Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC:

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO G-56 RINNOVO AUTORIZZAZIONE allo SCARICO PROCEDIMENTO di AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE (A,U,A,) ( D.P.R. n. 59/ D.Lvo 152/06 - L.R. 41/82 e Piano Tutela Acque -Regione Lazio Delib. Cons. Reg. 42/ D.P.R. 19 ottobre 2011, n. 227 D.P.R. n. 22 del 19 ottobre Art.7 D.p.r. n. 160/2001 Art. 19bis, comma 3 legge 241/1990 ) Comune di Civitavecchia Ultimo Aggiornamento: 04/10/2016 N.B. Fino alla definizione delle modalità di pagamento del bollo virtuale, in riferimento alle suddetto istanze, nel riquadro sottostante deve essere inserito il numero identificativo delle marche da bollo utilizzate. Il presentante dichiara l annullamento delle stesse in sede di presentazione della pratica on-line Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome BALDISSARA Nome COSTANTINO Cittadinanza ITALIANA Codice fiscale BLDCTN67H03F839L Data di nascita 03/06/1967 Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): NAPOLI Informazioni relative alla residenza Comune NAPOLI Prov NA C.A.P Indirizzo VIA POSILLIPO, 370 Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: AUTOMAR Forma Giuridica SOCIETA' PER AZIONI C.F P. I.V.A Iscritto presso la C.C.I.A.A. di SALERNO Nr. REA Data 11/12/1971 MODELLO G-56 Rinnovo autorizzazione allo scarico A.U.A. - Pagina 1 di 5

2 Sede legale Comune PONTECAGNANO FAIANO Prov. SA C.A.P Via/P.zza, n.civ. VIA CRISTOFORO COLOMBO, 1 Tel/cell Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 2. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante] BLDCTN67H03F839L SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno Numero (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) In data Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) Cognome (4) C.F. (4) SESTI Nome(4) ANNA SSTNNA71C52H703L IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) MODELLO G-56 Rinnovo autorizzazione allo scarico A.U.A. - Pagina 2 di 5

3 Ubicazione dell attività Comune CIVITAVECCHIA Prov. RM C.A.P Indirizzo VIA SANDRO FERRI - PIP MONNA FELICITA Numero 4 Riferimenti catastali NCT NCU Foglio 7 Mappale Part Sub 501 Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa CHIEDE Il rinnovo dell autorizzazione allo scarico a seguito di scadenza; Nuova autorizzazione allo scarico a seguito di: Cambio ragione sociale Revoca della precedente autorizzazione A seguito modifica dell impianto che verrà effettuato secondo le seguenti modalità in fognatura comunale: per acque bianche per acque nere per acque miste 3. Autorizzazione precedente Atto Unico SUAP Civitavecchia prot del 02/07/2016 Numero e Data 4. Tipologia dell attività Descrivere la tipologia di attività per la quale si richiede il rinnovo allo scarico Impianto di lavaggio autovetture Firma digitale del dichiarante MODELLO G-56 Rinnovo autorizzazione allo scarico A.U.A. - Pagina 3 di 5

4 5. Dati del tecnico incaricato Cognome: SESTI Nome: ANNA Data di nascita 12/03/1971 Luogo di nascita SALERNO Iscritto all albo della Provincia di ALBO INGEGNERI DI SALERNO N iscrizione 3905 Codice Fiscale SSTNNA71C52H703L P.I.V.A. Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.) Residenza: Comune di SALERNO C.A.P Prov: SALERNO Indirizzo VIA A. MIGLIORATI N 51 Telefono: Cell: PEC o Mail 6. Attestazione del tecnico incaricato Il sottoscritto le cui generalità sono riportate al precedente quadro 3, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 sul consenso prestato dal dichiarante, con la presente, alla corrispondenza al vero di quanto dichiarato: ATTESTA CHE SONO RIMASTE IMMUTATE le caratteristiche quali-quantitative dello scarico intese come volume annuo scaricato, massa e tipologia di sostanze scaricate, in relazione a quanto previsto nella precedente autorizzazione o se, non esplicitato in questa ultima, nella relativa istanza; le caratteristiche del ciclo produttivo compresa la capacità di produzione; le sostanze impiegate nel ciclo produttivo e le relative quantità; gli impianti aziendali di trattamento delle acque reflue e le relative caratteristiche tecniche; la localizzazione dello scarico. Pagamento di euro 24,79 sul c/c n intestato a: Tesoreria Comunale di Civitavecchia causale: diritti di sopralluogo MODELLO G-56 Rinnovo autorizzazione allo scarico A.U.A. - Pagina 4 di 5

5 7. Allegati Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Ricevuta del versamento di. 24,79 per diritti di sopralluogo c.c.p. n Comune di Civitavecchia Servizio Tesoreria comunale; Pagamento dei diritti Suap di euro 30,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione Firma digitale del tecnico incaricato Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. MODELLO G-56 Rinnovo autorizzazione allo scarico A.U.A. - Pagina 5 di 5