Nome o Ragione Sociale Sede Legale (via/piazza) n. Località CAP Prov. Tel. / Fax. / Cel. / Cod. Fisc. P. IVA

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1 A) Dati del produttore/detentore del rifiuto Nome o Ragione Sociale Sede Legale (via/piazza) n. Località CAP Prov. Tel. / Fax. / Cel. / Cod. Fisc. P. IVA Cod. ISTAT attività economica Descrizione dell attività economica Unità locale di produzione del rifiuto (se diversa dalla sede legale) (via/piazza) _ n. Località CAP Prov. Referente per la domanda in oggetto Telefono Mail (Allegare copia autorizzazione dell impianto di produzione del rifiuto se esistente) B) Caratteristiche qualitative e quantitative del rifiuto prodotto Codice Europeo del Rifiuto: Descrizione del rifiuto: Descrizione del processo che ha originato il rifiuto: Materie prime utilizzate nel processo che ha prodotto il rifiuto e contenute nel medesimo: Produzione del rifiuto (Comma 3, Allegato 1, DM 27/09/2010 e s.m.i.): rifiuti regolarmente generati nel corso dello stesso processo rifiuti non generati regolarmente M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 1/6

2 Classificazione del rifiuto Rifiuto speciale non pericoloso Rifiuto urbano Rifiuto speciale da trattamento rifiuti urbani Stato fisico del rifiuto Solido polverulento (1) Solido non polverulento (2) Fangoso palabile (3) Caratteristiche organolettiche Inodore Odore di materiale in fermentazione Odore pungente e/o irritante Altro Aspetto Colore Caratteristiche di pericolo (Reg. UE 1357/2014, Decisione n. 955/2014, D.Lgs. 152/06 e smi) Il sottoscritto dichiara che il rifiuto presenta le seguenti caratteristiche di pericolo: NESSUNA HP1 HP2 HP3 HP4 HP5 HP6 HP7 HP8 HP9 HP10 HP11 HP12 HP13 HP14 HP15 Parametri critici per la verifica di conformità Precauzioni particolari da adottare Frequenza presunta dei conferimenti su base annua: Conferimento una tantum Conferimenti settimanali costanti Conferimenti Mensili costanti Altro Confezionamento: Sfuso in cassone scarrabile Sfuso in ribaltabile Fusti in PE Big-bags o imballaggi flessibili a perdere Altro Conferimento annuo presunto espresso in Ton M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 2/6

3 C) Trasporto effettuato in proprio effettuato da Sogepu (compilare allegato A) effettuato da terzi (specificare): Iscrizione Albo n. del Sezione di Categoria data scadenza (Allegare copia autorizzazione) D) Certificati e documentazione allegati Certificato Analitico N. del Altro E) Ulteriori Informazioni Comma 2, lettera c) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. Descrizione del trattamento dei rifiuti effettuato, (ai sensi dell art.7, comma 1 del D.lgs. 36/03 ed s.m.i.), presso il luogo di produzione ai fini della riduzione dei volumi e/o della natura pericolosa dei rifiuti da conferire in discarica: OPERAZIONI DI CERNITA COMPRESA LA RACCOLTA DIFFERENZIATA EFFETTUATA PRESSO IL LUOGO DI PRODUZIONE TRATTAMENTO FISICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO TERMICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO CHIMICO (SPECIFICARE) TRATTAMENTO BIOLOGICO (SPECIFICARE) ALTRO (SPECIFICARE) Nel caso il rifiuto non sia stato sottoposto ad alcun trattamento, motivare obbligatoriamente (ai sensi dell art.7, comma 1, lettera b del D.Lgs.36/03 ed s.m.i.) perché il trattamento non è considerato necessario: M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 3/6

