Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale

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1 Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Casale Monferrato SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE EFFETTUATA CONGIUNTAMENTE AD ATTIVITÀ DI TRATTENIMENTO E SVAGO SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (art. 8, c. 6, lettera a) legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38). Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale non in proprio, ma in qualità di (nel caso di società o associazioni) e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in Via n. CAP telefono Codice Fiscale iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di PREMESSO che intende effettuare la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, con carattere accessorio, non prevalente rispetto a quella di trattenimento e svago e congiuntamente a quest ultima, nella sede di Casale Monferrato, via n. SEGNALA di iniziare l attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui all'art. 8 c. 6, lettera a) della legge regionale 38/2006, congiuntamente all attività di trattenimento e svago, che è prevalente DICHIARA ALTRESI consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P.

2 - che la superficie complessiva dei locali per lo svolgimento dell attività (esclusi i magazzini, i depositi, gli uffici e i servizi), è pari a mq - che almeno tre quarti della superficie complessiva suddetta (pari a mq ) sono utilizzati per lo svolgimento dell attività di intrattenimento e svago; - che la superficie destinata alla somministrazione è di mq ; - che l attività di somministrazione di alimenti e bevande è effettuata esclusivamente nei confronti di chi usufruisce a pagamento dell attività di trattenimento e svago; - che l esercizio dell attività di somministrazione avviene nel rispetto delle norme, delle prescrizioni e delle autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, nonché in materia di sicurezza e prevenzione incendi; - di essere titolare di licenza rilasciata in data per la gestione di: sala giochi trattenimenti danzanti spettacoli di arte varia altro (N.B. ai sensi dell art. 8 c.6 lettera a) della L.R. 38/2006, non costituisce attività di trattenimento e svago la semplice musica di accompagnamento e compagnia) - che l attività è annuale stagionale - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 c. 1-5 del D.Lgs. 59/2010; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - di aver assolto gli obblighi scolastici; - di essere consapevole che, ai sensi dell art. 10 della legge regionale 25 ottobre 2000, n. 52 nei circoli privati e negli esercizi pubblici, ove sono installati macchinari o impianti rumorosi (tra i quali, a titolo esemplificativo e non esaustivo, sono compresi gli impianti elettroacustici di amplificazione e diffusione sonora), è necessario munirsi della documentazione di impatto acustico. qualora il dichiarante sia cittadino straniero: di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità. Per le ditte individuali: di essere in possesso dei requisiti professionali previsti dall'art. 71 c. 6 del D.Lgs. 59/2010 per l'esercizio dell'attività di somministrazione come da dichiarazione allegata (all. A) Per le società: che il soggetto in possesso dei requisiti professionali previsti dall'art. 71 c. 6 del D.Lgs. 59/2010 per l'esercizio dell'attività di somministrazione è il: sottoscritto altro legale rappresentante sig. nato a il residente a in Via

3 delegato sig. nato a il residente a in Via che ha compilato la dichiarazione allegata (all. B) che intende esercitare direttamente l attività di somministrazione che l attività di somministrazione è stata affidata in gestione con atto notarile del registrato in data al n. [ ] al Sig. nato il a residente a via cod.fiscale [ ] alla Soc. con sede legale in Via cod. fiscale in persona del legale rappresentante nato a il residente a c.f. Ai sensi delle vigenti disposizioni dettate dall Allegato A) alla D.G.R del in applicazione del Regolamento 852/2004/CE e del relativo conseguente Accordo sancito nell ambito della Conferenza Permanente Stato Regioni e province autonome di Trento e Bolzano gli operatori del settore hanno l obbligo di effettuare la Denuncia di ogni esercizio attivato all ASL competente per territorio. A tal fine dichiara di presentare alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla D.G.R. sopra citata; di aver presentato in data alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla D.G.R. sopra citata. Data Firma Firma del gestore in caso di affidamento in gestione

4 Allegato 1 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (Solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita : / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via n. C.A.P. DICHIARA - di non trovarsi nelle condizioni e/ o cause ostative di cui all 'art. 71 del D.Lgs. 59/2010: - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Data Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita : / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via - n. C.A.P. DICHIARA - di non trovarsi nelle condizioni e/ o cause ostative di cui all 'art. 71 del D.Lgs. 59/2010: - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000) Data Firma

5 ALLEGATO A Il sottoscritto (COGNOME) (NOME) nato a prov. Il residente in prov. Via N. Codice fiscale tel. DICHIARA 1) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all'art. 71 c. 1-5 del D.Lgs. 59/2010 e di cui gli artt. 11, 92 e 131 del TULPS; 2) di aver ottemperato, se tenuto, all obbligo previsto dall articolo 12 del Testo Unico Leggi Pubblica Sicurezza, Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931; 3) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al l'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia) 4) Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: Essere stato iscritto nel REC : bevande CCIAA di al n. dal e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti morali; Aver presentato, alla data del 05/01/07, domanda di iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver superato, alla data del 05/01/07, le prove di idoneità previste per l'iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio: l attività di vendita di prodotti alimentari l attività di somministrazione di alimenti e bevande l attività di produzione artigianale nel settore alimentare tipo di attività (specificare il tipo di attività: commercio aree pubbliche, negozio, bar, ) dal al iscrizione CCIAA di al n. Aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività: nel settore alimentare : tipo di attività (specificare) produzione artigianale nel settore alimentare (specificare) nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa sede - quale dipendente qualificato addetto alla vendita all amministrazione alla preparazione degli alimenti, regolarmente iscritto all INPS dal al - quale socio lavoratore regolarmente iscritto all INPS dal al

