testosterone stesso. Dopo mesi, tuttavia, il recettore degli androgeni riprende la sua attività e la malattia ricomincia a progredire. È questa la fase che viene definita castrazione-resistente: Rispetto a solo cinque anni fa, spiega il dottore Giuseppe Di Lorenzo, giovane ricercatore, Responsabile dei Tumori Urologici presso l Oncologia Medica dell Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli, diretta dal professore Sabino De Placido, oggi la ricerca mette a nostra disposizione diverse opzioni terapeutiche per i pazienti che si trovano in questa fase della malattia (che purtroppo è la fase terminale): il nostro obiettivo è quello di garantire loro, oltre a una maggiore sopravvivenza, condizioni di vita migliori e le minori sofferenze possibili. Tra le diverse opzioni, prosegue Di Lorenzo, per quella chemioterapica sono stati messi a punto farmaci di nuova generazione come ad esempio il docetaxel ed il cabazitaxel, che possono essere tollerati anche da pazienti in età superiore agli anni, in quanto danno tossicità inferiore rispetto ai farmaci preesistenti. Un secondo approccio alla cura, spiega ancora Di Lorenzo, è invece definito di tipo ormonale, in quanto si basa sulla somministrazione di un farmaco, abiraterone, che inibisce la sintesi del testosterone sia a livello delle ghiandole surrenali che delle cellule tumorali; questa terapia è risultata efficace dopo chemioterapia e gli effetti collaterali sono differenti rispetto a quelli della chemio: riduzione del potassio, ipertensione, ritenzione idrica. Infine, conclude il dottore Di Lorenzo, È importante sottolineare come questi risultati siano frutto prima di tutto della stretta collaborazione tra urologi, oncologi e radioterapisti Giuseppe Di Lorenzo responsabile tumori urologici presso l oncologia Medica dell azienda ospedaliera universitaria Federico ii di napoli. abbiamo la cosiddetta immunoterapia, che però può essere utilizzata solo per i mala- ti metastatici asintomatici (ossia quelli che presentano metastasi ma non dolore); in estrema sintesi, la cura consiste nel prelievo di globuli bianchi del paziente (in particolare le cellule dendritiche) e nella messa in coltura insieme a una proteina presente nelle cellule tumorali; una volta reintrodotti nel sangue del malato, i globuli bianchi attivati entrano in contatto con il tumore prostatico, lo riconoscono e lo aggrediscono. Tutti questi farmaci sono attualmente disponibili presso l Università Federico II di Napoli. Rispetto a pochi anni fa sono stati quindi fatti notevolissimi progressi, che offrono al medico la possibilità di scegliere il tipo di cura con cui affrontare al malattia. È importante sottolineare, commenta Di Lorenzo, come questi risultati siano frutto prima di tutto della stretta collaborazione tra urologi, oncologici e radioterapisti: un tempo, quando il paziente arrivava dall oncologo era quasi sempre troppo tardi: grazie al lavoro di squadra, è oggi possibile definire precocemente la terapia ritenuta più adatta. GIORGIO VIZIOLI

11 uno speciale realizzato da Mediaplanet 9IDEA NeWS terapie del carcinoma alla prostata Ur o lo g i a 11 Domanda: perché sono importanti gli ormoni che regolano il calcio quando si parla di cancro alla prostata? Risposta: perché quando il tumore è ad uno stadio avanzato metastatizza sempre alle ossa. Fin dal 1941 il cancro della prostata è stato considerato un cancro dipendente dagli ormoni e pertanto è sempre stato trattato con terapie ormonali: dalla castrazione agli estrogeni, al blocco della produzione di androgeni. Nei tempi moderni sono ritornate la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. Un paziente su tre prima o poi si sgancia dalla terapia ormonale perché il cancro alla prostata dà segni di evoluzione avverte Raffaele Tenaglia, Ordinario di Urologia e Andrologia all Università di Chieti-Pescara, tale evoluzione non è mai casuale ma rispetta sempre delle regole che sono dettate dalla sua biologia: attraverso i linfonodi metastatizza sempre alle ossa, la prostata infatti ha una particolare attività che si lega al metabolismo dell osso. L importanza del calcio e delle ossa Quando il cancro diventa ormonoresistente significa che non è più responsivo alla terapia ormonale ed è ciò che succede in circa il 30% dei pazienti: Bisogna essere sicuri che il paziente sia ormonoresistente e cioè capire quali ormoni non hanno più gli effetti desiderati perchè ce ne sono moltissimi e possono anche essere usati come cocktail spiega il prof. Tenaglia - tuttavia si arriva ad una fase in cui il tumore è alle ossa e a questo punto si parla di terapie che possono migliorare la qualità di vita e rallentare il