Il/la sottoscritto/a Cognome Nome data di nascita luogo di nascita cittadinanza residente a Prov. via, piazza, ecc. n. CAP Codice fiscale

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1 marca da bollo (spazio per l ufficio) Al COMUNE di LOMAGNA RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER LA VENDITA AL DETTAGLIO SU AREA PUBBLICA in FORMA ITINERANTE, ai sensi dell'art. 24 della Legge regionale 2 febbraio 2010 n. 6 e art. 70 co. 1 del D. Lgs. 59/2010 Il/la sottoscritto/a Cognome Nome data di nascita luogo di nascita cittadinanza residente a Prov. via, piazza, ecc. n. CAP Codice fiscale in proprio in qualità di legale rappresentante della soc. con sede legale in via/piazza P.IVA Codice Fiscale L'esercizio dell'attività di commercio su aree può essere svolto, oltre che da persone fisiche, solo da società di persone (S.A.S. e S.N.C.) Iscritt in data al n. del R.E.C presso la Camera di Commercio di e iscritt in data al n. del Registro Imprese della C.C.I.A.A. di. CHIEDE il rilascio dell autorizzazione di cui all oggetto per esercitare il commercio su aree pubbliche in forma itinerante per il settore merceologico: alimentare non alimentare A tal fine: DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali di cui all articolo 20 co. 1 della LR 6/2010 1, e art. 71 co. 1 D. Lgs. 59/2010; - che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 - di non possedere altra autorizzazione in forma itinerante; - di essere a conoscenza che il commercio su aree pubbliche in forma itinerante deve essere svolto secondo le modalità, di cui all art. 21 co. 2 della L.R. 6/2010; - di essere a conoscenza che il commercio su aree pubbliche in forma itinerante deve essere svolto nel rispetto dei divieti e delle limitazioni, di cui all art. 22 della L.R. 6/2010; - di impegnarsi ad assolvere gli obblighi amministrativi, previdenziali, fiscali e assistenziali previsti dalle disposizioni vigenti, entro sei mesi dal rilascio dell autorizzazione richiesta; di essere titolare di permesso di soggiorno rilasciato da in data (solo per i cittadini extracomunitari residenti in Italia) 1 In caso di società, i soci di cui all art. 2 D.P.R. 252/1998 deve essere compilato anche l Allegato A

2 DICHIARA INOLTRE QUADRO A (da compilare solo per il commercio relativo al settore merceologico alimentare) Essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano presenti materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (art. 71 co. 6 D. Lgs. 59/2010) SOLO PER LE IMPRESE INDIVIDUALI di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all articolo 20, comma 4 della L.R. 6/2010: (A) aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: denominazione dell istituto sede data conseguimento attestato (B) aver esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari: tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. (C) aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari: - quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al - quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al (D) essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. per il commercio delle tabelle merceologiche SOLO PER LE SOCIETA che i requisiti professionali di cui all articolo 20, comma 4 della L.R. 6/10 sono posseduti dal Sig. _ che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B. QUADRO B (da compilare solo per la somministrazione di alimenti e bevande) Essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano presenti materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (art. 71 co. 6 D. Lgs. 59/2010) SOLO PER LE IMPRESE INDIVIDUALI di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all articolo 66, comma 1 della L.R. 6/2010: di aver frequentato e superato con esito positivo un corso professionale istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia o da altra regione, attinente l attività, nome dell istituto oggetto del corso sede anno di conclusione ; di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente legalmente riconosciuto, nome dell istituto conseguito il ; aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di somministrazione di alimenti e bevande:

3 - quale dipendente qualificato, addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS, dal al denominazione sede n. R.E.A. - quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al SOLO PER LE SOCIETA che i requisiti professionali di cui all articolo 66, comma 1 della L.R. 6/10 sono posseduti dal Sig. _ che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 L. n. 15/1968. Data, Firma Documentazione da allegare alla presente comunicazione: 1. precedenti autorizzazione e concessione in originale 2. copia conforme atto di compravendita, affittanza o successione autenticato da notaio e registrato 3. fotocopia documento di identità e/o permesso di soggiorno INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY I dati riportati sulla presente modulistica saranno trattati e resi accessibili nei limiti e con le modalità previste dalle Leggi in materia. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile della Struttura Unica per le attività produttive presso la quale i dati sono archiviati. I diritti dell'interessato sono garantiti dall'art.7 del D. Lgs ,n Lo Sportello Unico per le Attività Produttive del Comune di ha sede in Via Partita Iva Tel... Fax

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Cognome Nome 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 20 co. 1 della LR 6/10; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n Cognome Nome 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 20 co. 1 della LR 6/10; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

5 Cognome Nome 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 20 co. 1 della LR 6/10; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro di autocertificazione) Cognome Nome _ LEGALE RAPPRESENTANTE della società _ DESIGNATO PREPOSTO della società 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 20 co. 1 della L.R. 6/ di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all articolo 20, comma 4 della L.R. 6/10:

6 (A) aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare: denominazione dell istituto sede data conseguimento attestato (B) aver esercitato in proprio l attività di vendita di prodotti alimentari: tipo di attività dal al n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di n. R.E.A. (C) aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di vendita di prodotti alimentari: - quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal al - quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al (D) essere stato iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. per il commercio delle tabelle merceologiche Essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano presenti materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (art. 71 co. 6 D. Lgs. 59/2010) SOLO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all articolo 66, comma 1 della L.R. 6/10: di aver frequentato e superato con esito positivo un corso professionale istituito o riconosciuto dalla Regione Lombardia o da altra regione, attinente l attività, nome dell istituto oggetto del corso sede anno di conclusione ; di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente legalmente riconosciuto, nome dell istituto conseguito il ; aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività di somministrazione di alimenti e bevande: - quale dipendente qualificato, addetto alla somministrazione, regolarmente iscritto all INPS, dal al denominazione sede n. R.E.A. - quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al Essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale o di altra scuola di indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano presenti materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti (art. 71 co. 6 D. Lgs. 59/2010) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.