6 - quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al essere in possesso di: diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti Tipo di diploma conseguito presso in data requisito acquisito all estero e riconosciuto dal Ministero dello Sviluppo Economico con provvedimento n. 5) Di non agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requisito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000. Data Firma

7 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL DELEGATO IL SOTTOSCRITTO : Cognome Nome Nato a il Residente a Via n. Legale rappresentante della società Delegato dalla società DICHIARA 1) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all'art. 71 c. 1-5 del D.Lgs. 59/2010 e di cui gli artt. 11, 92 e 131 del TULPS; 2) di aver ottemperato, se tenuto, all obbligo previsto dall articolo 12 del Testo Unico Leggi Pubblica Sicurezza, Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931; 3) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al l'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia); 4) Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: Essere stato iscritto nel REC : bevande CCIAA di al n. dal e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti morali; Aver presentato, alla data del 05/01/07, domanda di iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver superato, alla data del 05/01/07, le prove di idoneità previste per l'iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio: l attività di vendita di prodotti alimentari l attività di somministrazione di alimenti e bevande l attività di produzione artigianale nel settore alimentare tipo di attività (specificare il tipo di attività: commercio aree pubbliche, negozio, bar,.. ) dal al iscrizione CCIAA di al n. Aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività: nel settore alimentare : tipo di attività (specificare) produzione artigianale nel settore alimentare (specificare) nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa sede - quale dipendente qualificato addetto alla vendita all amministrazione alla preparazione degli alimenti, regolarmente iscritto all INPS dal al

8 - quale socio lavoratore regolarmente iscritto all INPS dal al - quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al essere in possesso di: diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti Tipo di diploma conseguito presso in data requisito acquisito all estero e riconosciuto dal Ministero dello Sviluppo Economico con provvedimento n. 5) Di non agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requisito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previ ste dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000. Data Firma

9 PARTE DA COMPILARE A CURA DELL EVENTUALE AFFIDATARIO Il sottoscritto (COGNOME) (NOME) nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) via n. Codice Fiscale non in proprio, ma in qualità di (nel caso di società o associazioni ) e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in via n. telefono Codice Fiscale iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di in qualità di affidatario dell attività di somministrazione di cui sopra, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. 1) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all'art. 71 c. 1-5 del D.Lgs. 59/2010 e di cui gli artt. 11, 92 e 131 del TULPS; 2) di aver ottemperato, se tenuto, all obbligo previsto dall articolo 12 del Testo Unico Leggi Pubblica Sicurezza, Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931; 3) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al l'art. 10 della L. 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia) 4) Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: Essere stato iscritto nel REC : bevande CCIAA di al n. dal e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti morali; Aver presentato, alla data del 05/01/07, domanda di iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver superato, alla data del 05/01/07, le prove di idoneità previste per l'iscrizione al REC bevande presso la CCIAA di ; Aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio: l attività di vendita di prodotti alimentari, l attività di somministrazione di alimenti e bevande l attività di produzione artigianale nel settore alimentare tipo di attività (specificare il tipo di attività: commercio aree pubbliche, negozio, bar, ) dal

10 al iscrizione CCIAA di n. Aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività: nel settore alimentare : tipo di attività (specificare) produzione artigianale nel settore alimentare (specificare) nel settore della somministrazione di alimenti e bevande nome impresa sede - quale dipendente qualificato addetto alla vendita all amministrazione alla preparazione degli alimenti, regolarmente iscritto all INPS dal al - quale socio lavoratore regolarmente iscritto all INPS dal al - quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al essere in possesso di: diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti Tipo di diploma conseguito presso in data requisito acquisito all estero e riconosciuto dal Ministero dello Sviluppo Economico con provvedimento n. 5) Di non agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requisito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000. Data Firma OPPURE, IN CASO DI SOCIETA che i requisiti professionali di cui all art. 71 c. 6 del D.Lgs. 59/2010 sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato modello (allegato B) di non agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requi sito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità (qualora il dichiarante sia cittadino straniero) Data Firma dell affidatario

11 Allega alla presente S.C.I.A. di somministrazione alimenti e bevande : - fotocopia documento di identità in corso di validità del titolare; - planimetria dei locali; - ricevuta del versamento di 30,00 per diritti pratiche SUAP sul c.c.p. n intestato a Comune di Casale Monferrato Causale: Diritti istruttoria pratica SUAP ; copia valutazione previsionale impatto acustico redatta da tecnico regolarmente abilitato copia contratto di affitto dei locali; per il caso di affidamento dell attività di somministrazione a terzi: copia atto notarile di trasferimento in gestione; copia documentazione attestante il possesso dei requisiti professionali per lo svolgimento dell attività; per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del d.lgs , n. 30. allegato A dichiarazione del legale rappresentante della ditta individuale e copia documento di identità in corso di validità allegato B dichiarazione del legale rappresentante della società e copia documento di identità in corso di validità documento di identità in corso di validità dell affidatario IMPORTANTE: / DOMICILIO (qualora l interessato non si avvalga, per la presentazione della SCIA di associazioni, commercialisti o altri soggetti abilitati) Il sottoscritto, ai sensi dell art. 6 c. 1 e dell art. 45 c. 2 del D. Lgs. 82/05, elegge come proprio domicilio informatico il presente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Data Firma* *La Legge 191/98 prevede che la firma nella domanda non vada autenticata quando è sottoscritta davanti al dipendente addetto o quando è presentata insieme alla fotocopia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. RISERVATO ALL UFFICIO: tremi del documento d identità Data