Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma)

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1 Regione Lazio Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC: MODELLO B-7 COMUNICAZIONE PER L ATTIVITÀ DI TRATTENIMENTO E SVAGO ALL INTERNO DEI LOCALI IN POSSESSO DEL TITOLO ABILITANTE AI SENSI DELL ART. 86 DEL T.U.L.P.S. CON CAPIENZA FINO A 100 PERSONE quando NON vengono superati i limiti di emissione di rumore stabiliti dal Piano di zonizzazione acustica del territorio comunale ( ART.86 TULPS D.p.r. 160/ L.R. n. 21/2006) Ultimo Aggiornamento: 11/05/2017 Comune di Civitavecchia 1. Sezione anagrafica del titolare dell'attività IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Cittadinanza Codice fiscale Data di nascita Comune di nascita Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.): Informazioni relative alla residenza Comune Prov C.A.P. Indirizzo Telefono/ Cellulare Informazioni relative all impresa In qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante Denominazione Ragione Sociale: Forma Giuridica C.F. P. I.V.A. Iscritto presso la C.C.I.A.A. di Nr. REA Data Sede legale Comune Via/P.zza, n.civ. Prov. C.A.P Modello B-7-COMUNICAZIONE per l attivita di trattenimento Pag. 1 di 5

2 Tel/cell Consapevole delle responsabilità, anche penali, previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. 28 Dicembre 2000, n. 445 ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 2. Codice univoco della pratica Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<ggmmaaaa-hhmm> [Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante] SEGNALA di essere cittadino di uno degli stati membri dell'unione Europea di essere cittadino di stato non appartenente all' Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno Numero (2) Motivo (2) Rilasciato da (2) In data Scadenza di essere apolide, con status riconosciuto dal Servizio Anagrafico del: Comune (3) Prov (3) ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento di eleggere il domicilio elettronico presso la propria casella di Posta Elettronica Certificata (specificare) la casella di Posta Elettronica Certificata del soggetto delegato alla trasmissione telematica della documentazione (allegare modulo Procura Speciale ) Cognome (4) Nome(4) C.F. (4) IMPORTANTE: inserire nella parte sottostante l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative al procedimento. Nel caso di affidamento della Procura Speciale l indirizzo di P.E.C. deve coincidere con al P.E.C. del soggetto al quale è conferita la Procura. Indirizzo di P.E.C. (4) La decorrenza non può essere antecedente alla data di presentazione della SCIA. Se la data di inizio attività non viene indicata, si intende quella di presentazione della SCIA: Data di inizio attività Modello B-7-COMUNICAZIONE per l attivita di trattenimento Pag. 2 di 5

3 Ubicazione dell esercizio Comune Prov. C.A.P Indirizzo Numero Riferimenti catastali NCT NCU Foglio Mappale Part. Sub Disponibilità dei locali a titolo di proprietà affitto altro Dichiarazioni di essere informato/a ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 codice in materia di protezione di dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa L avvio dell attività di trattenimento e svago sotto indicata: All interno del locale abilitato all esercizio di somministrazione di alimenti e bevande (indicare nella parte sottostante la tipologia di attività autorizzata ed esercitata) [l attività di trattenimento deve risultare strettamente funzionale all'attività di ristorazione e di somministrazione di alimenti, così da attuare in maniera lecita una maggiore attrattiva sul pubblico nell ambito dello svolgimento della prevalente attività economica, senza tratti di specifica imprenditorialità nel campo dell'intrattenimento e dello spettacolo. **] All interno del locale autorizzato ai sensi dell art. 86 del TULPS (indicare nella parte sottostante la tipologia di attività autorizzata ed esercitata) Modello B-7-COMUNICAZIONE per l attivita di trattenimento Pag. 3 di 5