4 Campionamento dei rifiuti Allegato 27/09/2010 e s.m.i. Il sottoscritto dichiara che il campionamento, le determinazioni analitiche per la caratterizzazione di base sono state effettuate da persone ed istituzioni indipendenti e qualificati secondo quanto prescritto dagli Allegati 1 e 3 del DM 27/09/2010 ed s.m.i. (Allegare copia certificato di caratterizzazione non antecedente sei mesi) Comma 2, lettera h) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. Il sottoscritto dichiara che il rifiuto può essere smaltito in discarica in quanto rientrante nelle seguenti casistiche (esclusione di cui all art. 6 del D.Lgs 36/03 ed s.m.i. e di cui all art.6 comma 6 del DM 27/09/2010 e s.m.i.): SI NO rifiuti allo stato liquido rifiuti classificati come Esplosivi (H1), Comburenti (H2) e Infiammabili (H3-A e H3-B), ai sensi dell'allegato 1 al decreto legislativo n. 22 dei 1997 e smi rifiuti che contengono una o più sostanze corrosive classificate come R35 in concentrazione totale > o = 1% rifiuti che contengono una o più sostanze corrosive classificate come R34 in concentrazione totale >5% rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Categoria di rischio H9 ai sensi dell'allegato I al decreto legislativo n. 22 del 1997 e ai sensi del decreto del Ministro dell'ambiente 26 giugno 2000, n. 219 rifiuti che rientrano nella categoria 14 dell'allegato G1 al decreto legislativo n. 22 del 1997 rifiuti della produzione di principi attivi per biocidi, come definiti ai sensi dei decreto legislativo 25 febbraio 2000, n. 174, e per prodotti fitosanitari come definiti dal decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 194 materiale specifico a rischio di cui al decreto del Ministro della sanità in data 29 settembre 2000, e successive modificazioni, pubblicato nella Gazzetta ufficiale n. 263 del 10 novembre 2000, e materiali ad alto rischio disciplinati dal decreto legislativo 14 dicembre 1992, n. 508, comprese le proteine animali e i grassi fusi da essi derivati rifiuti che contengono o sono contaminati da PCB come definiti dal decreto legislativo 22 maggio 1999, n. 209, in quantità superiore a 50 ppm rifiuti che contengono o sono contaminati da diossine e furani in quantità superiore a 10 ppb rifiuti che contengono fluidi refrigeranti costituiti da Cfc e Hcfc, o rifiuti contaminati da Cfc e Hcfc in quantità superiore al 0,5 % in peso riferito al materiale di supporto rifiuti che contengono sostanze chimiche non identificate o nuove provenienti da attività di ricerca, di sviluppo o di insegnamento, i cui effetti sull'uomo e sull'ambiente non siano noti pneumatici interi fuori uso a partire dal 16 luglio 2003, esclusi i pneumatici usati come materiale di ingegneria ed i pneumatici fuori uso triturati a partire da tre anni da tale data, esclusi in entrambi i casi quelli per biciclette e quelli con un diametro esterno superiore a 1400 mm rifiuti che contengono Pcb come definiti dal decreto legislativo 22 maggio 1999, n. 209, in concentrazione superiore a 10 mg/kg rifiuti che contengono diossine o furani calcolati secondo i fattori di equivalenza di cui alla tabella 4 in concentrazioni superiori a mg/kg rifiuti che contengono inquinanti organici persistenti di cui al regolamento (Ce) n.850/2004 e successive modificazioni, non individuati nelle precedenti lettere a) e b), in concentrazioni superiori ai limiti di cui all'allegato IV del medesimo regolamento M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 4/6

5 Il sottoscritto dichiara inoltre che sulla base del ciclo produttivo da cui si origina il rifiuto oggetto della presente omologa e delle materie prime in esso utilizzate Note: È POSSIBILE (1) NON È POSSIBILE (1) escludere che il rifiuto sia contaminato dai seguenti componenti: HCFC (idroclorofluorocarburi) e CFC (clorofluorocarburi) PCB diossine e furani e altri POP Erbicidi e Pesticidi (es. Tetrabromodifeniletere, Pentabromodifeniletere, Esabromodifeniletere, Eptabromodifeniletere, Acido perfluorottano sulfonato e suoi derivati, DDT, Clordano, Esaclorocicloesani, compreso il lindano, Dieldrin, Endrin, Eptacloro, Esaclorobenzene, Clordecone, Aldrin, Pentaclorobenzene, Mirex, Toxafene, Esabromobifenile) (1) se non è possibile escludere, indicare nel rapporto di prova i valori dei parametri ricercati Comma 2, lettera d) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. Tendenza del rifiuto a produrre percolato: A) nulla B) media C) elevata Comportamento e caratteristiche del percolato: Comma 2, lettera i) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. Ai sensi dell Art. 6 del DM 27/09/2010 ed s.m.i. il sottoscritto dichiara: SI NO che il rifiuto è ammissibile in discarica per rifiuti non pericolosi Comma 2, lettera j) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. Eventuali precauzioni da adottare in discarica (descrivere): M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 5/6

6 Comma 2, lettera k) Allegato 1 DM 27/09/2010 e s.m.i. A seguito del controllo diretto effettuato, il sottoscritto dichiara di aver accertato che il rifiuto può essere smaltito in discarica in quanto: SI NO non può essere recuperato e/o riciclato Elenco documentazione da allegare obbligatoriamente alla scheda di caratterizzazione del rifiuto: - Copia autorizzazione dell impianto di produzione del rifiuto (se esistente); - Copia autorizzazione al trasporto dei rifiuti; - Documento di riconoscimento del richiedente; - Copia certificato caratterizzazione del rifiuto non antecedente sei mesi dalla data di presentazione della scheda di caratterizzazione; Il sottoscritto dichiara che quanto sopra indicato corrisponde a verità, consapevole delle responsabilità penali e civili previste dalla legge per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Il sottoscritto si impegna, inoltre, a dare immediata comunicazione scritta a Sogepu Spa in caso di eventuali variazioni e/o anomalie riscontrate nel ciclo di produzione dei rifiuti. Il sottoscritto prende atto che Sogepu Spa potrà, in qualsiasi momento, sospendere i conferimenti dei rifiuti mediante comunicazione scritta e/o verbale, in caso di urgenza, al produttore e/o al richiedente. M02/P/IS/03 rev. 06 Pagina 6/6