Un modello per l analisi delle cause degli incidenti ferroviari

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1 Un modello per l analisi delle cause degli incidenti Amedeo Gargiulo (già Direttore dell Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie) Giuseppe Loprencipe (Università di Roma La Sapienza) Simone Mazzotta (Università di Roma La Sapienza) Giuliano Rossi (Università di Roma La Sapienza) Luigi Tatarelli (Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie)

2 Introduzione ed obiettivi Il presente lavoro ha implementato una procedura per individuare, mediante l utilizzo di metodi logici grafici esperti (analisi ad Albero delle Cause, Root Cause Analysis), l ambito di prevenzione efficace di eventi pericolosi qualificati come cause generatrici di incidenti. Il riconoscimento degli ambiti di prevenzione efficace individua, di conseguenza, l ambito delle responsabilità gestionali riferibili a G.I. e I.F. L analisi è stata applicata soltanto ad una particolare tipologia di incidente (il deragliamento) ma la metodologia proposta si presta ad essere applicata anche alle altre tipologie di incidenti. 11/12/218 Pagina 2

3 Definizione di incidente e casistiche: fonti Direttiva 24/49/CE del parlamento europeo e del consiglio del 29 aprile 24 Decreto legislativo 1 agosto 27, n 162 Decreto del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti 28 ottobre 25 Prot. 145/215/DIGIFEMA Direttiva 216/798 del parlamento europeo e del consiglio del 11 maggio /12/218 Pagina 3

4 BOW-TIE MODEL: FLUSSO DEGLI EVENTI EVENTO INIZIATORE k = 1 k = 2 k = 3 k = 4 CAUSE EI i CONSEGUENZE EVENTI RADICE ANALISI DEI DATI SCENARI INCIDENTALI ANALISI ALBERO CAUSE (FTA) 11/12/218 Pagina 4

5 Fonte relazioni: Banca dati ERAIL 11/12/218 Pagina 5

6 Incidenti a analizzati (estratto banca dati ERAIL) 25/4/217 Trains collision Section between Bressanone and Fortezza Italy 12/7/216 Trains collision Line Bari - Barletta, track section between Andria and Corato Italy 3/6/215 Level crossing accident Line Macomer - Cagliari, LC km Italy 16/2/215 Trains collision Rubiera Italy 17/12/214 Trains collision Villadossola Italy 25/2/214 Level crossing accident LC km line Cremona - Mantova Italy 1/12/213 Train derailment km 1+2 line Foggia - Metaponto Italy 7/11/213 Level crossing accident km , line Lecco - Bergamo Italy 25/6/213 Train derailment Formia-Gaeta Italy 12/5/213 Level crossing accident LC km Castello di Godego, line Venezia - Bassano del Grappa Italy 24/11/212 Level crossing accident Rossano Italy 24/9/212 Level crossing accident route Bari - Brindisi Italy 14/7/212 Train derailment PM Lavino Italy 6/6/212 Train derailment Line Verona - Brennero, Bressanone station, track n 2 Italy 26/4/212 Train derailment Roma Termini station Italy 31/3/212 Train derailment Line Sapri - Battipaglia, Policastro station Italy 29/2/212 Level crossing accident Line Ferrara - Rimini, section Ravenna - Classe, level crossing km Italy 22/11/211 Train derailment Open line between PM Feroleto and Marcellinara, line Lamezia Terme C.le - Catanzaro Lido 15/1/211 Train derailment Villa San Giovanni (RC) Italy 29/6/29 Train derailment line Livorno - La Spezia, Viareggio station Italy Italy 11/12/218 Pagina 6

7 IL DERAGLIAMENTO DI TRENO perdita duratura del contatto di almeno una ruota del veicolo o con la superficie di scorrimento della testa della rotaia Deragliamenti di treni in Italia (fonte ANSF - Rapporto annuale sulla sicurezza delle ferrovie anno 217) 11/12/218 Pagina 7

8 I DERAGLIAMENTI, PER CAUSA, DIVISI IN 3 CATEGORIE: - Deragliamenti causati da una rottura all infrastruttura - Deragliamenti causati da un guasto al materiale rotabile - Deragliamenti causati da errori operativi 3 ALBERI DELLE CAUSE - 91 cause - A cui si aggiungono le tre cause che caratterizzano gli alberi - 1 sono eventi primari - Base: alberi delle cause dello studio DNT: Assessment of freight train derailment risk reduction measures: Report for European Railway Agency (211) 11/12/218 Pagina 8

9 Albero delle cause: Rotabili 11/12/218 Pagina 9

10 Albero delle cause: Infrastruttura 11/12/218 Pagina 1

11 Albero delle cause: Errori operativi 11/12/218 Pagina 11

12 TIPOLOGIE DI FALLIMENTI SISTEMICI TIPICI: - progettazione - costruzione - gestione del problema - manutenzione - monitoraggio 11/12/218 Pagina 12

13 Esempio di foglio di calcolo deragliamento causato da guasti al materiale rotabile I.F. G.I. 1 1 guast del carrello/sospensioni guasto sistema frenante guasto sala montata I.F. G.I. 1 1 guasto telaio rottura della struttura del carrello rottura componenti delle sospensioni rottura all'assile I.F. G.I. 1 1 guasto ruote rottura assile in mezzeria Sviluppi Futuri rottura ruota monoblocco rottura assile altrove rottura ruote composite rottura boccola e perno usura bordino I.F. G.I. 1 1 surriscaldamento boccola guasto sistema di rilevamento di surriscaldamento boccola guasto sistema di rilevamento di terra surriscaldamento boccola I.F. 1 errata gestione avviso allarme G.I. 1 11/12/218 Pagina 13

14 Sviluppi Futuri - Incremento dei dati disponibili estendendo l analisi dei rapporti sugli incidenti a livello europeo - Estensione del modello anche alle altre tipologie di incidente - Analisi dei pericolati (quasi incidenti) 11/12/218 Pagina 14

15 GRAZIE PER L ATTENZIONE 11/12/218 Pagina 15