4 Tipologia dell attività di trattenimento e svago Piano Bar Karaoke purché non si svolga in sala appositamente dedicata Altre attività di spettacolo o intrattenimento quando il locale non si trasforma in locale di pubblico spettacolo *** Trattenimenti danzanti quando il locale non si trasforma in locale di pubblico spettacolo *** *** Indicare il tipo di attività di trattenimento e svago che si intende svolgere: ** N.B.: Assume la connotazione di locale di pubblico spettacolo quando diventano prevalenti le caratteristiche di pubblico spettacolo in tal caso necessita apposita autorizzazione espressa, ovvero quando ricorrono una o più delle seguenti circostanze: a) pubblicità dell'evento; b) pagamento di un biglietto di ingresso; c) aumento del prezzo delle consumazioni; d) utilizzo di attrezzature e strutture all uopo adatte o l allestimento di sale appositamente attrezzate; e) utilizzo di mezzi di contenimento del pubblico e coinvolgimento diretto del pubblico; f) quando l artista che si esibisce è talmente noto da far presupporre un afflusso molto consistente di pubblico per cui è necessario verificare la capienza del locale o dell area in ragione delle uscite di sicurezza e delle vie di fuga del locale o dell area. 3.1 Modalità di svolgimento Periodo di esercizio dal al Orario di esercizio (indicare ore) dalle alle Indicare i giorni della settimana (OBBLIGATORIO): 3.2 Superficie del locale Superficie lorda in pianta destinata all attività di trattenimento e svago (specificare) N.B. nel caso in cui la superficie lorda in pianta è superiore a Mq. 200 il locale è soggetto alla verifica dei VV.FF.circa il possesso dei requisiti sulla prevenzione incendi Superficie destinata all attività di somministrazione Superficie totale dell esercizio (compresa la superficie dedicata ad altri usi) 3.3 Capienza del locale Numero posti a sedere locale di pubblico spettacolo (specificare) : Numero posti in piedi locale di pubblico spettacolo (specificare) : Massimo affollamento complessivo come calcolato ai sensi del D.M. 9/4/1994 (specificare) : N.B. nel caso in cui il massimo affollamento complessivo è superiore alle 100 persone il locale è soggetto alla verifica dei VV.FF. circa il possesso dei requisiti sulla prevenzione incendi. Modello B-7-COMUNICAZIONE per l attivita di trattenimento Pag. 4 di 5

5 5. Dichiarazioni generali Il sottoscritto le cui generalità sono riportate nel presente modello, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n 445/2000 con la presente dichiara: 1. Di presentare la documentazione di impatto acustico a firma di un tecnico abilitato in acustica. ( obbligatoria) Che per il l locale non è richiesta la verifica da parte dei Vigili del Fuoco sulla prevenzione incendi non rientrando nella fattispecie prevista dal n. 65 dell allegato al D.P.R. n. 151/2011[ Non sono soggetti alla normativa di prevenzione incendi i locali con capienza inferiore a 100 persone ovvero di superficie lorda in pianta al chiuso inferiore o pari a 200 mq. (da barrare obbligatoriamente se ricorre detta fattispecie) Il sottoscritto dichiara che la documentazione relativa alla dichiarazione di conformità al DM 37/2008 è: Allegata alla presente Conservata presso il luogo di installazione Di vigilare affinché i frequentatori evitino comportamenti dai quali possa derivare pregiudizio alla quiete pubblica e privata Che all interno della struttura sono presenti stabili adibiti a servizi igienici ad uso dei clienti 6. Allegati Modello F-17 Procura Speciale (solo se nominato) Modello D-1 Dichiarazione sostitutiva atto notorio requisiti di Onorabilità e Antimafia (obbligatorio) Modello D-1ter- Dichiarazione soggetti di cui all'art. 85 d.lgs. 159/2011 (solo se dovuta) Modello Z-15 Dichiarazione del rappresentante ex art. 8 T.U.L.P.S. ( solo se nominato) Modello D-100ter Autocertificazione impatto acustico (obbligatorio) Documentazione di impatto acustico a firma di un tecnico abilitato in acustica (obbligatorio) SCIA presentata al Comando di Vigili del Fuoco (solo se ricorre almeno una delle fattispecie previste dal n. 65 dell allegato B al D.P.R. n. 151/2011) Copia documento di riconoscimento del dichiarante (*). E' valida una sola allegazione per tutte le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r n. 445/2000 (obbligatorio) Permesso di soggiorno (obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all' Unione Europea) Pagamento dei diritti Suap di euro 60,00 ( Per le credenziali di pagamento (Vedi nel Portale Suap alla voce Diritti e Spese ) Obbligatorio (2) Obbligatorio per i cittadini di stati non appartenenti all'unione Europea (3) Obbligatorio per gli apolidi (4) Obbligatorio se previsto un delegato (procuratore) alla trasmissione telematica della documentazione FIRMA DIGITALE DEL DICHIARANTE (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello può essere firmato digitalmente dal procuratore incaricato con la Procura Speciale. La Procura Speciale deve invece essere obbligatoriamente sottoscritta con firma autografa del soggetto dichiarante, nel caso in cui lo stesso non sia in possesso di firma digitale ed accompagnata da un documento di riconoscimento in corso di validità del medesimo. Modello B-7-COMUNICAZIONE per l attivita di trattenimento Pag. 5 di 5