tumore metastatico ma non si parla più di guarigione. RAFFAELE TENAGLIA Ordinario di Urologia e Andrologia all Università di Chieti-Pescara. Bisogna quindi puntare molto sul metabolismo del calcio, ci sono terapie che vanno effettuate settimanalmente per rafforzare l osso e ridare calcio per stabilire un equilibrio. Nel prossimo futuro uno dei marcatori più importanti sarà proprio il calcio con i suoi derivati assieme al PSA. Inoltre negli ultimi mesi è stato messo in evidenza che l ormone delle parotidi regola il calcio quando il tumore è a uno stadio avanzato, e quindi siamo in attesa che la genomica ci dia le risposte in quest ambito perché attualmente il cancro alla prostata porta alla morte per metastasi alle ossa. Durante il prossimo Congresso Nazionale di Urologia il Gruppo di Lavoro in Patologie Prostatiche, coordinato dal prof. Raffaele Tenaglia, metterà in evidenza anche queste novità, oltre alle attuali validazioni scientifiche per dare ulteriore slancio alla ricerca clinica. VANESSA SALZANO in BReve L ipertrofia benigna Per il trattamento dell ipertrofia benigna della prostata vi sono cure farmacologiche, terapie chirurgiche e cure alternative. I farmaci più recenti sono assai efficaci, avvalendosi di alfa-litici e anti-androgeni periferici. Si usano poi anche prodotti fitoterapici, soprattutto come infiammatori. Grazie a queste medicine, i pazienti operati sono molto diminuiti. Se il trattamento medico risulta inefficace, è necessario intervenire chirurgicamente per rimuovere l adenoma prostatico sia con tecniche endoscopiche sia per via trans-vescicale. Si può inoltre intervenire con il laser, oppure con nuove terapie, come la termoterapia. Degarelix, per rallentare la progressione del PSA Approvato dall agenzia Europea dei Medicinali (Ema) e da quella americana (Fda), dal 2009 è già presente nella maggior parte dei paesi Europei e negli Stati Uniti. Dal 1 giugno è ufficialmente disponibile anche in Italia: si chiama Degarelix ed è il primo antagonista dei recettori di rilascio dell ormone delle gonadotropine (GnRH), sviluppato da Ferring per il trattamento del carcinoma prostatico, in stato avanzato, ormone sensibile. La nuova molecola è un peptide sintetico disegnato a somiglianza del GnRH naturale ma è in grado di bloccarne il recettore. Degarelix agisce con un meccanismo completamente diverso dalle attuali opzioni terapeutiche della malattia; infatti blocca i recettori ipofisari del GnRH e determina una rapida riduzione del rilascio di LH ed FSH (ormoni che agiscono a livello dei testicoli) con conseguente rapida e significativa caduta dei livelli di testosterone, al di sotto dei limiti di castrazione, che resta costante nel tempo. Già al terzo giorno di terapia si ha una riduzione del 94% dei livelli di testosterone al contrario degli agonisti (ovvero le attuali opzioni terapeutiche) che ne determinano invece un innalzamento iniziale improvviso; proprio per questo motivo con Degarelix non c è bisogno di ricorrere all antiandrogeno come consigliato all inizio della terapia con gli agonisti del GnRH per ridurre gli effetti del flare-up. Degarelix e PSA Degarelix in virtù della specifica azione di blocco recettoriale determina una riduzione del PSA già entro due settimane, la rapida riduzione del PSA si mantiene nel tempo a livelli del 97% inferiori a quelli basali. È stato evidenziato inoltre che già entro il primo anno di trattamento con Degarelix i pazienti con tumore alla prostata hanno mostrato un minor rischio di ripresa del PSA o di morte rispetto ad un agonista di confronto. Ciò significa che questa nuova molecola controlla il decorso della malattia secondo il PFS (Progression Free Servival), il parametro di riferimento per verificare l efficacia della terapia e monitorare il controllo della malattia. Studi preliminari In studi preliminari su modello animale, degarelix ha dimostrato di ridurre il volume tumorale prostatico al pari della castrazione chirurgica (Princivalle et.al J Pharm Exp Ther 2007) ed agisce efficacemente anche sul marker di rimodellamento osseo (S-ALP fosfatasi alcalina sierica) indice di progressione della malattia in fase metastatica (Schroder et al, Br J Urol Int 2010). Il farmaco è utilizzato da oltre pazienti ed è oggetto di studio all interno di un ampio programma di ricerca clinica volto ad analizzarne i benefici in diversi trattamenti come la terapia intermittente e la riduzione del volume prostatico. Somministrazione Degarelix è disponibile in fiale per somministrazione sottocutanea e dopo una dose iniziale il regime di mantenimento prevede somministrazioni a cadenza mensili.

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